L'apnea del prematuro è definita con pause respiratorie > 20 secondi o pause respiratorie < 20 secondi che sono associate a bradicardia (< 100 battiti/min; 1), cianosi centrale e/o saturazione ossigeno < 85% nei neonati nati a < 37 settimane di gestazione e in assenza di concomitante malattia che causi apnea. La causa può essere l'immaturità del sistema nervoso centrale (apnea centrale); se l'episodio di apnea è prolungato, può esserci anche una componente di ostruzione delle vie aeree. La diagnosi è clinica ed effettuata con monitoraggio cardiorespiratorio. Il trattamento consiste in stimolanti del respiro per l'apnea centrale e postura della testa per l'apnea ostruttiva. La prognosi è eccellente; l'apnea si risolve nella maggior parte dei neonati prematuri entro 37 settimane dall'ultima mestruazione e in quasi tutti i neonati prematuri entro le 44 settimane dall'ultima mestruazione.
(Vedi anche Panoramica sui disturbi perinatali respiratori.)
Importanti cambiamenti fisiologici accompagnano il processo del parto (vedi anche Funzione polmonare neonatale), evidenziando talvolta problemi misconosciuti durante la vita intrauterina. Per tale motivo, è necessario che sia presente un neonatologo con competenze rianimatorie al momento del parto. L'età gestazionale e i parametri di crescita aiutano a identificare il rischio di patologia neonatale.
Circa il 25% dei neonati pretermine presenta l'apnea del prematuro, che abitualmente inizia 2-3 giorni dopo la nascita e solo raramente nel primo giorno. L'apnea durante il primo giorno di vita può indicare una malformazione o una lesione del sistema nervoso centrale. L'apnea che si sviluppa > 14 giorni della nascita in neonati altrimenti sani può indicare una patologia grave diversa dall'apnea del prematuro (p. es., sepsi). Il rischio di apnea del prematuro aumenta con la precocità dell'età gestazionale.
Riferimento generale
1. Eichenwald EC, Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics: Apnea of prematurity. Pediatrics 137(1), 2016. doi: 10.1542/peds.2015-3757
Fisiopatologia dell'apnea del prematuro
L'apnea della prematurità è un disturbo dello sviluppo causato da immaturità neurologica e/o la di funzione meccanica del sistema respiratorio. L'apnea può essere caratterizzata come
Centrale (la più comune)
Ostruttiva
Presentazione mista
L'apnea centrale è causata da centri midollari di controllo respiratorio immaturi. La fisiopatologia specifica non è completamente conosciuta, ma sembra coinvolgere una serie di fattori, tra cui risposte anormali all'ipossia e all'ipercapnia. Questo è il tipo più comune di apnea della prematurità.
L'apnea ostruttiva è causata dall'ostruzione delle vie aeree, flessione del collo che provoca l'opposizione dei tessuti molli dell'ipofaringe, occlusione nasale o del laringospasmo riflesso.
L'apnea mista è una combinazione di apnea centrale e ostruttiva.
Tutti i tipi di apnea possono causare ipossia, cianosi e bradicardia se l'apnea è prolungata. Poiché la bradicardia può anche verificarsi simultaneamente con l'apnea, un meccanismo centrale può essere responsabile di entrambi.
Circa il 18% dei bambini morti per morte improvvisa del lattante aveva un'anamnesi positiva per prematurità, però l'apnea della prematurità non è un precursore della sindrome della morte infantile improvvisa.
La respirazione periodica consiste nel ripetersi di cicli di 5 a 20 secondi di respirazione normale alternati a respirazione con brevi (< 20 secondi) periodi di apnea. Questo fenomeno è comune tra i neonati prematuri e non è considerato apnea del prematuro e ha poco o nessun significato clinico.
Consigli ed errori da evitare
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Diagnosi dell'apnea del prematuro
Valutazione clinica
Monitoraggio cardiorespiratorio
Esclusione di altre cause (p. es., ipoglicemia, sepsi, emorragia endocranica)
Nonostante spesso sia attribuibile a meccanismi di controllo respiratorio non ancora sviluppati, l'apnea nel bambino prematuro può essere un segno di disfunzione infettiva, metabolica, termoregolatoria, respiratoria, cardiaca, o del sistema nervoso centrale. Un'anamnesi accurata, la valutazione fisica, e se necessario dei test, si devono effettuare prima di accettare la prematurità come causa di apnea. La malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) non è più considerata tra le cause di apnea nei neonati prematuri, per cui la presenza di malattia da reflusso gastroesofageo non deve essere considerata la ragione degli episodi di apnea né deve essere iniziata la terapia per malattia da reflusso gastroesofageo a causa dell'apnea della prematurità.
La diagnosi di apnea è fatta in genere con l'osservazione visiva o con l'uso di monitor cardiorespiratorio tipo impedenza utilizzato ininterrottamente durante la valutazione e la cura dei neonati prematuri.
Trattamento dell'apnea del prematuro
Stimolazione
Trattamento della malattia sottostante
Stimolanti respiratori (p. es., la caffeina)
Ventilazione continua a pressione positiva
I pazienti sono ricoverati in un ambiente monitorato. Quando si nota apnea, sia con l'osservazione che con l'allarme del monitor, si deve stimolare il neonato, la sola cosa utile da fare; se il respiro non riprende, si provvede con la ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola (vedi Dispositivi per le vie aeree e la respirazione).
