L'ipoparatiroidismo è una carenza di paratormone spesso provocata da una malattia autoimmune o da un danno iatrogeno o dalla rimozione delle ghiandole durante la tiroidectomia o la paratiroidectomia. I sintomi dell'ipoparatiroidismo sono dovuti all'ipocalcemia e comprendono formicolio alle mani o intorno alla bocca e crampi muscolari. Nei casi più gravi, si verifica la tetania. La sintomatologia del disturbo causale può anche essere presente. La misurazione dei livelli di paratormone è necessaria per la diagnosi. Il trattamento comprende integratori di calcio e vitamina D.
L'ipoparatiroidismo è caratterizzato da ipocalcemia e iperfosfatemia e, spesso, causa tetania cronica.
Eziologia dell'ipoparatiroidismo
L'ipoparatiroidismo è dovuto a un deficit di paratormone, che può verificarsi in caso di
Rimozione o danneggiamento di parecchie ghiandole paratiroidi durante la tiroidectomia o la paratiroidectomia
Malattie ereditarie o autoimmuni
Ipoparatiroidismo postoperatorio
Un ipoparatiroidismo transitorio è frequente dopo un intervento di tiroidectomia, ma un ipoparatiroidismo permanente si verifica dopo < 3% di tali interventi eseguiti da chirurghi esperti. Le manifestazioni dell'ipocalcemia si rendono evidenti, in genere, a circa 24-48 h dall'intervento, ma possono esordire dopo mesi o anni. Un deficit di paratormone è più frequente dopo tiroidectomia totale per neoplasie maligne o come conseguenza di un intervento sulle paratiroidi (paratiroidectomia subtotale o totale). Fattori di rischio per un'ipocalcemia grave dopo paratiroidectomia subtotale comprendono
Grave ipercalcemia preoperatoria
Rimozione di un grande adenoma tiroideo
Elevata fosfatasi alcalina
Ipoparatiroidismo idiopatico
L'ipoparatiroidismo idiopatico è raro. Può essere dovuto a condizioni sporadiche o ereditarie nelle quali le ghiandole paratiroidi sono assenti o atrofiche. Si manifesta durante l'infanzia. Le ghiandole paratiroidi sono occasionalmente assenti e sono inoltre presenti aplasia timica e malformazioni del tessuto che originano dagli archi branchiali (sindrome di Di George).
Altre cause comprendono la sindrome dell'insufficienza polighiandolare autoimmune, l'ipoparatiroidismo autoimmune associato a candidosi mucocutanea e l'ipoparatiroidismo idiopatico recessivo legato al cromosoma X.
Pseudoipoparatiroidismo
Lo pseudoipoparatiroidismo è un gruppo raro di disturbi caratterizzati dalla resistenza degli organi bersaglio al paratormone (PTH), non dal deficit ormonale. La trasmissione genetica di questi disturbi avviene mediante diverse modalità di ereditarietà (ossia, forme autosomiche recessive, dominanti e legate al cromosoma X) e diversi geni (e geni che controllano questi geni) che giocano tutti un ruolo in una via metabolica complessa.
Lo pseudoipoparatiroidismo di tipo Ia (osteodistrofia ereditaria di Albright) è causato da una mutazione nella proteina stimolatrice Gs-alfa1 del complesso adenilciclasi (GNAS1). L'esito è la mancanza della normale risposta fosfaturica renale o dell'aumento dell'adenosina-monofosfato ciclico urinario in risposta al paratormone.
I pazienti sono di solito ipocalcemici ed iperfosfatemici. Può verificarsi conseguentemente un iperparatiroidismo secondario e un'osteopatia da iperparatiroidismo. Le alterazioni associate comprendono bassa statura, viso rotondo, disabilità intellettiva con calcificazioni dei gangli della base, ossa metacarpali e metatarsali più corte del normale, lieve ipotiroidismo e altre sfumate alterazioni endocrinologiche.
Dato che solamente l'allele materno di GNAS1 è espresso nei reni, i pazienti in cui il gene patologico ha origine paterna non presentano ipocalcemia, iperfosfatemia o iperparatiroidismo secondario; questa condizione è talvolta descritta come pseudopseudoipoparatiroidismo sebbene presentino molte delle caratteristiche somatiche della malattia.
Lo pseudoipoparatiroidismo di tipo Ib è meno conosciuto. I pazienti che ne sono affetti presentano ipocalcemia, iperfosfatemia e iperparatiroidismo secondario, ma non hanno altre anomalie associate.
Lo pseudoipoparatiroidismo di tipo II è ancora meno frequente del tipo I. Nei pazienti affetti, il paratormone esogeno eleva fisiologicamente i livelli di adenosina-monofosfato ciclico urinario, ma non aumenta il calcio sierico o i livelli di fosfato urinario. È stata ipotizzata una resistenza intracellulare all'adenosina-monofosfato ciclico (AMPc).
Sintomatologia dell'ipoparatiroidismo
La presenza di ipoparatiroidismo può essere suggerita da sintomi dovuti a ipocalcemia, tra cui formicolio alle mani o intorno alla bocca e crampi muscolari. Nei casi più gravi, si verifica la tetania.
