Un bambino nato prima della 37a settimana di gestazione è considerato prematuro.
Nel 2021 negli Stati Uniti, il 10,48% delle nascite era pretermine (1), e nel 2018, il 26,53% delle nascite era a termine (significativamente aumentato rispetto al 26% del 2017) (2). Neonati prematuri, nonché neonati pretermine tardivi delle dimensioni di alcuni neonati a termine, hanno aumentate morbilità e mortalità rispetto ai neonati a termine a causa della loro prematurità.
La prematurità è definita dall'età gestazionale alla nascita.
In passato, ogni neonato con peso < 2,5 kg era definito prematuro. Anche se i neonati prematuri tendono a essere piccoli, questa definizione basata sul peso spesso non è corretta poiché molti neonati con peso < 2,5 kg sono maturi o post-termine ma sono piccoli per l'età gestazionale.
Età gestazionale
L'età gestazionale si definisce come il numero di settimane tra il primo giorno dell'ultimo ciclo mestruale normale della madre e il giorno del parto. Più precisamente, l'età gestazionale è la differenza tra 14 giorni prima della data del concepimento e la data del parto. L'età gestazionale non è l'età embrionale effettiva del feto, ma è lo standard universale tra ostetrici e neonatologi per descrivere la maturazione fetale.
La nascita prima di 37 settimane di gestazione è considerata prematura. I neonati prematuri sono ulteriormente classificati come (3)
Estremamente pretermine: < 28 settimane
Molto pretermine: 28 a 31 6/7 settimane
Pretermine da moderato a tardivo: da 32 a < 36 6/7 settimane
Peso alla nascita
I neonati prematuri tendono a essere più piccoli dei neonati a termine. I grafici di crescita di Fenton forniscono una valutazione più precisa della crescita rispetto all'età gestazionale (vedi figure Curva di crescita di Fenton per ragazzi pretermine e Curva di crescita di Fenton per ragazze pretermine).
I neonati prematuri sono classificati per peso alla nascita:
< 1000 g: peso estremamente basso alla nascita
da 1000 a 1499 g: peso alla nascita molto basso
da 1500 a 2500 g: peso basso alla nascita
Riferimenti generali
1. Hamilton BE, Martin JA, Osterman MJ: Births: Provisional Data for 2021. National Center for Health Statistics. National Vital Statistics System, Vital Statistics Rapid Release Program, no 20. Hyattsville, MD. National Center for Health Statistics. 2022.
2. Martin JA, Hamilton BE, Osterman MJ: Births in the United States, 2018. NCHS Data Brief, no 346. Hyattsville, MD. National Center for Health Statistics. 2019.
3. Howson CP, Kinney MV, Lawn JE, editor: Born Too Soon: The Global Action Report on Preterm Birth. New York, March of Dimes, PMNCH, Save the Children, World Health Organization, 2012.
Eziologia della prematurità
Il parto prematuro può essere
Indicato a causa di rischi o complicanze ostetrici
Spontanea a causa del travaglio pretermine
Rischi o complicanze ostetrici
L'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) raccomanda il parto pretermine tardivo in condizioni quali gestazione multipla con complicanze, preeclampsia, placenta previa/placenta accreta e rottura pretravaglio delle membrane (1).
L'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) raccomanda il parto a partire da 32 settimane in casi selezionati che comportano gestazione multiple con complicazioni. Il parto quasi elettivo prima di 32 settimane è effettuato caso per caso per gestire complicazioni materne gravi e/o fetali.
Parto pretermine spontaneo
In una data paziente, il parto prematuro spontaneo può avere o meno un fattore scatenante immediato evidente (p. es., infezione [vedi Infezione amniotica e Patologia infettiva in gravidanza], distacco di placenta). Ci sono molti fattori di rischio (2):
Anamnesi ostetrica o ginecologica:
Pregresso parto pretermine (più alto rischio)
Precedente procedura di conizzazione cervicale (procedura di escissione elettrochirurgica a cono con histuri freddo o ansa elettrochirurgica)
Precedente procedura di dilatazione e curettage preventiva per un aborto spontaneo o terapeutico (3)
Insufficienza cervicale, polipi cervicali, fibromi uterini, o anomalie materne congenite del tratto riproduttivo (p. es., utero bicorne)
Fattori di rischio ostetrico legati alla gravidanza in corso:
Breve intervallo tra le gravidanze (< 6 mesi)
Estremi di peso prima della gravidanza (insufficienza ponderale o obesità) o aumento di peso durante la gravidanza maggiore o minore di quanto raccomandato
Gravidanza ottenuta tramite fecondazione in vitro
Gestazione multipla (p. es., due gemelli o tre gemelli)
Emorragia vaginale durante la fase iniziale della gravidanza
Placenta previa o scollamento placentario
Infezioni (p. es., vaginosi batterica, tricomoniasi, infezione delle vie urinarie, infezione a trasmissione sessuale, infezione intra-amniotica)
Poca o nessuna assistenza prenatale
Alcuni difetti congeniti (i feti con difetti cardiaci congeniti strutturali hanno quasi il doppio di probabilità di essere partoriti prematuramente rispetto ai feti senza difetti cardiaci congeniti)
La gestazione multipla è un importante fattore di rischio; Il 59% dei gemelli e > 98% dei multipli di ordine superiore vengono partoriti prematuramente. Molti di questi bambini sono molto prematuri; Il 10,7% dei gemelli doppi, il 37% dei gemelli tripli e > 80% dei multipli di ordine superiore vengono partoriti a < 32 settimane di gestazione (4).
Fattori di rischio demografici o di stile di vita:
Età materna più giovane o più avanzata (p. es., < 16 anni, > 35 anni)
Donne nere non ispaniche o indiane d'America/native dell'Alaska (negli Stati Uniti)
Iponutrizione
Esposizione a certi inquinanti ambientali
Stress o mancanza di supporto sociale
Lunghe ore di lavoro con lunghi periodi in piedi
Non è chiaro quanto alcuni di questi stili di vita o fattori di rischio demografici contribuiscano al rischio indipendentemente dal loro effetto su altri fattori di rischio (p. es., nutrizione, accesso alle cure mediche).
