La sindrome dolorosa regionale complessa consiste in dolore neuropatico cronico che segue un danno dei tessuti molli o una lesione ossea (tipo I) o una lesione nervosa (tipo II) e persiste più a lungo e ha un'intensità più grave di quanto non ci si aspetterebbe sulla base del danno tissutale alla base. Altre manifestazioni comprendono modificazioni autonomiche (p. es., sudorazione, anomalie vasomotorie), modificazioni motorie (p. es., debolezza, distonia), e modificazioni trofiche (p. es., atrofia cutanea o ossea, perdita di peli, retrazioni articolari). La diagnosi è clinica. Il trattamento comprende farmaci, fisioterapia, e blocco simpatico.
(Vedi anche Panoramica sul dolore.)
La sindrome dolorosa regionale complessa di tipo I era precedentemente nota come distrofia simpatica riflessa (vedi anche Complex Regional Pain Syndrome: Treatment Guidelines), e il tipo II era nota come causalgia. Entrambi i tipi si osservano il più delle volte nei giovani adulti e sono 2 o 3 volte più frequenti nelle donne.
Eziologia della sindrome dolorosa regionale complessa
La sindrome dolorosa regionale complessa di tipo I generalmente segue una lesione (di solito della mano o del piede), spesso dopo lesioni da schiacciamento, specie di un arto inferiore. Può seguire a un'amputazione, a un infarto del miocardio, a un ictus o a neoplasie maligne (p. es., polmonari, mammarie, ovariche, del sistema nervoso centrale); in circa il 10% dei pazienti non è evidente alcun fattore precipitante. Di solito si verifica dopo l'immobilizzazione dell'arto per trattare la lesione iniziale.
La sindrome dolorosa regionale complessa di tipo II è simile al tipo I ma implica un danno evidente a carico di un nervo periferico.
Fisiopatologia della sindrome dolorosa regionale complessa
La fisiopatologia non è chiara, ma i nocicettori periferici, la sensibilizzazione centrale e il rilascio di neuropeptidi (sostanza P, peptide correlato al gene della calcitonina) contribuiscono a mantenere il dolore e l'infiammazione. Il sistema nervoso simpatico è maggiormente coinvolto nella sindrome dolorosa regionale complessa che in altre sindromi dolorose neuropatiche. L'attività simpatica centrale è aumentata, e i nocicettori periferici sono sensibilizzati alla noradrenalina (un neurotrasmettitore del simpatico); questi cambiamenti possono portare ad alterazioni della sudorazione e a riduzione del flusso ematico dovuta a vasocostrizione. Tuttavia, solo alcuni pazienti rispondono alla manipolazione del simpatico (ossia, blocco del simpatico a livello centrale o periferico).
Sintomatologia della sindrome dolorosa regionale complessa
I sintomi della sindrome dolorosa regionale complessa variano notevolmente e non seguono uno schema specifico; questi possono comprendere anomalie sensitive, autonomiche focali (vasomotorie o sudomotorie), e motorie. I sintomi sono unilaterali; sintomi bilaterali all'esordio suggeriscono una diagnosi diversa.
Il dolore, abitualmente urente o sordo, è una caratteristica diagnostica di base. Non segue la distribuzione di un singolo nervo periferico; è regionale, anche quando è causato da una lesione a uno specifico nervo, come si verifica nella sindrome dolorosa regionale complessa di tipo II. Può peggiorare con modificazioni dell'ambiente di vita o con stress emotivo. Allodinia e/o iperalgesia sono generalmente presenti e indicano la sensibilizzazione centrale. Il dolore spesso determina nei pazienti limitazioni nell'uso di un arto.
Possono essere presenti alterazioni vasomotorie cutanee (p. es., arrossamento, cute a chiazze, o cinerea; temperatura aumentata o diminuita) e alterazioni della sudorazione (cute secca o iperidrosica). L'edema può essere notevole e circoscritto localmente.
Altri sintomi comprendono disturbi trofici (p. es., pelle traslucida, atrofica; crescita con fessurazioni o eccessiva delle unghie; atrofia ossea; perdita di peli) e anomalie motorie (debolezza, tremori, spasmi, distonia con dita fisse in flessione o con posizione del piede equinovaro). L'estensione della mobilità è spesso limitata, a volte portando a retrazioni articolari. I sintomi possono interferire con il posizionamento di una protesi dopo l'amputazione.