Possono essere presenti le manifestazioni cliniche di qualsiasi disturbo di base:
I pazienti affetti da pseudoipoparatiroidismo di tipo Ia presentano frequentemente anomalie scheletriche, tra le quali la bassa statura e l'accorciamento del 1o, 4o e 5o osso metacarpale, un volto rotondo, disabilità intellettiva, calcificazione dei gangli della base, e a volte vitiligine.
I pazienti affetti dalla varietà Ib della malattia hanno manifestazioni renali di ipocalcemia e iperfosfatemia senza le anomalie scheletriche che si presentano nel tipo Ia.
I pazienti con pseudoipoparatiroidismo di tipo II hanno anche anomalie renali.
I pazienti con mutazioni che coinvolgono la subunità catalitica dell'adenosina-monofosfato ciclico hanno anche resistenza ormonale multipla, disabilità intellettiva e dita corte.
Diagnosi dell'ipoparatiroidismo
Misurazione del paratormone e del calcio
La concentrazione di paratormone deve essere misurata come un saggio della molecola intatta. Poiché l'ipocalcemia costituisce lo stimolo principale alla secrezione di paratormone, normalmente il paratormone deve aumentare in risposta all'ipocalcemia. Pertanto,
Una concentrazione di paratormone bassa o anche inferiore alla norma in pazienti con ipocalcemia è inappropriata e indica ipoparatiroidismo.
Una concentrazione di paratormone non dosabile indica un ipoparatiroidismo idiopatico.
Una concentrazione di paratormone alto suggerisce pseudoipoparatiroidismo o un'anomalia del metabolismo della vitamina D
L'ipoparatiroidismo è inoltre caratterizzato da elevati livelli di fosfato sierico e valori di fosfatasi alcalina normali.
Nello pseudoipoparatiroidismo di tipo I, nonostante la presenza di un'elevata concentrazione di paratormone circolante, l'adenosina-monofosfato ciclico e il fosfato urinari sono assenti. Un test di provocazione eseguito mediante iniezione di un estratto paratiroideo o di paratormone umano ricombinante, non ottiene un aumento dell'adenosina-monofosfato ciclico sierico o urinario.
Trattamento dell'ipoparatiroidismo
Calcio e vitamina D
Nell'ipoparatiroidismo transitorio conseguente a tiroidectomia o a paratiroidectomia parziale, la supplementazione orale di calcio può essere sufficiente: da 1 a 2 g di calcio elementare/die possono essere somministrati come calcio gluconato (90 mg di calcio elementare/1 g) o calcio carbonato (400 mg di calcio elementare/1 g).
La paratiroidectomia subtotale può provocare un'ipocalcemia particolarmente grave e prolungata, soprattutto in pazienti con malattia renale cronica o in pazienti da cui sia stato rimosso un tumore di grandi dimensioni. La somministrazione parenterale prolungata di calcio può essere necessaria nel postoperatorio; può essere necessaria per 5-10 giorni una supplementazione EV con 1 g/die di calcio elementare (p. es., 111 mL/die di calcio gluconato contenente 90 mg di calcio elementare/10 mL) prima che il calcio e la vitamina D per via orale siano sufficienti. La presenza di una fosfatasi alcalina sierica elevata in tali pazienti può essere un segno di rapida captazione di calcio da parte dell'osso. La necessità di grandi quantità di calcio per via parenterale, solitamente, non si riduce fino a quando la concentrazione di fosfatasi alcalina non comincia a diminuire.
L'ipoparatiroidismo che non risponde adeguatamente alla supplementazione di calcio e vitamina D può richiedere un trattamento con il paratormone ricombinante (rhPTH), che può anche ridurre il rischio di complicanze a lungo termine dell'ipoparatiroidismo (p. es., ipercalciuria, diminuzione della densità minerale ossea) e ridurre le dosi di calcio e vitamina D necessarie. Il dosaggio di rhPTH inizia con 50 mcg sottocute 1 volta/die con una diminuzione del dosaggio di vitamina D del 50%. Il calcio e il fosfato sierico sono strettamente monitorati, e la dose di rhPTH viene aumentata o diminuita ad intervalli di diverse settimane in base alle necessità fino a un massimo di 100 mcg 1 volta/die o fino a un minimo di 25 mcg 1 volta/die.
Punti chiave
L'ipoparatiroidismo è una carenza di paratormone spesso provocata da una malattia autoimmune o dalla rimozione delle ghiandole durante un intervento di tiroidectomia.
L'ipoparatiroidismo causa ipocalcemia e sintomi correlati di formicolio alle mani o intorno alla bocca e crampi muscolari. Nei casi più gravi, si verifica la tetania.
La diagnosi si basa sul riscontro di concentrazioni di paratormone basse o anche ai limiti inferiori della norma in un paziente con ipocalcemia.
Il trattamento consiste in calcio e vitamina D. Alcuni pazienti richiedono il paratormone ricombinante.