Riferimenti relativi all'eziologia
1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice, Society for Maternal-Fetal Medicine: Medically Indicated Late-Preterm and Early-Term Deliveries: ACOG Committee Opinion, Number 831. Obstet Gynecol 138(1):e35-e39, 2021. doi: 10.1097/AOG.0000000000004447
2. National Institute of Child Health and Human Development: What are the risk factors for preterm labor and birth? Consultato il 6/10/2023.
3. Saccone G, Perriera L, Berghella V: Prior uterine evacuation of pregnancy as independent risk factor for preterm birth: A systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 214(5):572-591, 2016. doi: 10.1016/j.ajog.2015.12.044
4. Hamilton BE, Martin JA, Osterman MJ: Births: Provisional Data for 2021. National Center for Health Statistics. National Vital Statistics System, Vital Statistics Rapid Release Program, no 20. Hyattsville, MD. National Center for Health Statistics. 2022.
Complicanze della prematurità
L'incidenza e la gravità delle complicanze della prematurità aumentano con la diminuzione dell'età gestazionale e del peso alla nascita. Alcune complicanze (p. es., enterocolite necrotizzante, retinopatia della prematurità, displasia broncopolmonare, emorragia intraventricolare) sono rare nei neonati pretermine tardivi.
La maggior parte delle complicanze è legata alla disfunzione per immaturità degli organi. In alcuni casi, le complicanze si risolvono del tutto; in altri, vi sono disfunzioni organiche residue.
Disturbo del sistema nervoso centrale
Le complicanze del sistema nervoso centrale comprendono
Scarsi riflessi di suzione e di deglutizione
I bambini nati prima di 34 settimane di gestazione hanno un'inadeguata coordinazione dei riflessi della suzione e della deglutizione e devono essere alimentati per via EV o con sondino. Il momento dell'inizio dell'alimentazione orale si basa sulla determinazione di spunti di prontezza per l'alimentazione, stabilità fisiologica, e assenza di un supporto respiratorio avanzato (p. es., ventilatore, cateteri nasali ad alto flusso, pressione continua positiva delle vie aeree). La valutazione dei segni di prontezza alimentare non inizia fino a 32 settimane dall'età post-mestruale.
L'immaturità del centro respiratorio a livello del tronco encefalico comporta episodi di apnea (apnea centrale). L'apnea può anche dipendere soltanto dall'ostruzione ipofaringea (apnea ostruttiva). Entrambi potrebbero essere presenti (apnea mista).
La matrice germinativa periventricolare (una complessa massa di cellule embrionali che si trova oltre il nucleo caudato sulla parete laterale dei ventricoli laterali del feto) è predisposta all'emorragia, che può estendersi ai ventricoli cerebrali (emorragia intraventricolare). Si possono anche verificare infarti a carico della sostanza bianca periventricolare (leucomalacia ventricolare) ma le cause non sono del tutto comprese. Forse l'ipotensione, un'inadeguata o instabile perfusione cerebrale o picchi di pressione arteriosa (che si possono verificare per la somministrazione rapida di liquidi o colloidi EV) possono contribuire a determinare infarti o emorragie cerebrali. Le lesioni della sostanza bianca periventricolare sono un importante fattore di rischio per la paralisi cerebrale e ritardo dello sviluppo psicomotorio.
I neonati prematuri, in particolare quelli con un'anamnesi positiva per sepsi, enterocolite necrotizzante, ipossia, ed emorragie intraventricolare e/o periventricolare o leucomalacia, sono a rischio di ritardi nello sviluppo e cognitivi (vedi anche Sviluppo infantile). Questi neonati richiedono un attento follow up durante il primo anno di vita per identificare disfunzioni uditive, visive, e ritardi dello sviluppo psicomotorio. Particolare attenzione deve essere rivolta alla tappe fondamentali dello sviluppo, al tono muscolare, alle competenze linguistiche e alla crescita (peso, lunghezza e circonferenza cranica). I lattanti con ritardi nelle abilità visive devono essere riferiti a un oftalmologo pediatrico. I lattanti con ritardi dello sviluppo psicomotorio e uditivo (tra cui aumento del tono muscolare e alterazione dei riflessi di protezione) devono essere affidati a programmi di intervento precoce che forniscono fisioterapia, occupazionale e logoterapia. Per i neonati con gravi problemi di sviluppo neurologico può essere necessario il riferimento a un neurologo pediatrico o a un pediatra specializzato nel neurosviluppo.
Oculare
Le complicanze oculari comprendono
Miopia e/o strabismo
La vascolarizzazione retinica non è completa fino quasi al termine della gravidanza. Il parto prematuro e le terapie necessarie per trattarlo (p. es., supplemento di ossigeno) possono interferire con il normale processo di vascolarizzazione, con conseguente sviluppo di vasi anomali e, talvolta, difetti della vista inclusa la cecità (retinopatia del prematuro). L'incidenza della retinopatia del prematuro è inversamente proporzionale all'età gestazionale. La malattia di solito si manifesta tra le 32 e le 34 settimane di età gestazionale.
L'incidenza di miopia e strabismo è aumentata indipendentemente dalla retinopatia del prematuro.
Infettive
Le complicanze infettive comprendono
La sepsi o la meningite sono di circa 4 volte più probabili nel neonato prematuro, verificandosi in quasi il 25% dei neonati con peso molto basso alla nascita. L'aumentata probabilità è dovuta alla necessità di impiantare cateteri intravascolari e tubi endotracheali a permanenza, alla presenza di aree di cute lesa e alla marcata riduzione dei livelli di immunoglobuline sieriche (vedi Funzione immunologica neonatale).