Sono frequenti stress psicologici (p. es., depressione, ansia, rabbia), sostenuti dalla scarsa comprensione della causa, dalla mancanza di una terapia efficace, e dal decorso prolungato.
Diagnosi della sindrome dolorosa regionale complessa
Valutazione clinica
La sindrome del dolore regionale complesso viene diagnosticata quando sono presenti i seguenti:
I pazienti hanno dolore continuo oltre a quello riferibile alla disfunzione di un singolo nervo e che è sproporzionato rispetto a qualsiasi danno tissutale originale.
Alcuni criteri clinici (criteri di Budapest [1]).
I criteri di Budapest hanno quattro categorie. Per la diagnosi della sindrome dolorosa regionale complessa, il paziente deve riferire almeno un sintomo in tre delle quattro categorie, e il medico deve rilevare almeno un segno in due delle stesse quattro categorie (sintomi e segni si sovrappongono):
Sensoriale: iperestesia (come segno, parestesie) o allodinia (come segno, tocco leggero, pressione somatica profonda, e/o motilità articolare)
Vasomotore: asimmetria di temperatura (> 1° C come segno) o cambiamenti di colore della pelle asimmetrici
Sudomotore o edema: cambiamenti della sudorazione, asimmetria della sudorazione, o edema
Motore o trofico: alterazioni trofiche della pelle, dei capelli o delle unghie, ridotta gamma di movimento o disfunzione motoria (debolezza, tremore, distonia)
Inoltre, non ci deve essere nessun segno di un altro disturbo che potrebbe spiegare tali sintomi. Qualora sia presente un'altra patologia, la sindrome dolorosa regionale complessa deve essere considerata possibile o probabile.
Possono essere documentate modificazioni ossee (p. es., demineralizzazione all'esame RX, aumentata captazione di radionuclide alla scintigrafia ossea trifasica) che sono generalmente valutate solo se la diagnosi è dubbia. Tuttavia, negli esami di imaging, l'osso può anche sembrare anormale dopo un trauma in pazienti senza sindrome dolorosa regionale complessa, rendendo queste anormalità rilevate mediante RX e scintigrafia ossea non specifiche.
In un esame che indaga l'interessamento simpatico, vengono somministrate al paziente in infusione EV una soluzione fisiologica (placebo) o la fentolamina 1 mg/kg in 10 minuti e contemporaneamente viene registrato il punteggio attribuito al dolore; una diminuzione del dolore dopo la fentolamina ma non con il placebo indica un dolore simpatico-mediato.
Il blocco nervoso simpatico (del ganglio stellato cervicale o lombare) è stato impiegato per la diagnosi (ed è usato per il trattamento). Tuttavia, risultati falsi positivi e falsi negativi sono frequenti poiché non tutti i dolori dovuti alla sindrome dolorosa regionale complessa sono sostenuti dal simpatico e il blocco nervoso può agire anche sulle fibre non appartenenti al sistema simpatico.
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Harden RN, Bruehl S, Stanton-Hicks M, Wilson PR: Proposed new diagnostic criteria for complex regional pain syndrome. Pain Med 8 (4):326–331, 2007.
Prognosi della sindrome dolorosa regionale complessa
La prognosi è variabile ed è difficile da predire. La sindrome dolorosa regionale complessa può regredire o restare stabile per anni; in alcuni pazienti, progredisce, diffondendosi ad altre aree del corpo.
Trattamento della sindrome dolorosa regionale complessa
Terapia multimodale (p. es., farmaci, fisioterapia, blocco simpatico, terapie psicologiche, neuromodulazione, terapia dello specchio)
L'obiettivo principale di tutti i trattamenti per la sindrome dolorosa regionale complessa è aumentare l'uso e la mobilità dell'arto colpito.
Il trattamento della sindrome dolorosa regionale complessa è complesso e spesso non comporta il completo sollievo dai sintomi, in particolare se iniziato tardivamente. Esso comprende farmaci, fisioterapia, blocco del simpatico, terapie psicologiche e neuromodulazione. Sono stati effettuati pochi studi clinici controllati.
