I pazienti che presentano gravi cambi di umore, dei pensieri o del comportamento e quelli che manifestano effetti avversi gravi e potenzialmente letali nei confronti dei farmaci e droghe illecite necessitano urgentemente di una valutazione psichiatrica e di un trattamento. I pazienti possono presentarsi in una varietà di contesti medici, spesso al pronto soccorso. I medici non specialisti sono spesso i primi a fornire le cure, sia per i pazienti in trattamento presso le unità di cura che per quelli esterni, tuttavia, quando possibile, tali casi devono essere valutati da uno psichiatra. Inoltre, se il comportamento è difficile da gestire, la polizia può essere coinvolta prima che un individuo possa essere valutato da un professionista sanitario.
Quando l'umore, i pensieri o il comportamento di un paziente sono fortemente inusuali e disorganizzati, la valutazione deve prima di tutto determinare se il paziente rappresenta un
Minaccia per se stesso
Minaccia per gli altri
Il pericolo per se stesso può consistere nell'incapacità di prendersi cura di sé (arrivando a trascurarsi) o nel comportamento suicida. Il trascurarsi costituisce un fatto particolare in pazienti con disturbi psicotici, demenza o uso di sostanze, poiché la loro capacità di procurarsi cibo, vestiti e protezione adeguata dagli agenti atmosferici è compromessa.
Per i pazienti con tutori/caregivers (bambini o alcuni adulti), è anche importante identificare se i caregiver non possono prendersi cura in modo sicuro e adeguato dei loro familiari a carico.
i pazienti che rappresentano una minaccia per gli altri comprendono quelli che
Sono attivamente violenti (ossia, aggrediscono attivamente i membri del personale, lanciano e rompono le cose)
Appaiono bellicosi e ostili (ossia, potenzialmente violenti)
Non appaiono minacciosi nei confronti dell'esaminatore e dei membri del personale, ma esprimono l'intenzione di fare del male a un'altra persona (p. es., coniuge, vicino di casa, figura pubblica)
Se un individuo è una minaccia per gli altri in un ambiente sanitario, devono essere avviate procedure appropriate per evitare danni.
Cause
I pazienti con un comportamento che è difficile da controllare (p. es., movimenti aggressivi, violenti, incontrollabili) spesso hanno un disturbo da uso di sostanze; tale comportamento può essere dovuto a intossicazione acuta da alcol o da altre sostanze, in particolare metamfetamina, cocaina e talvolta fenciclidina (PCP) o MDMA (3,4-metilenediossimetamfetamina). Disturbi psicotici (p. es., schizofrenia, disturbo psicotico breve, disturbo delirante) o mania acuta possono anche causare emergenze comportamentali. Altre cause comprendono disturbi medici generali che causano delirium acuto (vedi Aree da coprire nella valutazione psichiatrica iniziale) o demenza.
Una precedente anamnesi di violenza o di aggressione è un forte predittore di episodi futuri.
Principi generali
Per le emergenze comportamentali, la gestione in genere avviene contemporaneamente alla valutazione, in particolare alla valutazione di un possibile disturbo medico generale (vedi Valutazione medica del paziente con disturbi psichiatrici). Anche se i disturbi psichiatrici o l'uso di sostanze sono cause frequenti di comportamento anomalo, i medici non devono presumerne la causa, anche in pazienti che hanno una diagnosi psichiatrica nota o un odore di alcol o di altri intossicanti. Poiché i pazienti spesso non riescono o non vogliono fornire una chiara anamnesi, devono essere identificate e consultate immediatamente altre fonti collaterali di informazioni (p. es., membri della famiglia, amici, assistenti sociali, cartelle cliniche).