Polmonare
Le complicanze polmonari comprendono
Insufficienza respiratoria della prematurità
Malattia polmonare cronica (displasia broncopolmonare)
La produzione del surfattante spesso non è adeguata a prevenire il collasso alveolare e l'atelettasia, situazione che può provocare sindrome da distress respiratorio (malattia della membrana ialina). Molti altri fattori possono contribuire al distress respiratorio nella prima settimana di vita. A prescindere dalla causa, molti bambini estremamente prematuri e molto prematuri hanno persistente sofferenza respiratoria e una continua necessità di supporto respiratorio. Alcuni bambini vengono svezzati con successo in alcune settimane; altri sviluppano malattia polmonare cronica (displasia broncopolmonare) con necessità di supporto respiratorio prolungato utilizzando una cannula nasale ad alto flusso, ventilazione continua a pressione positiva o altra assistenza ventilatoria non invasiva, o ventilazione meccanica. Il supporto respiratorio può essere somministrato con aria ambiente o con ossigeno supplementare. Se è richiesto ossigeno supplementare, deve essere utilizzata la più bassa concentrazione di ossigeno in grado di mantenere livelli target di saturazione dell'ossigeno del 90-95% (vedi tabella Obiettivi della saturazione d'ossigeno neonatale).
La profilassi con nirsevimab per il virus respiratorio sinciziale (RSV) è importante per i neonati con malattie polmonari croniche. Il palivizumab può essere usato se il nirsevimab non è disponibile.
Inoltre, l'American College of Obstetricians and Gynecologists raccomanda la vaccinazione materna contro l'RSV (virus respiratorio sinciziale) tra le 32 e le 36 6/7 settimane di gestazione, se la nascita è attesa durante la stagione dell'RSV, per prevenire l'infezione da RSV del tratto respiratorio inferiore nei neonati (1). Tuttavia, non è certo se la vaccinazione materna con l'RSV (virus respiratorio sinciziale) possa giovare a molti neonati pretermine poiché il momento della nascita può non consentire la somministrazione tempestiva del vaccino.
Gastrointestinale
Le complicanze gastrointestinali comprendono
Intolleranza alimentare, con un aumento del rischio di aspirazione
Enterocolite necrotizzante
L'intolleranza alimentare è estremamente frequente perché i neonati prematuri hanno un piccolo stomaco, riflessi di suzione e di deglutizione immaturi e inadeguata motilità gastrica ed intestinale. Questi fattori impediscono un'adeguata alimentazione per via orale o tramite sondino nasogastrico e rappresentano un rischio d'inalazione. La tolleranza alimentare solitamente aumenta nel tempo.
L'enterocolite necrotizzante si manifesta generalmente con feci sanguinanti, intolleranza all'alimentazione e addome dolente e globoso. L'enterocolite necrotizzante è l'emergenza chirurgica più frequente nel neonato prematuro. Le complicanze dell'enterocolite necrotizzante neonatale comprendono la perforazione intestinale con pneumoperitoneo, formazione di ascessi intra-addominali, formazione di stenosi, sindrome dell'intestino corto, setticemia e morte.
Cardiaco
L'incidenza complessiva dei difetti cardiaci congeniti strutturali tra i neonati prematuri è bassa. La complicazione cardiaca più frequente è
Vi è un'elevata probabilità che il dotto arterioso non riesca a chiudersi dopo la nascita nei neonati prematuri. L'incidenza del dotto arterioso pervio aumenta con l'aumentare della prematurità; la pervietà del dotto arterioso si verifica in quasi la metà dei neonati con peso alla nascita < 1750 g e in circa l'80% di quelli < 1000 g. Da un terzo a una metà circa dei neonati con dotto arterioso pervio hanno un certo grado di insufficienza cardiaca. I neonati prematuri ≤ 29 settimane di gestazione che hanno la sindrome da distress respiratorio hanno un rischio del 65-88% di dotto arterioso pervio sintomatico. Se i neonati sono ≥ 30 settimane di gestazione, il dotto si chiude spontaneamente nel 98% dei casi entro il momento della dimissione ospedaliera.
Renale
Le complicanze renali comprendono
Deficit di crescita
La funzione renale è limitata, così le soglie di concentrazione e diluizione delle urine sono diminuite.
Un'acidosi metabolica e un ritardo di crescita tardivi possono risultare dall'incapacità del rene immaturo di eliminare gli acidi fissi che si accumulano in caso di dieta ad alto contenuto proteico, e come risultato della crescita ossea. Con le urine si perdono sodio e bicarbonato.
Metaboliche
Le complicanze metaboliche comprendono
Iperglicemia e ipoglicemia
Iperbilirubinemia
Malattia metabolica delle ossa (osteopenia della prematurità)
Ipotiroidismo congenito
L'ipoglicemia neonatale e l'iperglicemia neonatale sono trattate in altre parti del testo.
L'iperbilirubinemia è più frequente nel prematuro rispetto al nato a termine, e l'ittero nucleare (danno cerebrale causato da iperbilirubinemia) può comparire già a bassi livelli di bilirubina, da 10 mg/dL (170 micromol/L) nei neonati prematuri più piccoli. Livelli di bilirubina più alti possono essere parzialmente dovuti a meccanismi di escrezione epatica che sono inadeguatamente sviluppati per la vita extrauterina, inclusi difetti nella captazione della bilirubina dal sangue, la sua coniugazione in bilirubina diglucuronide e la sua escrezione nell'albero biliare. La ridotta motilità intestinale permette a una quota maggiore di bilirubina diglucuronide di essere deconiugata nel lume intestinale per opera di un enzima luminale, la beta-glucuronidasi, permettendo così un aumentato riassorbimento della bilirubina non coniugata (circolo enteroepatico della bilirubina). Viceversa, l'alimentazione precoce aumenta la motilità intestinale e riduce il riassorbimento della bilirubina e può perciò ridurre significativamente l'incidenza e la gravità dell'ittero fisiologico. Raramente, il ritardato clampaggio del cordone ombelicale (che ha numerosi vantaggi ed è generalmente raccomandato) può aumentare il rischio di iperbilirubinemia, permettendo la trasfusione dei globuli rossi, incrementando così la lisi di globuli rossi e la produzione di bilirubina.
La malattia del metabolismo osseo con osteopenia è comune, in particolare nei neonati estremamente prematuri. È causato da un'insufficiente assunzione di calcio, fosforo e vitamina D ed è esacerbato dalla somministrazione di diuretici e corticosteroidi. Anche il latte materno ha calcio e fosforo insufficienti e deve essere fortificato. La supplementazione di vitamina D è necessaria per ottimizzare l'assorbimento intestinale del calcio e controllare l'escrezione urinaria.
