In assenza di atti respiratori spontanei dopo l'apertura delle vie aeree e se non è disponibile alcun dispositivo di assistenza respiratoria, si inizia la ventilazione di soccorso (bocca-a-maschera o bocca-a-dispositivo di barriera); la respirazione bocca-a-bocca è raramente raccomandata. L'aria espirata contiene dal 16 al 18% di ossigeno e dal 4 al 5% di diossido di carbonio, risultando adeguata a mantenere i valori ematici di ossigeno e diossido di carbonio vicini alla norma. Volumi di aria maggiori del necessario possono produrre una distensione gastrica con il rischio associato di inalazione.
(Vedi anche Panoramica sull'arresto respiratorio, Stabilimento e controllo delle vie aeree, e Intubazione tracheale.)
Maschera dotata di pallone con valvola
I dispositivi di maschera valvolare comprendono un pallone autogonfiante (sacca) con un meccanismo a valvola "non-rebreathing" e una maschera morbida che si adatta ai tessuti del viso (impedisce di reinspirare l'aria espirata); quando collegati a un'alimentazione di ossigeno, essi forniscono dal 60 al 100% di ossigeno inspirato (vedi anche Come eseguire la ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola). Nelle mani di soccorritori professionali, una maschera dotata di pallone con valvola e maschera fornisce un'adeguata ventilazione temporanea nella maggior parte dei casi, guadagnando tempo per ottenere stabilmente un controllo adeguato delle vie aeree. Tuttavia, se la ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola viene utilizzata per > 5 min, l'aria viene normalmente introdotta nello stomaco, e un sondino nasogastrico deve essere inserito per evacuare l'aria accumulata.
I dispositivi di maschera dotata di pallone con valvola non mantengono la pervietà delle vie aeree, per cui i pazienti con cedimento dei tessuti molli richiedono un attento posizionamento e manovre manuali (vedi figure Posizionamento della testa e del collo per l'apertura delle vie aeree e Elevazione della mandibola), e anche eventuali ulteriori dispositivi che mantengano pervie le vie aeree.
Posizionamento della testa e del collo per l'apertura delle vie aeree
A: la testa è sulla barella; le vie aeree sono ristrette. B: l'orecchio e la fossa soprasternale sono allineati, con la faccia parallela al soffitto, aprendo le vie aeree. Adattato da Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007. |
Sublussazione della mandibola
Una cannula orofaringea o una cannula nasofaringea può essere utilizzata durante la ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola per impedire ai tessuti molli dell'orofaringe di bloccare le vie respiratorie. Le vie aeree orofaringee possono determinare conati e potenzialmente vomito e aspirazione in pazienti coscienti, quindi devono essere usati con cautela. Le vie aeree rinofaringee non causano vomito nei pazienti e sono raccomandate in pazienti svegli o semicoscienti e che possono non tollerare una via aerea orofaringea a causa del riflesso del vomito.
Le controindicazioni assolute al posizionamento di una via aerea rinofaringea comprendono le lesioni significative mediofacciali con sospetta frattura della lamina cribrosa (base del cranio).
Le controindicazioni relative comprendono le anomalie dell'anatomia nasale (p. es., trauma nasale significativo, grandi polipi, recente chirurgia nasale) che potrebbero rendere difficile il passaggio di una via aerea nella rinofaringe.
Il modo più comune per determinare la dimensione corretta delle vie aeree orofaringee è utilizzare una via aerea della stessa lunghezza della distanza tra l'angolo della bocca del paziente e l'angolo della mandibola.
I palloni con valvola vengono anche utilizzati con vie aeree artificiali, come i tubi endotracheali e i dispositivi sovraglottici e faringei. I palloni pediatrici hanno una valvola a rilascio pressorio che limita i picchi pressori nelle vie aeree (di norma tra 35 e 45 cm-H2O); i medici devono monitorare la regolazione della valvola per evitare un'iperventilazione involontaria. La valvola di sfiato può essere chiusa se necessario per fornire una pressione sufficiente.
Maschera laringea
Le vie aeree sovraglottiche vengono inserite nella faringe per consentire la ventilazione, l'ossigenazione e la somministrazione di gas anestetici senza la necessità di intubazione endotracheale. Questi dispositivi sono utilizzati per quanto segue:
Gestione primaria delle vie aeree
Ventilazione di salvataggio quando la ventilazione con maschera a pallone è difficile
Ventilazione di salvataggio quando la gestione delle vie aeree definitiva è difficile (p. es., a causa di anomalie anatomiche)
Ventilazione quando il personale è limitato (p. es., in situazione preospedaliera)
Come condotto per l'intubazione endotracheale
Le vie aeree sovraglottiche più comunemente utilizzate in sala operatoria sono le maschere laringee e i dispositivi simili, mentre le altre vie aeree sovraglottiche sono utilizzate in genere in pronto soccorso e per la gestione delle vie aeree preospedaliere (vedi Altri dispositivi).
Una maschera laringea può essere inserita nell'orofaringe inferiore per impedire l'ostruzione delle vie aeree da tessuti molli e per creare un canale efficace per la ventilazione (vedi figura Maschera laringea). Una varietà di maschere laringee disponibili consente il passaggio di un tubo endotracheale o un tubo di drenaggio gastrico. Come suggerisce il nome, questi dispositivi aderiscono all'ingresso laringeo (piuttosto che all'interfaccia maschera-volto) e quindi evitano la difficoltà di mantenere un'adeguata tenuta della maschera facciale e il rischio di spostare la mandibola e la lingua. Le complicanze comprendono vomito e inalazione in pazienti che hanno un riflesso faringeo preservato, in quelli che ricevono una ventilazione eccessiva, o entrambi.