Consigli ed errori da evitare
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Il medico deve essere consapevole che un paziente può indirizzare la violenza contro il team di trattamento e/o altri pazienti ed essere preparato ad attuare protocolli di sicurezza. L'isolamento o la contenzione fisica devono essere usati come ultima risorsa per prevenire danni immediati al paziente o ad altri in situazioni di emergenza e quando sono stati tentati tutti gli interventi meno restrittivi (1, 2, 3),
I pazienti attivamente violenti devono essere prima contenuti attraverso
Isolamento
Contenzione fisica
Farmaci (restrizione chimica)
Una combinazione di misure
Si effettuano tali interventi per prevenire danni ai pazienti e ad altri e per consentire la valutazione della causa del comportamento (p. es., prendendo i segni vitali ed effettuando gli esami del sangue). Una volta che il comportamento del paziente è controllato, è necessario un attento monitoraggio, che a volte comporta l'osservazione costante da parte di un membro del personale. I pazienti medicalmente stabili possono essere collocati in una stanza sicura di isolamento. Sebbene i medici debbano essere consapevoli delle questioni giuridiche in materia di trattamento involontario, tali questioni non devono ritardare gli interventi potenzialmente salvavita.
I pazienti potenzialmente violenti richiedono misure per porre la situazione sotto controllo. Le misure che possono contribuire a ridurre agitazione e aggressività sono
Spostare i pazienti in un ambiente calmo, tranquillo (p. es., una sala di isolamento, ove disponibile)
Rimuovere gli oggetti che potrebbero essere utilizzati per infliggere danni a sé o ad altri
Mostrarsi comprensivi nei confronti dei pazienti e delle loro lamentele
Rispondere in modo sereno e allo stesso tempo di supporto
Indagare su cosa si può fare per risolvere la causa dell'agitazione o dell'aggressività
Parlare direttamente con i pazienti, dicendo che sembrano arrabbiati o turbati e chiedendo loro se intendono fare del male a qualcuno, permette di conoscere i loro sentimenti e può aiutare a ottenere informazioni; non li rende più propensi ad agire.
Le misure controproducenti comprendono
Mettere in discussione la validità delle paure e delle lamentele dei pazienti
Minacciare di allontanarli (p. es., minacciare di chiamare la polizia, di rinchiuderli in un ospedale psichiatrico)
Parlare in modo condescendente
Tentare di ingannare i pazienti (p. es., nascondendo farmaci nel cibo, promettendo loro che non verranno trattenuti)
Sicurezza pubblica e del personale
Quando vengono intervistati pazienti ostili e aggressivi, devono essere prese misure per proteggere la sicurezza di altri pazienti, di altri soggetti non qualificati (p. es., membri della famiglia dei pazienti), e del personale. La maggior parte degli ospedali adotta una serie di regole in merito alla ricerca di armi (manualmente, con metal detector, o entrambi) su pazienti con un comportamento disturbato all'esordio. Quando possibile, i pazienti devono essere valutati in una zona con caratteristiche di sicurezza come telecamere di sicurezza, metal detector, e stanze per le interviste che sono visibili ai membri del personale da fuori della stanza. Le porte delle stanze devono essere lasciate aperte.
I pazienti che sono ostili, ma non ancora violenti, di solito non aggrediscono membri del personale in modo casuale; piuttosto, aggrediscono membri del personale che li innervosiscono o appaiono minacciosi. Per evitare di apparire minacciosi, i membri del personale possono sedersi allo stesso livello dei pazienti. I membri del personale possono evitare di irritare i pazienti evitando di rispondere all'ostilità di questi ultimi in maniera brusca, con grida, commenti che denotano rabbia o litigando.
Se i pazienti tuttavia diventano sempre più agitati e la violenza appare imminente, i membri del personale devono semplicemente lasciare la stanza e convocare personale aggiuntivo sufficiente per scoraggiare o controllare un comportamento aggressivo. In genere, almeno 4 o 5 persone devono essere presenti. Tuttavia, il personale non deve portare contenzioni fisiche nella stanza a meno che non si renda necessario doverle applicare; vedere delle restrizioni può ulteriormente agitare i pazienti.
Eventuali minacce verbali devono essere prese sul serio. In molte località/paesi, quando un paziente esprime l'intenzione di fare del male a una determinata persona, il medico che lo valuta è obbligato ad avvertire la vittima designata e ad informare le forze dell'ordine. I requisiti specifici variano e i medici devono avere familiarità con le leggi e i regolamenti locali. Tipicamente, i regolamenti statali richiedono anche di denunciare sospetti abusi sui bambini, sugli anziani e sui coniugi.