L'ipotiroidismo congenito, caratterizzato da bassa tiroxina (T4) ed elevati livelli di ormone stimolante la tiroide (TSH), è molto più comune tra i neonati prematuri rispetto ai neonati a termine. Nei neonati con peso alla nascita < 1500 g, l'aumento dell'ormone stimolante la tiroide (TSH) può essere ritardato per diverse settimane, rendendo necessario uno screening ripetuto per il rilevamento. Ipotiroxinemia transitoria, caratterizzata da basso T4 e livelli normali dell'ormone stimolante la tiroide (TSH), è molto comune tra i neonati estremamente prematuri; trattamento con L-tiroxina non è utile (2).
Termoregolazione
La complicanza più comune dell'alterazione della regolazione della temperatura è
I neonati prematuri hanno un notevole rapporto tra estensione della superficie corporea e volume. Per tale ragione, quando sono esposti a temperature inferiori all'ambiente termico neutro, essi perdono rapidamente calore e hanno difficoltà a mantenere la normale temperatura corporea. L'ambiente termico neutro è la temperatura ambientale alla quale le richieste metaboliche (e quindi il consumo calorico) per mantenere la temperatura corporea nella norma (36,5 a 37,5° C rettali) sono le più basse.
Riferimenti relativi alle complicazioni
1. American College of Obstetricians and Gynecologists: Practice Advisory: Maternal Respiratory Syncytial Virus Vaccination. 2023. Consultato il 6/10/2023.
2. Wassner AJ, Brown RS: Hypothyroidism in the newborn period. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 20(5):449–454, 2013. doi: 10.1097/01.med.0000433063.78799.c2
Diagnosi di prematurità
Anamnesi ostetrica e parametri fisici postnatali
Ecografia fetale
Test di screening per le complicanze
Una diagnosi di prematurità dipende dalla migliore stima dell'età gestazionale. L'età gestazional neonatale si definisce abitualmente come il numero di settimane tra il primo giorno dell'ultimo ciclo mestruale normale della madre e il giorno del parto. Tuttavia, determinare l'età gestazionale in base all'ultimo periodo mestruale può essere impreciso se la donna incinta ha mestruazioni irregolari. In alternativa, a volte la data approssimativa o esatta del concepimento è nota se sono stati utilizzati test di ovulazione o tecnologie di riproduzione assistita. Inoltre, in base alla prima ecografia fetale di una gravidanza, l'età gestazionale stimata può essere modificata se i risultati ecografici differiscono sufficientemente dalla datazione mestruale. Dopo il parto, i risultati dell'esame fisico del neonato consentono anche ai medici di stimare l'età gestazionale, che può essere confermata dal nuovo punteggio di Ballard.
Oltre ai test appropriati per eventuali problemi o disturbi specifici individuati, le valutazioni di routine comprendono pulsossimetria, emocromo con formula, elettroliti, bilirubinemia, emocoltura, calcemia sierica, livelli di fosfatasi alcalina sierica (valutazione per osteopenia della prematurità), valutazione dell'udito, ecografia cranica per lo screening dell'emorragia intraventricolare e leucomalacia periventricolare, e lo screening oculistico per la retinopatia del prematuro (a seconda dell'età gestazionale). Il peso deve essere misurato e tracciato su una tabella di crescita ogni giorno. La lunghezza e la circonferenza cranica devono essere tracciati su un grafico di percentuali di crescita adeguato, a intervalli settimanali. La circonferenza cranica deve essere eseguita più spesso, a volte quotidianamente, se l'idrocefalo è un problema.
Per quanto riguarda i neonati anziani, i test di screening neonatali di routine vengono compiuti fra le 24 e le 48 h di età. A differenza dei neonati a termine, i neonati prematuri, in particolare i neonati estremamente pretermine, hanno un alto tasso di falsi positivi (1). Aumenti lievi di numerosi amminoacidi e profili anormali di acilcarnitina sono comuni e lievi aumenti dei livelli di 17-idrossiprogesterone e bassi livelli di tiroxina (T4) (tipicamente con normali livelli di ormone stimolante la tiroide [TSH]) sono spesso presenti. Neonati estremamente pretermine e neonati molto pretermine sono a rischio di una presentazione ritardata di ipotiroidismo congenito e devono essere periodicamente sottoposti a screening.
I raggi X, spesso ottenuti per altri motivi, possono fornire evidenza di osteopenia e/o fratture insospettate. L'assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA) e la scansione di ultrasonografia quantitativa possono rilevare l'osteopenia ma non sono molto diffuse.
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Clark RH, Kelleher AS, Chace DH, Spitzer AR: Gestational age and age at sampling influence metabolic profiles in premature infants. Pediatrics 134(1):e37–e46, 2014. doi: 10.1542/peds.2014-0329
Neonati prematuri, molto pretermine ed estremamente pretermine
Complicanze
L'incidenza e la gravità delle complicanze dei neonati prematuri aumentano con la diminuzione dell'età gestazionale e del peso alla nascita. Alcune complicanze (p. es., l'enterocolite necrotizzante, la retinopatia della prematurità, la displasia broncopolmonare, l'emorragia intraventricolare) si verificano principalmente nei neonati somministrati a < 34 settimane.
Sintomatologia
Il neonato prematuro è piccolo, solitamente di peso < 2,5 kg e tende ad avere cute sottile, lucida, rosea, attraverso la quale sono facilmente visibili le vene sottostanti. Ha scarso grasso sottocutaneo, pochi capelli e padiglione auricolare con poca cartilagine. L'attività spontanea e il tono sono ridotti e gli arti non assumono la posizione flessa tipica del neonato a termine.
Nei maschi, lo scroto può avere poche pieghe e i testicoli possono non essere discesi. Nelle femmine, le grandi labbra non coprono ancora le piccole labbra.
I riflessi compaiono in momenti diversi durante la gestazione. Il riflesso di Moro inizia a 28-32 settimane di gestazione ed è ben stabilito a 37 settimane. Il riflesso palmare inizia a 28 settimane ed è ben stabilito a 32 settimane. Il riflesso tonico del collo inizia a 35 settimane ed è più evidente al 1 mese post-termine.
