Il tubo a doppio lume esofageo-tracheale (Combitube) e il tubo laringeo King sono dispositivi sovraglottici delle vie aeree (chiamati anche dispositivi di ventilazione retroglottici).
(Vedi anche Intubazione tracheale, Stabilizzazione e controllo delle vie aeree e Dispositivi per le vie aeree e la respirazione.)
Il tubo a doppio lume esofageo-tracheale (Combitube) e il tubo laringeo King sono tubi a doppio lume che hanno somiglianze fondamentali:
Una grande cuffia a palloncino prossimale che sigilla l'ipofaringe
Il lume prossimale del tubo di ventilazione termina con delle aperture laterali sovrastanti l'ingresso laringeo
Un lume distale e la sua cuffia a palloncino più piccola terminano e sigillano l'esofago superiore (nel > 90% delle intubazioni)
Le vie aeree sovraglottiche sono utili per fornire una ventilazione d'urgenza ai pazienti incoscienti o ai pazienti senza un riflesso faringeo e sono utilizzate anche in alcune situazioni particolari.
Il tubo esofageo-tracheale a doppio lume e il tubo laringeo King hanno alcuni vantaggi rispetto agli altri metodi di ventilazione:
A differenza dei tubi endotracheali, possono essere inseriti con successo alla cieca e da operatori con una formazione di base.
A differenza della ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola, essi esulano dalle difficoltà di ottenere e di mantenere la tenuta ermetica della maschera facciale.
Esse causano una minore insufflazione gastrica o aspirazione ab ingestis rispetto alla maschera dotata di pallone con valvola o alla ventilazione tramite maschera laringea perché sigillano meglio l'esofago dalla trachea e perché il lume distale permette l'inserimento del tubo gastrico
Come le altre vie aeree sovraglottiche, il Combitube e il tubo laringeo King sono vie aeree artificiali temporanee che devono essere rimosse o sostituite da una via aerea artificiale definitiva, come un tubo endotracheale o le vie aeree chirurgiche (cricotirotomia o tracheostomia).
Indicazioni per l'inserimento del Combitube o del tubo laringeo King
Apnea, grave insufficienza respiratoria, o arresto respiratorio imminente in cui l'intubazione endotracheale non può essere realizzata
Alcuni casi di anestesia programmata
Situazioni in cui la ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola è difficile o impossibile (p. es., in pazienti con grave deformità facciale [traumatica o naturale], barba spessa, o altri fattori che interferiscono con la maschera facciale, e in pazienti con ostruzione delle vie aeree superiori a causa di ostruzione dei tessuti molli)
Controindicazioni all'inserimento del Combitube o del tubo laringeo King
Controindicazioni assolute
Non vi è alcuna controindicazione medica a fornire supporto ventilatorio a un paziente; tuttavia, una controindicazione legale (ordine di non rianimare o specifiche direttive anticipate) può essere in vigore
Restringimento dell'apertura della bocca che blocca l'inserimento del tubo (in questo caso sarebbero indicate l'intubazione nasotracheale o le vie aeree chirurgiche)
Ostruzione delle vie aeree superiori non superabile (le vie aeree chirurgiche sarebbero indicate in questo caso)
Controindicazioni relative
Stato di coscienza o presenza di un riflesso faringeo
Anomalie o traumi ipofaringei o esofagei (che aumentano il rischio di ulteriori danni locali da parte di una via aerea artificiale sovraglottica)
Il Combitube non è raccomandato per i pazienti di altezza < 1,22 m
Complicazioni dell'inserimento del Combitube o del tubo laringeo King
Le complicanze comprendono
Vomito ed aspirazione ab ingestis durante l'inserimento del sondino o dopo il posizionamento in pazienti che ripresentano il riflesso faringeo
Trauma dentale o dei tessuti molli orofaringei durante l'inserimento del tubo
Edema della lingua dovuto a una manovra di posizionamento prolungata o a gonfiaggio eccessivo del palloncino
Attrezzature per l'inserimento di Combitube o del tubo laringeo King
Guanti, maschera, camice e protezione per gli occhi (ossia, precauzioni universali)
Siringhe per il gonfiaggio della cuffia del palloncino
Gel sterile idrosolubile o crema anestetica
Combitube o tubo laringeo King, di dimensioni appropriate al paziente
Fonte di ossigeno (ossigeno al 100%, 15 L/min)
Apparato di aspirazione per pulire la faringe, se necessario
Pulsossimetro, capnometro (monitoraggio del diossido di carbonio di fine espirazione) e sensori correlati
Attrezzature per i metodi alternativi di controllo delle vie aeree in caso di fallimento dell'intubazione (p. es., maschera laringea, ventilazione pallone autoespandibile, intubazione endotracheale e cricotirotomia)
Considerazioni aggiuntive per l'inserimento del Combitube o del tubo laringeo King
Le cuffie a palloncino del Combitube sono gonfiate individualmente. Le cuffie a palloncino del tubo laringeo King condividono un singolo tubo pilota e si gonfiano contemporaneamente.