Possono essere utilizzati molti dei farmaci usati per il trattamento del dolore neuropatico, compresi gli antidepressivi triciclici, gli anticonvulsivanti e i corticosteroidi, nessuno di questi sembra essere superiore agli altri. L'uso prolungato di analgesici oppiacei può essere utile in pazienti selezionati. L'infusione intratecale con oppiacei, anestetici ziconotide e/o clonidina può essere di ausilio e il baclofen intratecale può ridurre la distonia.
Gli obiettivi della fisioterapia comprendono la desensibilizzazione, l'aumento della forza, il graduale aumento dell'escursione dei movimenti e la riabilitazione occupazionale. In alcuni pazienti affetti da dolore simpatico-mediato il blocco simpatico regionale allevia il dolore, rendendo attuabile la fisioterapia. Analgesici orali (FANS, oppiacei, vari analgesici adiuvanti) possono alleviare sufficientemente il dolore da consentire la riabilitazione.
La desensibilizzazione di un arto allodinico comporta innanzitutto l'applicazione di stimoli relativamente non irritanti (p. es., seta) e, nel tempo, l'applicazione di stimoli più irritanti (p. es., il jeans). La desensibilizzazione può anche comportare bagni a contrasto termico, in cui l'arto interessato viene posto in un bagno di acqua fredda, quindi posto in un bagno di acqua calda.
La terapia dello specchio è stata segnalata a beneficio dei pazienti con sindrome dolorosa regionale complessa di tipo 1 dovuta a dolore da arto fantasma o ictus. I pazienti stanno a cavalcioni su un grande specchio posizionato tra le gambe. Lo specchio riflette l'immagine inalterata dell'arto e nasconde l'arto interessato (doloroso o mancante), dando l'impressione che i pazienti abbiano 2 arti normali. I pazienti sono istruiti a muovere l'arto normale mentre osservano l'immagine riflessa nello specchio. Questo esercizio induce il cervello a pensare che l'arto interessato o assente si muova senza dolore. La maggior parte dei pazienti che esegue questo esercizio per 30 minuti/die per 4 settimane segnala una sostanziale riduzione del dolore.
Per la neuromodulazione, sono comunemente utilizzati stimolatori del midollo spinale impiantati; nei casi gravi con compromissione funzionale significativa, devono essere considerati precocemente. La stimolazione del ganglio della radice dorsale può dare sintomi localizzati.
La stimolazione nervosa elettrica transcutanea applicata su diversi punti con differenti parametri di stimolazione può essere efficace ma richiede un lungo periodo.
L'agopuntura può aiutare ad alleviare il dolore.
Nei pazienti con sindrome dolorosa regionale complessa, la psicoterapia può essere utilizzata per trattare la depressione e l'ansia; può anche aiutare i pazienti a migliorare con successo la funzione e il loro controllo sulla loro vita nonostante il disturbo cronico del dolore.
Punti chiave
La sindrome dolorosa regionale complessa può seguire lesioni (a tessuti molli, osso o nervi), amputazione, infarto miocardico, ictus o cancro o non ha cause precipitanti apparenti.
Diagnosticare la sindrome dolorosa regionale complessa se i pazienti hanno dolore neuropatico, allodinia o iperalgesia e disregolazione autonomica focale quando non viene individuata nessun'altra causa.
La prognosi è imprevedibile, e il trattamento è spesso insoddisfacente.
Trattare il prima possibile utilizzando modalità multiple (p. es., farmaci usati per il dolore neuropatico, fisioterapia, blocco simpatico, terapie psicologiche, neuromodulazione, terapia dello specchio).
Per ulteriori informazioni
Complex Regional Pain Syndrome: Treatment Guidelines: This web site provides links to two guidelines: Harden RN, Oaklander AN, Burton AW, et al, Complex Regional Pain Syndrome: Practical Diagnostic and Treatment Guidelines, 4th edition (2013) and The Royal College of Physicians, Complex Regional Pain Syndrome in Adults, 2nd edition (2018). These guidelines aim to help health care practitioners effectively treat patients with complex regional pain syndrome and improve their ability to function.