Valutazione
Monitoraggio in un'unità di terapia intensiva neonatale
Screening per le complicanze
Monitoraggio e screening in unità di terapia intensiva neonatale
Gli esami fisici seriali sono importanti per monitorare i progressi dei neonati e rilevare nuovi problemi (p. es., problemi respiratori, ittero). Frequenti valutazioni del peso sono necessarie per ottimizzare il dosaggio dei farmaci in base al peso e l'alimentazione.
Crescita e nutrizione: il peso deve essere monitorato attentamente, in particolare nei primi giorni di vita quando c'è una contrazione del volume extracellulare; può svilupparsi disidratazione con grave ipernatriemia. Il peso deve essere valutato quotidianamente se tollerato; lunghezza e circonferenza cranica devono essere valutate settimanalmente e tracciate su un grafico di crescita appropriato.
Equilibrio elettrolitico: gli elettroliti sierici, i livelli di glucosio, calcio e fosfato devono essere misurati periodicamente, in particolare nei bambini che assumono liquidi e/o nutrizione parenterale (p. es., neonati molto ed estremamente prematuri) e durante la diuresi osservata nei primi giorni di vita (vedi anche Disturbi metabolici, elettrolitici e tossici nei neonati).
Stato respiratorio: pulsossimetria e talvolta transcutanea o endotidica PCO2 sono monitorati continuamente; i test dei gas ematici arteriosi o capillari vengono eseguiti secondo necessità (vedi anche Problemi respiratori nei neonati).
Apnea e bradicardia: il monitoraggio cardiorespiratorio esterno di solito continua fino a un momento prossimo alla dimissione.
Anomalie ematologiche: emocromo con formula, conta dei reticolociti e conteggio differenziale vengono eseguiti inizialmente e a intervalli per rilevare anomalie comuni (vedi anche Malattie ematologiche perinatali).
Iperbilirubinemia: i livelli di bilirubina transcutanea e/o sierica vengono misurati per rilevare e monitorare questo disturbo.
Infezione sistemica: emocromo con differenziale manuale, proteina C-reattiva, emocoltura e talvolta livelli di procalcitonina vengono spesso eseguiti per facilitare la diagnosi precoce della sepsi neonatale.
Infezione del sistema nervoso centrale: la puntura lombare è tipicamente riservata ai bambini con chiari segni di infezione e/o convulsioni, un'emocoltura positiva o un'infezione che non risponde agli antibiotici.
Emorragia intraventricolare: l'ecografia cranica di screening è indicata da 7 a 10 giorni nei neonati prematuri < 32 settimane e nei neonati prematuri anziani con decorsi complessi (p. es., emorragia intraventricolare nota, instabilità cardiorespiratoria e/o metabolica).
L'emorragia intraventricolare nei bambini estremamente pretermine può essere clinicamente silente e per questi bambini è raccomandata un'ecografia cranica di routine. L'incidenza dell'emorragia intraventricolare diminuisce all'aumentare dell'età gestazionale, pertanto lo screening di routine dei neonati prematuri > 32 settimane non è considerato utile a meno che non abbiano avuto complicanze significative. La maggior parte delle emorragie intraventricolari si verifica nella prima settimana di vita e, a meno che non vi siano indicazioni cliniche di emorragia, la massima resa si ottiene mediante scansione a 7-10 giorni di età. I neonati estremamente pretermine sono a rischio di leucomalacia periventricolare che può svilupparsi più tardi nel decorso (con o senza emorragia), quindi devono ricevere un'ecografia cranica a 6 settimane di età. I neonati con emorragia moderata o grave devono essere seguiti utilizzando le misurazioni della circonferenza della testa ed ecografia cranica periodica per rilevare e monitorare l'idrocefalo; non vi è alcun beneficio nella ripetizione della scansione di bambini con emorragia minore senza indicazione clinica (1). Tuttavia, uno stretto follow-up dello sviluppo neurologico è raccomandato per i bambini che hanno un'emorragia.
Screening successivo
Lo screening per la retinopatia della prematurità è raccomandato per i bambini nati ≤ 1500 g o ≤ 30 settimane di età gestazionale e per i bambini più grandi e più maturi che hanno avuto un decorso clinico instabile. Il primo esame viene eseguito secondo un programma basato sull'età gestazionale del bambino (vedi tabella Screening per retinopatia della prematurità). Gli esami vengono solitamente ripetuti a intervalli da 1 a 3 settimane, a seconda dei risultati iniziali e vengono proseguiti fino a quando la retina non è matura. Alcuni di questi esami di follow up vengono eseguiti dopo che il bambino è stato dimesso. L'uso di immagini retiniche fotografiche digitali è un metodo alternativo di esame e follow up in aree in cui un esaminatore esperto non è normalmente disponibile.
Screening per la retinopatia del prematuro
Età gestazionale* alla nascita | Età gestazionale* al primo esame | |
|---|---|---|
Postmestruale | Cronologico | |
22 settimane | 31 settimane | 9 settimane |
23 settimane | 31 settimane | 8 settimane |
24 settimane | 31 settimane | 7 settimane |
25 settimane | 31 settimane | 6 settimane |
26 settimane | 31 settimane | 5 settimane |
27 settimane | 31 settimane | 4 settimane |
28 settimane | 32 settimane | 4 settimane |
29 settimane | 33 settimane | 4 settimane |
30 settimane | 34 settimane | 4 settimane |
Età gestazionale più avanzata, fattori ad alto rischio † | Non applicabile | 4 settimane |
*Età gestazionale postmestruale. | ||
† Alcuni dei fattori di alto rischio comprendono, p. es., i bambini con ipotensione che necessitano di un supporto inotropo, i bambini che hanno ricevuto une supplementazione di ossigeno per più di alcuni giorni e i bambini che hanno ricevuto O2 senza monitoraggio della saturazione. | ||
Data from Fierson WM, American Academy of Pediatrics Section on Ophthalmology, American Academy of Ophthalmology, American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, American Association of Certified Orthoptists: Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity. Pediatrics 142(6):e20183061, 2018. doi: 10.1542/peds.2018-3061 | ||
Riferimenti relativi alla valutazione
1. Kaeppler C, Switchenko N, DiGeronimo R, Yoder BA: Do normal head ultrasounds need repeating in infants less than 30 weeks gestation? J Matern Fetal Neonatal Med 29(15):2428-2433, 2016. doi: 10.3109/14767058.2015.1086741
Trattamento dei neonati pretermine
Terapia di supporto
I problemi specifici sono trattati in altre parti del Manuale.