Circa l'1-5% delle inserzioni di Combitube entra nella trachea; in questi casi, se viene riconosciuto il posizionamento errato, il lume distale cuffiato può essere utilizzato per funzionare come un tubo endotracheale. Probabilmente almeno il 10% delle inserzioni eseguite con i nuovi tubi laringei King entra nella trachea; in questi casi la ventilazione può essere possibile attraverso il lume distale. I vecchi tubi King sono sagomati in modo tale che praticamente tutte le inserzioni entrino nell'esofago.
Il lume di ventilazione del tubo King è adatto per l'inserimento di mandrini per facilitare la conversione del tubo King in un tubo endotracheale. Tuttavia, la visualizzazione della glottide attraverso questo lume è spesso impossibile.
Aspetti di anatomia rilevanti per l'inserimento del Combitube o del tubo laringeo King
L'allineamento dell'orecchio con la fossa soprasternale può aiutare ad aprire le vie aeree superiori e a stabilire la posizione migliore per visualizzare le vie aeree se l'intubazione endotracheale diventa necessaria.
Il grado di elevazione della testa che meglio allinea l'orecchio e la fossa soprasternale varia in base all'età del paziente e all'habitus corporeo.
Posizionamento per l'inserimento del Combitube o del tubo laringeo King
La posizione ottimale per l'inserimento del tubo è la posizione di sniffing, ma l'inserimento del Combitube o King possono essere eseguiti con il collo del paziente in posizione neutra.
L'operatore sta alla testa della barella.
Un assistente può stare in piedi a lato.
La posizione di sniffing viene usata solo in assenza di lesioni della colonna cervicale:
Posizionare il paziente in posizione supina sulla barella.
Posizionare asciugamani piegati o altri materiali sotto la testa, il collo e le spalle, flettendo il collo in modo da sollevare la testa fino a quando il meato uditivo esterno si trova sullo stesso piano orizzontale della fossa soprasternale. Quindi, inclinare la testa in modo che la faccia si allinei su un piano orizzontale parallelo; questo secondo piano sarà sopra il primo. Nei pazienti obesi, possono essere necessari molti asciugamani piegati o un dispositivo commerciale con rampa per sollevare sufficientemente le spalle e il collo (vedi figura Posizionamento della testa e del collo per l'apertura delle vie aeree).
Posizionamento della testa e del collo per l'apertura delle vie aeree
A: la testa è sulla barella; le vie aeree sono ristrette. B: Nella posizione dello sniffing, l'orecchio e la fossa soprasternale sono allineati, con la faccia parallela al soffitto, aprendo le vie aeree. Adattato da Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007. |
Se la lesione della colonna cervicale è una possibilità:
Posizionare il paziente in posizione supina o leggermente inclinato sulla barella. Evitare di muovere il collo e utilizzare solo la manovra di sublussazione della mandibola o il sollevamento del mento senza l'inclinazione della testa, per facilitare manualmente l'apertura delle vie aeree superiori.
Descrizione passo dopo passo dell'inserimento del Combitube o del tubo laringeo King
Eliminare dall'orofaringe, secondo necessità, le secrezioni ostruttive, il vomito o il materiale estraneo.
Se possibile, pre-ossigenare il paziente con ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola.