Riferimenti per i principi generali
1. Arriola Vigo JA, Cheung EH, Finnerty MT, et al; Patient Safety Work Group of the Council on Quality Care. Seclusion or restraint. Washington, DC. American Psychiatric Association. APA Resource Document. Approved by the Joint Reference Committee, February 2022, pp 1-21.
2. American College of Emergency Physicians (ACEP) Policy Statement. Use of restraints. American College of Emergency Physicians, Dallas, TX. Revised and approved February 2020.
3. National Collaborating Centre for Mental Health (UK). Violence and Aggression: Short-Term Management in Mental Health, Health and Community Settings. London: British Psychological Society (UK); 2015.
Isolamento o Contenzione fisica
L'isolamento può essere usato per ridimensionare una situazione critica se un paziente è agitato e sembra essere potenzialmente violento. L'isolamento da solo può essere utile, o può essere usato prima di usare mezzi di contenzione fisica. I pazienti devono essere continuamente monitorati quando sono isolati o immobilizzati. Devono essere forniti liquidi, nutrizione e farmaci adeguati.
L'uso di contenzione fisica è controverso e deve essere considerato solo quando altri metodi hanno fallito e un paziente continua a rappresentare un rischio significativo di danno per sé o per altri. Le restrizioni possono essere necessarie per mantenere il paziente abbastanza a lungo per fare una valutazione completa, somministrare farmaci, o entrambi. Dato che le contenzioni sono applicate senza il consenso del paziente, è opportuno considerare alcune questioni legali ed etiche.
I mezzi di contenzione fisica vengono utilizzati per
Prevenire un pericolo chiaro e imminente nei confronti del paziente o di altri
Evitare che il trattamento medico del paziente possa essere gravemente alterato (p. es., estraendo tubi o EV), quando è stato fornito il consenso al suddetto trattamento
Evitare un danno all'ambiente circostante, ai membri del personale o ad altri pazienti
Impedire che un paziente che necessiti di trattamento coatto (contro la sua volontà) possa lasciare la struttura (quando una stanza chiusa a chiave non è disponibile)
I mezzi di contenzione fisica non devono essere utilizzati per
Punizione
Convenienza di membri del personale (p. es., per evitare che i pazienti passeggino per la struttura)
È necessario prestare attenzione in casi di pazienti con chiare ed espresse tendenze suicide, i quali possono utilizzare i mezzi di restrizione come strumento di suicidio.
Procedura
I mezzi di contenzione fisica vanno applicati solo da personale adeguatamente addestrato nelle tecniche appropriate per proteggere i diritti e la sicurezza del paziente.
In primo luogo, il personale adeguato viene convocato nella sala, e i pazienti vengono informati che devono essere applicate le contenzioni fisiche. I pazienti sono incoraggiati a cooperare al fine di evitare un confronto fisico. Tuttavia, una volta che il medico ha stabilito che le restrizioni sono necessarie, non vi è alcuna trattativa, e ai pazienti viene detto che le contenzioni fisiche saranno applicate anche se non sono d'accordo. Alcuni effettivamente capiscono e apprezzano il fatto che vengano imposti dei limiti al loro comportamento.
Durante l'applicazione delle contenzioni fisiche una persona viene posizionata a ogni estremità e un'altra alla testa del paziente. Quindi, ogni persona afferra simultaneamente l'estremità a lei assegnata e pone il paziente in posizione supina sul letto; una persona fisicamente in forma in genere può controllare una sola estremità anche in caso di pazienti violenti e di grandi dimensioni (a condizione che tutte le estremità vengano afferrate allo stesso tempo). Tuttavia, una persona in più è necessaria per applicare le contenzioni fisiche. Raramente, in caso di pazienti in piedi che sono estremamente combattivi può rendersi necessario dovere bloccare i pazienti tra 2 materassi prima di procedere.