Il miglior trattamento di supporto generale del neonato prematuro può essere fornito in un'unità di terapia intensiva neonatale e implica una particolare attenzione all'ambiente termico, per mezzo di incubatrici servo-controllate. Una scrupolosa attenzione è rivolta al lavaggio delle mani prima e dopo ogni contatto con i pazienti. I neonati sono continuamente monitorati per apnea, bradicardia e ipossia fino a 35 settimane di gestazione.
I genitori devono essere incoraggiati a visitare e interagire con il neonato per quanto possibile, entro i limiti della condizione medica del neonato. Il contatto pelle a pelle tra il bambino e il parente (kangaroo care) è benefico per la salute infantile e facilita il legame parentale. È fattibile e sicuro anche quando i bambini sono collegati a ventilatori ed infusioni.
Alimentazione
L'alimentazione deve essere eseguita tramite sondino nasogastrico fino a quando si stabilisce la coordinazione di suzione, deglutizione, e respirazione, a circa 34 settimane di gestazione, momento in cui è fortemente incoraggiato l'allattamento al seno. La maggior parte dei prematuri tollera il latte materno, che fornisce fattori nutrizionali e immunologici che sono assenti nelle preparazioni artificiali da latte vaccino. Tuttavia, il latte materno non fornisce la quantità sufficiente di calcio, fosforo e proteine per i neonati di peso molto basso alla nascita (ossia, < 1500 g), perciò il latte materno deve essere miscelato con integratori. In alternativa, si può utilizzare latte artificiale specifico per neonati prematuri che contengono 20-24 kcal/30 g (2,8-3,3 joule/mL).
Nei primi 1-2 giorni, se, a causa delle condizioni del neonato, non possono essere somministrati liquidi e calorie in quantità adeguate per via orale o tramite sondino nasogastrico, può essere infusa una nutrizione parenterale EV con proteine, glucosio e grassi, allo scopo di prevenire la disidratazione e l'iponutrizione. L'alimentazione con latte umano o artificiale tramite sondino nasogastrico, può mantenere in maniera soddisfacente l'apporto calorico nel prematuro piccolo, in cattive condizioni, specialmente quelli con distress respiratorio o crisi di apnea ricorrenti. L'alimentazione inizia con piccole quantità (p. es., 1-2 mL ogni 3-6 h) per stimolare il tratto gastrointestinale. Quando tollerata, si aumentano lentamente le quantità e le concentrazioni in 7-10 giorni. Nei neonati molto piccoli o gravemente malati, può essere necessaria un'iperalimentazione parenterale totale tramite una vena periferica o un catetere venoso centrale collocato per via chirurgica o percutanea per un periodo di tempo prolungato, finché non è tollerata un'alimentazione enterale completa.
Dimissione dall'ospedale
I neonati prematuri rimangono in genere ospedalizzati fino a quando i loro problemi medici non sono sotto controllo soddisfacente e
Assumere una quantità adeguata di latte artificiale e/o latte materno senza assistenza speciale
Aumentano costantemente di peso
Sono in grado di mantenere una temperatura corporea normale in una culla
Non si ha più apnea o bradicardia che richiedono un intervento
La maggior parte dei neonati prematuri è pronta a tornare a casa quando hanno un'età gestazionale di 35-37 settimane e un peso compreso tra 2 e 2,5 kg. Tuttavia, vi è un'ampia variazione. Alcuni bambini sono pronti per le dimissioni in tempi più brevi, altri richiedono soggiorni più lunghi in ospedale. Il periodo di tempo in cui il bambino rimane in ospedale non influisce sulla prognosi a lungo termine.
I neonati pretermine devono essere abituati a dormire in posizione supina prima della dimissione ospedaliera. I genitori devono essere istruiti a mantenere le culle libere da materiali soffici tra cui coperte, trapunte, cuscini, peluche e giocattoli, che sono stati associati a un aumentato rischio di Sindrome della morte improvvisa inaspettata del lattante.
Poiché i neonati prematuri sono a rischio di apnea, desaturazione dell'ossigeno e bradicardia mentre si trovano in un seggiolino auto, l'American Academy of Pediatrics raccomanda attualmente che prima della dimissione tutti i neonati prematuri abbiano monitorato la saturazione di ossigeno per 90-120 minuti seduti sul sedile dell'auto che useranno dopo la dimissione. Tuttavia, non ci sono criteri concordati per il superamento o il fallimento del test, e un recente rapporto della Canadian Paediatric Society (CPS) ha rilevato che il test del seggiolino aveva scarsa riproducibilità e non permetteva di prevedere il rischio di mortalità o di ritardo dello sviluppo neurologico. Pertanto, la Canadian Pediatric Society (CPS) non raccomanda test di routine prima della dimissione (1). Considerate le preoccupazioni per il test del seggiolino auto, un approccio di buon senso al viaggio in auto è che i neonati prematuri appena dimessi vengano osservati da un adulto non guidatore durante il viaggio in auto fino a quando il bambino ha raggiunto la data del termine e è rimasto costantemente in grado di tollerare la posizione nel seggiolino. Poiché è necessario tenere sotto osservazione la colorazione del bambino, il movimento deve essere limitato alle ore diurne. I lunghi viaggi devono essere suddivisi in segmenti da 45 a 60 minuti in modo che il bambino possa essere tolto dal seggiolino e riposizionato.
I sondaggi dimostrano che la maggior parte dei seggiolini auto non è installata in modo ottimale, pertanto si consiglia di verificare il sedile dell'auto da un ispettore del seggiolino auto certificato. I siti di ispezione negli Stati Uniti possono essere trovati attraverso la National Highway Traffic Safety Administration. Alcuni ospedali offrono un servizio di ispezione. I consigli per l'installazione del seggiolino per auto devono essere dati solo da un esperto dei seggiolini auto.