Episodi frequenti o gravi devono essere rapidamente e accuratamente valutati, e le cause identificabili devono essere trattate. Se non si trova nessun disturbo infettivo o curabile sottostante, sono indicati degli stimolanti respiratori per il trattamento di episodi frequenti o gravi, caratterizzati da ipossiemia, cianosi, bradicardia, o una combinazione. La caffeina orale rappresenta il farmaco stimolante respiratorio più sicuro e usato più frequentemente. La caffeina viene preferita per la facilità di somministrazione, i minori effetti avversi, la più grande finestra terapeutica, e la minore necessità di monitorare i livelli di farmaco. La terapia continua fino a che il neonato è a 34-35 settimane di gestazione e senza episodi di apnea con necessità di intervento per almeno 5-7 giorni. Il monitoraggio continua dopo l'ultimo episodio di apnea o dopo che la caffeina è stata interrotta fino a quando il bambino ha passato altri 5-10 giorni senza avere apnea che richieda un intervento.
Se le crisi di apnea persistono nonostante gli stimolanti del respiro, il neonato può essere trattato con ventilazione continua a pressione positiva iniziando con 5-7 cm-H2O. Le crisi di apnea intrattabili richiedono il supporto ventilatorio.
I criteri di dimissione sono variabili; alcuni medici osservano i neonati per 7 giorni dal termine del trattamento per essere sicuri che apnea o bradicardia non recidivino, mentre altri dimettono con caffeina se la terapia sembra efficace.
Prognosi dell'apnea del prematuro
La maggior parte dei neonati pretermine non ha più crisi di apnea entro le 37 settimane di età dall'ultimo ciclo mestruale, e l'apnea del prematuro si risolve in circa tutti i neonati prematuri entro le 44 settimane di età postmestruale. Tuttavia, le crisi di apnea possono continuare per settimane nei neonati di età gestazionale estremamente bassa (p. es., 23-27 settimane).
Il decesso è raro.
Prevenzione dell'apnea del prematuro
Monitoraggio domiciliare
I lattanti ad alto rischio ricoverati che non hanno avuto eventi cardiopolmonari clinicamente significativi (p. es., apnea > 20 secondi, apnea accompagnata da cianosi centrale, apnea associata a frequenza cardiaca < 80 battiti/min) durante 3-10 giorni di monitoraggio cardiorespiratorio continuo, possono essere dimessi in sicurezza senza il monitor. Talvolta un monitor cardiorespiratorio domiciliare e/o la caffeina per via orale possono essere prescritti per ridurre la permanenza in ospedale nei neonati che sono pronti per la dimissione ma che continuano ad avere degli eventi cardiopolmonari clinicamente significativi ma che si esauriscono senza alcun intervento. Tuttavia, pochi bambini vengono dimessi a casa con un monitor di apnea, e solo quelli i cui episodi si risolvono spontaneamente e senza intervento, compresa la stimolazione, devono essere considerati per la dimissione dall'ospedale con un monitor.
I genitori devono essere istruiti su come utilizzare correttamente le attrezzature, valutare le situazioni di allarme, intervenire (p. es., rianimazione cardiopolmonare) e tenere un registro degli eventi. Deve essere fornito un servizio di assistenza telefonica e di triage 24 h/24 insieme a un follow up ambulatoriale per quanto concerne la decisione di cessare l'uso del monitor. Vengono preferiti i monitor che archiviano le informazioni di evento. I genitori devono essere informati che i monitor cardiorespiratori domiciliari non hanno dimostrato una riduzione dell'incidenza della morte improvvisa del lattante o dei BRUE (evento breve, risolto, inspiegabile).
Consigli ed errori da evitare
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Posizionamento
(Vedi anche the American Academy of Pediatrics' updated 2022 recommendations for reducing infant deaths in the sleep environment.)
I neonati devono sempre essere posizionati sulla schiena e dormire su una superficie stabile, piana e non inclinata per ogni sonno a meno che altre condizioni mediche lo impediscano. Dormire sul fianco o puntellati risulta troppo instabile. La testa del neonato deve essere mantenuta sulla linea mediana con il collo in posizione neutra o leggermente esteso per prevenire l'ostruzione delle vie aeree superiori.
Gli investigatori spesso trovano che i bambini trovati morti in una zona di sonno sono morti per soffocamento. Per ulteriori misure che riducono il rischio di morte improvvisa del lattante, vedi Prevenzione della sindrome della morte improvvisa inaspettata del lattante e della morte improvvisa del lattante.
Tutti i neonati prematuri, specialmente quelli con apnea del prematuro, sono a rischio di apnea, bradicardia, e desaturazione di ossigeno quando sono seduti sul seggiolino dell'auto e devono fare un test sul seggiolino d'auto prima della dimissione.
Punti chiave
L'apnea della prematurità è causata da immaturità neurologica e/o della funzione meccanica del sistema respiratorio.
Fino alla maturazione, i bambini prematuri possono avere pause respiratorie > 20 secondi o pause < 20 secondi associate a bradicardia (< 100 battiti/min) e/o saturazione di ossigeno < 85%.
Diagnosticare osservando ed escludendo ulteriori e più gravi cause di apnea (p. es., infettive, metaboliche, termoregolazione, respiratorie, cardiache o disturbi del sistema nervoso centrale).
Monitorare la respirazione e stimolare fisicamente in presenza di apnea; se la respirazione non riprende, fornire una ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola.
Somministrare caffeina orale a neonati che hanno episodi ricorrenti.
Il trattamento per la malattia da reflusso gastroesofageo non deve essere avviato come intervento per l'apnea della prematurità.
Pochi bambini sono dimessi con un monitor per l'apnea, e solo quelli i cui episodi si risolvono spontaneamente e senza stimolazione devono essere considerati per la dimissione con un monitor.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
American Academy of Pediatrics: Sleep-Related Infant Deaths: Updated 2022 Recommendations for Reducing Infant Deaths in the Sleep Environment