Sono da preferire le contenzioni fisiche in cuoio. Una restrizione è applicata a ogni caviglia e polso e quindi fissata al telaio del letto, non alla testiera. Le contenzioni fisiche non vengono applicate intorno al torace, al collo o alla testa, e sono vietati i bavagli (p. es., per evitare sputi e imprecazioni). I pazienti che rimangono combattivi anche dopo che le contenzioni fisiche sono state applicate (p. es., tentando di rovesciare la barella, di mordere o di sputare) possono richiedere mezzi di restrizione chimici.
Complicanze
Nei soggetti in stato di agitazione, l'assistenza medica deve assicurarsi che siano soddisfatti i bisogni di ossigenazione, idratazione, nutrizione, igiene e benessere fisico. È necessario un monitoraggio frequente e devono essere utilizzate misure atte ad evitare potenziali complicanze, tra cui lesioni fisiche, arresto cardiaco e tromboembolismo venoso (1).
Riferimento relativo alle complicazioni
1. Kersting XAK, Hirsch S, Steinert T. Physical Harm and Death in the Context of Coercive Measures in Psychiatric Patients: A Systematic Review. Front Psychiatry. 2019;10:400. Published 2019 Jun 11. doi:10.3389/fpsyt.2019.00400
Contenzioni chimiche
I farmaci, se usati come contenzioni chimiche, devono mirare al controllo dei sintomi specifici. Similmente ai mezzi di contenzione fisica, le contenzioni chimiche devono essere utilizzate solo per prevenire danni al paziente o ad altri e quando altre misure non sono possibili o non hanno avuto successo (1).
Farmaci e cure
I farmaci che sono comunemente usati come contenzioni chimiche comprendono
Benzodiazepine
Antipsicotici (tipicamente un antipsicotico convenzionale, ma può essere usato anche un antipsicotico di 2a generazione)
Questi farmaci sono meglio titolati e agiscono in modo più rapido e affidabile quando somministrati per EV (vedi tabella Terapia farmacologica per pazienti agitati o violenti), ma la somministrazione IM può essere necessaria quando un accesso EV non può essere realizzato in pazienti opponenti. Entrambe le classi di farmaci sedativi sono efficaci per i pazienti agitati, violenti. Le benzodiazepine sono generalmente preferite per overdose di farmaci stimolanti e per alcol e sindromi di astinenza da benzodiazepine, e gli antipsicotici sono preferiti per riacutizzazioni chiare di noti disturbi psichiatrici. A volte un'associazione di entrambi i farmaci si dimostra più efficace; quando dosi elevate di un farmaco non hanno avuto il completo effetto desiderato, utilizzare un'altra classe di farmaci invece di continuare ad aumentare la dose del primo farmaco può limitare gli effetti avversi.
Farmaci utilizzati per pazienti agitati o violenti
Farmaci | Commenti |
|---|---|
Antipsicotici | |
Aripiprazolo | La risposta all'aripiprazolo deve essere monitorata nei pazienti che assumono farmaci che riducono i livelli plasmatici (carbamazepina) o li aumentano (fluoxetina, paroxetina). |
Aloperidolo | L'haloperidolo è di solito necessario solo se è stata fatta una diagnosi di psicosi. Il farmaco può peggiorare alcune intossicazioni da sostanze (p. es., in caso di concomitante assunzione di fenciclidina) e può causare distonia. Un concentrato liquido, che ha un rapido assorbimento, può essere utilizzato se il paziente può assumere il farmaco per via orale. Non si verifica depressione respiratoria. |
Olanzapina | Alcuni medici somministrano il farmaco EV in dosi da 5 mg. |
Ziprasidone | Può essere necessario un monitoraggio ECG. Deve essere evitato l'uso concomitante di carbamazepina e chetoconazolo. |
Benzodiazepine | |
Lorazepam | L'assunzione EV è preferibile in quanto l'assorbimento da iniezione IM può essere irregolare. È possibile l'insorgenza di depressione respiratoria. |
Midazolam | L'assunzione EV è preferibile in quanto l'assorbimento da iniezione IM può essere irregolare. È possibile l'insorgenza di depressione respiratoria. |
Effetti avversi delle benzodiazepine
Le benzodiazepine parenterali, in particolare alle dosi necessarie a volte per i pazienti di una violenza estrema, possono causare depressione respiratoria. Può essere necessario il supporto delle vie aeree con intubazione e ventilazione assistita. Il flumazenil, antagonista delle benzodiazepine, può essere utilizzato, ma è necessario fare attenzione, perché se la sedazione è significativamente invertita, il problema comportamentale originale può ricomparire.