L'American Academy of Pediatrics raccomanda che i seggiolini auto siano utilizzati solo per il trasporto nei veicoli e non come seggiolini per bambini o letti a casa (2).
Dopo la dimissione, i neonati estremamente pretermine e molto pretermine devono avere un attento follow up neurologico e un riferimento precoce a programmi di intervento e che forniscono fisioterapia, occupazionale e logopedia.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Narvey MR; Canadian Paediatric Society, Fetus and Newborn Committee: Assessment of cardiorespiratory stability using the infant car seat challenge before discharge in preterm infants (< 37 weeks' gestational age). Paediatr Child Health 21(3):155–162, 2016. doi: 10.1093/pch/21.3.155
2. Durbin DR, Hoffman BD; COUNCIL ON INJURY, VIOLENCE, AND POISON PREVENTION: Child Passenger Safety. Pediatrics 142(5):e20182460, 2018. doi: 10.1542/peds.2018-2460
Prognosi dei neonati pretermine
La prognosi varia con la presenza e la gravità delle complicanze, o la presenza di nascite multiple, ma solitamente la mortalità e la probabilità di disabilità intellettiva e altre complicanze diminuiscono notevolmente con l'aumentare dell'età gestazionale e del peso alla nascita (vedi tabella Compromissione del neurosviluppo nei neonati estremamente pretermine).
Compromissione del neurosviluppo nei neonati estremamente pretermine
Compromissione del neurosviluppo nei sopravvissuti (%) per settimane di gestazione | |||||
|---|---|---|---|---|---|
Paese (gravità della compromissione del neurosviluppo) | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 |
Giappone (grave) | 30,4 | 39,5 | 16,2 | 17,0 | — |
Stati Uniti (qualsiasi) | 62,5 | 46,4 | 42,0 | — | — |
Svezia (moderata/grave) | 60,0 | 51,1 | 33,7 | 26,5 | 16,8 |
Gran Bretagna (moderato/grave) | 44,7 | 29,6 | 25,4 | 20,3 | — |
Paesi Bassi (moderata/grave) | — | — | 0,0 | 17,0 | 8,8 |
Svizzera (moderata/grave) | — | — | 50,9 | 41,5 | 34,0 |
Data from Torchin H, Morgan AS, Ancel PY: International comparisons of neurodevelopmental outcomes in infants born very preterm. Semin Fetal Neonatal Med 25(3):101109, 2020. doi: 10.1016/j.siny.2020.101109 | |||||
Prevenzione del parto pretermine
Nonostante la precoce e appropriata assistenza prenatale sia generalmente importante, non vi è alcuna evidenza che tali cure o altri interventi di diminuiscano l'incidenza di parto prematuro.
L'uso di tocolitici per arrestare un travaglio prematuro e far guadagnare tempo per la somministrazione prenatale di corticosteroidi che accelerano la maturazione polmonare, trattata altrove (vedi Travaglio pretermine).
Punti chiave
Ci sono molti fattori di rischio per parto prematuro, ma non sono presenti nella maggior parte dei casi.
Le complicanze includono l'ipotermia, l'ipoglicemia, la sindrome da distress respiratorio, gli episodi di apnea, l'emorragia intraventricolare, il ritardo dello sviluppo, la sepsi, la retinopatia della prematurità, l'iperbilirubinemia, l'enterocolite necrotizzante, e la scarsa alimentazione.
La mortalità e la frequenza di complicanze si riducono enormemente con l'aumento dell'età gestazionale e del peso alla nascita.
Trattare i disturbi e sostenere la temperatura corporea e l'alimentazione.
Anche se le donne che hanno una cura prenatale consistente hanno una minore incidenza di parto pretermine, non ci sono prove che una migliore assistenza prenatale o altri interventi diminuiscano l'incidenza della nascita prematura.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
National Highway Traffic Safety Administration: Car Seat Inspection (United States)
Neonati pretermine tardivi
Complicanze dei neonati pretermine tardivi
Anche se i medici tendono a concentrarsi sulle manifestazioni più drammatiche ed ovvie dei problemi dei neonati nati < 34 settimane di gestazione, i neonati pretermine tardivi sono a rischio di molti degli stessi disturbi (vedi complicanze dei neonati prematuri). Rispetto ai neonati a termine, essi hanno lunghi ricoveri e una maggiore incidenza di riammissione ospedaliera e di disturbi medici diagnosticati. La maggior parte delle complicanze è legata alla disfunzione per immaturità degli organi e sono simili ma meno severi rispetto a quelle dei nati più prematuri. Tuttavia, alcune complicanze della prematurità (p. es., enterocolite necrotizzante, la retinopatia della prematurità, displasia broncopolmonare, emorragia intraventricolare) non sono comuni nei neonati pretermine tardivi. Nella maggior parte dei casi, le complicanze si risolvono del tutto.
Le complicanze più comuni fra i neonati pretermine tardivo comprendono:
Sistema nervoso centrale: episodi di apnea (vedi Apnea del prematuro)
Tratto gastrointestinale: scarsa alimentazione causata da ritardo nella maturazione dei meccanismi di suzione e deglutizione (motivo principale per degenza prolungata e/o di riammissione)
Iperbilirubinemia: causata da meccanismi immaturi del metabolismo della bilirubina epatica e/o da un aumentato riassorbimento intestinale della bilirubina stessa (p. es., se esiste difficoltà ad alimentarsi con conseguente riduzione della motricità intestinale)
Ipoglicemia: causata da scarse riserve di glicogeno
Instabilità della temperatura: un certo grado di ipotermia neonatale si ha nella metà dei bambini (causata da una maggiore superficie in rapporto al volume, diminuzione del tessuto adiposo, e da termogenesi inefficace nel grasso marrone)
Valutazione dei neonati pretermine tardivi
Screening di routine per le complicanze
Ci sono variazioni nella pratica nella cura dei bambini pretermine tardivi, in particolare rispetto all'età gestazionale e/o al peso alla nascita per cui i bambini vengono abitualmente ricoverati in un'unità di terapia intensiva neonatale. Alcuni ospedali ammettono abitualmente neonati con meno di 35 settimane di gestazione in unità di terapia intensiva neonatale, mentre altri possono avere un limite < 34 settimane. Altri ospedali ancora hanno un approccio discrezionale. Indipendentemente dalla posizione del bambino, tutti i bambini pretermine tardivi necessitano di un attento monitoraggio di quanto segue:
Temperatura: esiste un alto rischio di ipotermia e alcuni bambini pretermine tardivi possono aver bisogno di stare in un'incubatrice. La temperatura del bambino deve essere valutata di routine. Per i neonati che si trovano nella stanza d'ospedale della madre, la temperatura della stanza deve essere mantenuta tra 22 e 25° C simile a quella raccomandata per le aree di cura dei neonati.