Esistono numerose tecniche per l'inserimento di una maschera laringea (vedi Come inserire una maschera laringea). L'approccio standard è quello di spingere la maschera sgonfiata contro il palato duro (usando l'indice della mano dominante) e di ruotarla oltre la base della lingua finché non raggiunge l'ipofaringe in modo che la punta si collochi pertanto nella parte superiore dell'esofago. Una volta raggiunta la posizione corretta, la maschera viene gonfiata. Il gonfiaggio della maschera prima dell'inserimento con metà del volume consigliato ne irrigidisce la punta, possibilmente rendendo più facile l'inserimento. Alcune versioni di maschera hanno sostituito la cuffia gonfiabile con un gel che si modella alle vie aeree.
Sebbene la maschera laringea per le vie aeree non isoli le vie aeree dall'esofago come un tubo endotracheale, essa presenta alcuni vantaggi rispetto alla ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola:
Riduce al minimo l'inflazione gastrica
Fornisce una certa protezione contro il rigurgito passivo
La maggior parte delle versioni di maschera laringea hanno un'apertura attraverso la quale un piccolo tubo può essere inserito per svuotare lo stomaco.
L'efficacia della tenuta delle vie aeree con una maschera laringea, a differenza dei tubi endotracheali, non è direttamente correlata con la pressione di gonfiaggio della maschera. Con i tubi endotracheali, una pressione del palloncino più elevata comporta una tenuta migliore; con una maschera laringea, il gonfiaggio eccessivo rende la maschera più rigida e meno in grado di adattarsi all'anatomia del paziente. Se la tenuta è inadeguata, la pressione della maschera deve essere ridotta un po'; se questo approccio non funziona, una maschera di misura più grande deve esser posizionata.
In caso di emergenza, la maschera laringea deve essere considerata come un dispositivo temporaneo. Il posizionamento prolungato, il gonfiaggio eccessivo della maschera, o entrambi possono comprimere la lingua e causarne edema. Inoltre, se a pazienti consci sono somministrati curari prima dell'inserimento di una maschera laringea (p. es., per laringoscopia), essi possono avere conati ed eventualmente aspirare quando l'effetto di tali farmaci svanisce. In entrambi i casi il dispositivo deve essere rimosso (supponendo che ventilazione e riflessi faringei siano normali), o farmaci devono essere somministrati per eliminare il riflesso faringeo e per fornire tempo per una tecnica di intubazione alternativa.
Una controindicazione all'uso di una maschera laringea è un grave trauma facciale.
Maschera laringea
La maschera laringea è un tubo con una cuffia gonfiabile che viene inserito nell'orofaringe. A: la cuffia sgonfia viene inserita nella bocca. B: con il dito indice, la cuffia viene guidata nella posizione sopra la laringe. C: una volta in posizione, la cuffia viene gonfiata. Alcune cuffie utilizzano un gel che si adatta alle vie respiratorie piuttosto che una cuffia gonfiabile. |
Tubi endotracheali
Un tubo endotracheale viene inserito direttamente nella trachea attraverso la bocca. I tubi endotracheali possiedono cuffie ad alto volume e bassa pressione al fine di prevenire perdite di aria e ridurre il rischio di inalazione. Tubi cuffiati sono stati tradizionalmente utilizzati solo in adulti e bambini > 8 anni; tuttavia, tubi cuffiati a volte sono utilizzati nei neonati e nei bambini più piccoli per limitare perdite d'aria o aspirazione (in particolare durante il trasporto). A volte i bracciali non sono gonfiati o gonfiati solo nella misura necessaria per evitare perdite evidenti.
Il tubo endotracheale è il metodo definitivo per ovviare a una via aerea compromessa, limitare l'aspirazione e avviare la ventilazione meccanica in pazienti in stato comatoso, che non possono proteggere le proprie vie aeree o che necessitano di ventilazione meccanica prolungata. Un tubo endotracheale consente inoltre l'aspirazione del tratto respiratorio inferiore. Sebbene farmaci possano essere somministrati tramite un tubo endotracheale durante l'arresto cardiaco, questa pratica è sconsigliata.
Il posizionamento richiede in genere una laringoscopia da parte di un soccorritore esperto, ma è disponibile una varietà di nuovi dispositivi di inserimento che forniscono opzioni alternative (vedi Intubazione tracheale).
Altri dispositivi
Altri dispositivi per le vie aeree sovraglottici comprendono il tubo laringeo o le vie aeree a doppio lume (p. es., Combitube, tubo laringeo King, vedi Come inserire un tubo a doppio lume esofageo-tracheale [Combitube] o un tubo laringeo King). Questi dispositivi utilizzano 2 palloncini per creare una tenuta sopra e sotto la laringe e hanno fori di ventilazione sovrapposti all'apertura laringea (che si trova tra i palloncini). Come con la maschera laringea, il posizionamento prolungato e il gonfiaggio eccessivo del pallone possono causare edema della lingua. Questi dispositivi possono essere utilizzati come vie aeree alternative dopo tentativi falliti di intubazione con un tubo endotracheale.