Le benzodiazepine a volte determinano un'ulteriore disinibizione del comportamento.
Effetti avversi dei farmaci antipsicotici
Gli antipsicotici, in particolare gli antagonisti dei recettori della dopamina, a dosaggi sia terapeutici sia tossici, possono provocare effetti avversi extrapiramidali (vedi tabella Trattamento degli effetti avversi acuti degli antipsicotici), tra cui distonia acuta e acatisia (una spiacevole sensazione di agitazione motoria). Questi effetti avversi possono essere dose-dipendenti e possono risolversi una volta interrotto il farmaco.
Diversi antipsicotici, tra cui tioridazina, aloperidolo, droperidolo, olanzapina, risperidone e ziprasidone possono provocare una sindrome da intervallo del QT lungo ed alla fine aumentare il rischio di aritmie mortali. La sindrome neurolettica maligna rappresenta un'altra eventualità.
Per altri effetti avversi, vedi Effetti avversi dei farmaci antipsicotici.
Trattamento degli effetti avversi acuti degli antipsicotici
Sintomi | Commenti |
|---|---|
Reazioni distoniche acute (p. es., crisi oculogiriche, torcicollo) | La benzatropina 2 mg per via orale può prevenire la distonia quando è somministrata con un antipsicotico. |
Distonia laringea | Può essere necessaria l'intubazione. |
Acinesia, gravi tremori parkinsoniani, bradicinesia | In pazienti con acinesia, può essere necessario sospendere l'antipsicotico in uso e sostituirlo con uno meno forte. |
Acatisia (con altri sintomi extrapiramidali) | L'antipsicotico responsabile va interrotto o utilizzato a basso dosaggio. |
Acatisia associata ad ansia estrema | — |
Riferimento per le contenzioni chimiche
1. Thiessen MEW, Godwin SA, Hatten BW, et al; ACEP Clinical Policies Writing Committee on Severe Agitation: Clinical policy: Critical issues in the evaluation and management of adult out-of-hospital or emergency department patients presenting with severe agitation. Ann Emerg Med 83:e1-e30, 2024.
Consenso e trattamento coatto
I pazienti con gravi cambiamenti dell'umore, dei pensieri o del comportamento solitamente vengono ricoverati quando vi è la probabilità che la loro condizione peggiori senza intervento psichiatrico e quando non sono disponibili alternative adeguate.
Se i pazienti rifiutano il ricovero, il medico deve decidere se trattenerli contro la loro volontà. Ciò può essere necessario per garantire la sicurezza immediata del paziente o degli altri o per consentire il completamento di una valutazione e il completamento del trattamento.
Il pericolo per se stessi comprende ma non è limitato a quanto segue
Mancata attenzione ai bisogni fondamentali, compresi alimentazione, riparo e medicinali necessari
Nella maggior parte delle giurisdizioni, la conoscenza di un intento suicidario richiede che un operatore sanitario professionista agisca prontamente per prevenire il suicidio (p. es., informando la polizia o altre istituzioni responsabili).
Il pericolo per gli altri comprende
Esprimere un intento omicida
Mettere gli altri in pericolo
Non riuscire a soddisfare i bisogni basilari o a garantire la sicurezza delle persone dipendenti dal paziente a causa del disturbo psichiatrico
I criteri e le procedure per l'ospedalizzazione obbligata variano a seconda delle linee guida, delle leggi e dei regolamenti locali. Solitamente, un ricovero forzato richiede che un medico o uno psicologo, più un altro medico o un membro della famiglia certifichino che il paziente è affetto da un disturbo psichiatrico, che costituisce un pericolo per se stesso o per gli altri e che rifiuta il trattamento volontario. I medici devono ottenere il consenso dei genitori o dei tutori prima dell'uso dei farmaci nei minori.