Peso: a seconda dell'assunzione del bambino, possono esserci perdita di peso eccessiva, disidratazione e ipernatriemia. Il bambino deve essere pesato ogni giorno e la perdita di peso percentuale deve essere calcolata e monitorata. Gli elettroliti devono essere controllati se la perdita di peso supera il 10%.
Alimentazione e assunzione: i lattanti pretermine tardivi possono ricevere poco latte materno o da biberon e assumere quantità insufficienti di latte. L'assistenza nutrizionale nasogastrica è comunemente necessaria, in particolare nei bambini con < 34 settimane di gestazione. Poiché il latte materno può richiedere da 1 a 4 giorni per salire, può essere necessario un supplemento con latte da donatore o formula. La quantità di latte che il bambino riceve e il numero di pannolini bagnati o la diuresi (in mL/kg/h) devono essere monitorati.
Glucosio: l'ipoglicemia precoce (entro le prime 12 h di vita) è comune, quindi l'alimentazione precoce e lo screening della glicemia come raccomandato dall'American Academy of Pediatrics (1) per le prime 24 h di vita deve essere eseguito. Inoltre, alcuni esperti raccomandano uno screening continuo ogni 12 h fino alla dimissione per rilevare i neonati con ipoglicemia a causa dell'assunzione insufficiente di latte.
Riferimenti relativi alla valutazione
1. Committee on Fetus and Newborn, Adamkin DH: Postnatal glucose homeostasis in late-preterm and term infants. Pediatrics 127(3):575–579, 2011. doi: 10.1542/peds.2010-3851
Trattamento dei neonati pretermine tardivi
Terapia di supporto
Trattamento specifico per le complicanze
Le patologie identificate si risolvono. Per i neonati senza condizioni specifiche, il supporto è concentrato sulla temperatura del corpo e sull'alimentazione.
I neonati pretermine ritardati possono essere stressati dal fabbisogno metabolico di mantenere una normale temperatura interna da 36,5 a 37,5° C, che corrisponde approssimativamente a una temperatura ascellare compresa tra 36,5 e 37,3° C. La temperatura ambiente alla quale le richieste metaboliche (e quindi il consumo calorico) per mantenere la temperatura corporea nella norma sono le più basse è la temperatura termoneutrale. Una normale temperatura interna può essere mantenuta a temperature ambientali inferiori al costo di una maggiore attività metabolica, quindi una normale temperatura interna non è garanzia che la temperatura ambientale sia adeguata. Quando la temperatura interna scende al di sotto del normale, la temperatura ambientale è inferiore a quella che viene chiamata gamma di termoregolazione e quindi molto al di sotto dell'intervallo termotermico. Nella pratica clinica, una stanza con una temperatura compresa tra 22,2 e 25,6° C combinata con il contatto pelle a pelle sotto coperte, fasciatura con più coperte e un cappello può fornire un ambiente termoneutrale per un bambino pretermine in ritardo un po' più maturo e grande. I neonati pretermine tardivi più piccoli e meno maturi di solito richiedono un incubatore per un periodo di tempo per fornire un ambiente termoneutrale.
L'allattamento al seno viene fortemente incoraggiato. Il latte materno, che fornisce fattori nutrizionali e immunologici che sono assenti nelle preparazioni artificiali da latte vaccino, è ben tollerato dai neonati prematuri tardivi. Se i bambini non succhiano e/o deglutiscono adeguatamente, le poppate devono essere somministrate tramite il sondino nasogastrico cominciando con piccole quantità e gradualmente aumentando nel tempo.
Prognosi dei neonati pretermine tardivi
La prognosi varia a seconda della presenza e della gravità delle complicanze. In generale, la mortalità e la frequenza di complicanze si riducono enormemente con l'aumento dell'età gestazionale e del peso alla nascita.
I problemi respiratori guariscono tipicamente senza sequele permanenti. Gli episodi di apnea si risolvono tipicamente quando i bambini raggiungono l'età in cui sarebbero stati entro le 37-38 settimane di gestazione e quasi sempre entro le 43 settimane.
I disturbi dello sviluppo neurologico (vedi Sviluppo infantile) sono più comuni tra i neonati pretermine tardivi (rispetto ai neonati a termine) valutati all'età di 2 anni e all'età da asilo (1). Possono essere utili l'identificazione precoce tramite il monitoraggio delle pietre miliari dello sviluppo e il riferimento a un programma di intervento per i bambini che mostrano ritardi.
Riferimento relativo alla prognosi
1. Woythaler M: Neurodevelopmental outcomes of the late preterm infant. Semin Fetal Neonatal Med 24(1):54-59, 2019. doi: 10.1016/j.siny.2018.10.002
Punti chiave
Anche se i bambini pretermine tardivi (nati tra ≥ 34 settimane e < 36 6/7 settimane di gestazione) possono sembrare simili per dimensioni e aspetto ai neonati a termine, sono a maggior rischio di complicanze.
Le complicanze comprendono ipotermia, ipoglicemia, scarsa alimentazione, eccessiva perdita di peso, distress respiratorio, iperbilirubinemia e un'accresciuta possibilità di riammissione dopo la dimissione.
Trattare i disturbi e sostenere la temperatura corporea e l'alimentazione.
Monitorare lo status del neurosviluppo e fornire la referenza appropriata per risolvere eventuali disabilità.