Selezionare il tubo laringeo Combitube o il tubo King di dimensioni appropriate e annotare il volume di gonfiaggio del manicotto appropriato per i tubi King. Queste informazioni si trovano sulla confezione del tubo e sulla cuffia del tubo stesso.
Gonfiare e sgonfiare le cuffie per verificare che non ci siano perdite.
Applicare una piccola quantità di lubrificante sterile e idrosolubile sulle cuffie sgonfie.
Sollevare il mento e la lingua con la mano non dominante. Afferrare la lingua e il mento tra il pollice all'interno della bocca e le dita sulla parte inferiore del mento e quindi sollevare.
Inserire il tubo Combitube o King nella bocca. Inserire il Combitube con un orientamento sulla linea mediana. Inserire il tubo King inizialmente all'angolo della bocca decentrato di 45-90 gradi, quindi ruotarlo in posizione mediana quando la punta del tubo è oltre la lingua. Non forzare il tubo; può causare danni ai tessuti molli. Se si incontra resistenza, tirare un po' indietro e far avanzare di nuovo il tubo, cercando di seguire la parete posteriore della faringe. Potrebbe essere necessario rimuovere il tubo, modificarne la curvatura e quindi reinserirlo. Alla corretta distanza di inserimento (come confermato dalle tacche sul tubo), il lume prossimale (ventilante) si aprirà sopra l'apertura laringea e il lume distale sarà entrato nell'esofago (nella maggior parte dei casi).
Rilasciare la mano dal tubo prima di gonfiare i manicotti.
Gonfiare le cuffie. Quando si utilizza un tubo laringeo King, utilizzare il volume raccomandato dal produttore. Quando si utilizza un Combitube, gonfiare prima il palloncino distale con 10-15 mL, quindi gonfiare il palloncino prossimale (faringeo, blu) con 50-85 mL.
Connettere un apparato valvolare al lume di ventilazione (sul Combitube, il lume blu [faringeo]).
Iniziare la ventilazione (da 8 a 10 atti/min, ciascuno di circa 500 mL e della durata di circa 1 secondo).
Valutare la ventilazione polmonare mediante l'auscultazione e il sollevamento del torace. Controllare il diossido di carbonio di fine espirazione per confermare il posizionamento del tubo. L'auscultazione per il posizionamento del Combitube è spesso difficile e inaffidabile, quindi affidarsi maggiormente alla capnometria. Tuttavia, durante l'arresto cardiaco, la capnometria può non indicare in modo affidabile il corretto posizionamento del tubo.
Se la situazione fa sospettare il posizionamento involontario del Combitube in trachea, provare a ventilare attraverso il manicotto distale.
Cure post-inserimento del Combitube o del tubo laringeo King
A seconda dei casi fissare il tubo in posizione con nastro adesivo o fascette.
Il tubo laringeo Combitube o King, dopo al massimo alcune ore, deve essere rimosso o sostituito da una via aerea artifiale definitiva, come un tubo endotracheale o da vie aeree chirurgiche (cricotirotomia o tracheostomia).
Avvertimenti ed errori comuni nell'inserimento del tubo laringeo Combitube o Laringeo King
In circa il 5% delle inserzioni di Combitube, il tubo distale entrerà nella trachea; in questo caso, la ventilazione può essere effettuata attraverso il tubo distale. Fino al 10% delle inserzioni dei nuovi tubi King, il tubo distale entrerà nella trachea; un'adeguata ventilazione può essere possibile attraverso il tubo distale.
Generalmente, le vie aeree sovraglottiche devono essere usate come via di accesso solo nei pazienti che non rispondono; altrimenti, l'aspirazione ab ingestis è un rischio. Non permettere al paziente di svegliarsi durante l'intubamento o la ventilazione con una via aerea sovraglottica. Se necessario, impedire al paziente di svegliarsi o i conati di vomito (utilizzando farmaci paralizzanti, analgesia adeguata e sedazione), o rimuovere la via aerea artificiale come correttamente indicato.
Il posizionamento dei tubi a doppio lume troppo in profondità può causare l'ostruzione all'apertura tracheale del palloncino da parte del palloncino e inibire la ventilazione. L'ostruzione può essere risolta tirando indietro la via aerea artificiale di alcuni centimetri.
