L'aspirazione di meconio intrapartum può causare polmoniti infiammatorie e ostruzione bronchiale meccanica provocando una sindrome di distress respiratorio. I segni comprendono tachipnea, rantoli e ronchi e cianosi o desaturazione. La diagnosi si sospetta quando esiste un distress respiratorio dopo un parto in cui il liquido amniotico era tinto di meconio ed è confermata dalla RX torace. I neonati con difficoltà respiratoria sono spesso intubati e trattati con ventilazione meccanica. Il trattamento di neonati gravemente affetti da deficit di surfactante riduce la necessità di ossigenazione della membrana extracorporea ma non influenza la mortalità (1, 2). La prognosi dipende dai fattori fisiologici sottostanti.
(Vedi anche Panoramica sui disturbi perinatali respiratori.)
Importanti cambiamenti fisiologici accompagnano il processo del parto, smascherando talvolta problemi non evidenti durante la vita intrauterina. Per tale motivo, è necessario che sia presente un neonatologo con competenze rianimatorie al momento del parto. L'età gestazionale e i parametri di crescita aiutano a identificare il rischio di patologia neonatale.
Eziologia della sindrome da aspirazione di meconio
Lo stress fisiologico nel momento del travaglio e del parto (p. es., l'ipossia e/o l'acidosi causata dalla compressione del cordone ombelicale o l'insufficienza placentare o l'infezione) può provocare l'emissione di meconio da parte del feto nel liquido amniotico prima del parto. Anche il passaggio di meconio può essere normale prima della nascita, in particolare nei neonati a termine o post-termine; il passaggio del meconio è osservato in circa il 10-15% delle nascite. Tuttavia, non è mai normale che il meconio venga notato alla nascita di un neonato prematuro. Durante il parto, quasi il 5% dei neonati con emissione di meconio aspira del meconio, attivando il danno polmonare e il distress respiratorio, sindrome chiamata da aspirazione di meconio. Sebbene la polmonite causata dal meconio contribuisca alla compromissione respiratoria in questi bambini dopo il parto, l'ipertensione polmonare persistente causata da acidosi prenatale e postnatale e/o da ipossia è ugualmente o ancora più compromettente.
Fisiopatologia della sindrome da aspirazione di meconio
I meccanismi tramite i quali questa alterazione provoca la sindrome clinica comprendono probabilmente i seguenti
Rilascio di citochine non specifiche
Ostruzione delle vie aeree
Ridotta produzione del surfactante e inattivazione del surfactante
Polmonite chimica
Possono contribuire anche fattori fisiologici stressanti concomitanti. Quando si verifica un'ostruzione bronchiale completa ne deriva un'atelettasia; un'ostruzione parziale determina un intrappolamento d'aria in espirazione, che determina iperespansione polmonare e possibile intrappolamento d'aria nel polmone con pneumomediastino o pneumotorace. Il rischio di perdita d'aria è ulteriormente aumentato a causa della diminuzione della compliance polmonare dovuta alla diminuzione della produzione di surfactante e di surfactante inattivato. L'ipertensione polmonare persistente può essere associata ad aspirazione di meconio come comorbilità o causa di ipossia continua.
I neonati possono inoltre aspirare vernice caseosa, liquido amniotico o sangue di origine materna o fetale durante il parto, tutti possono provocare distress respiratorio e segni di polmonite ab ingestis alla RX torace.
Sintomatologia della sindrome da aspirazione di meconio
I segni della sindrome da aspirazione di meconio comprendono tachipnea, alitamento delle pinne nasali, rientramenti intercostali, cianosi o desaturazione, rantoli e ronchi.
La colorazione giallo verdastra del cordone ombelicale, dei letti ungueali o della cute indica una prolungata (diverse ore) esposizione al meconio in utero. Tale colorazione può indicare un prolungato distress fetale e probabilmente cambiamenti fisiologici che portano alla sindrome da aspirazione di meconio. La colorazione da meconio può essere visibile nell'orofaringe e (all'intubazione) nella laringe e nella trachea.
I neonati con intrappolamento d'aria possono presentare un torace a botte e anche la sintomatologia di pneumotorace, enfisema polmonare interstiziale e pneumomediastino.
Diagnosi della sindrome da aspirazione di meconio
Eliminazione di meconio
Sindrome da distress respiratorio
Reperti RX caratteristici
La diagnosi di sindrome da aspirazione di meconio viene sospettata quando un neonato mostra distress respiratorio nel contesto di liquido amniotico contenente meconio. La colorazione non è diagnostica.
La diagnosi viene confermata dalla RX torace che mostra iperinflazione con aree variabili di atelettasia e l'appiattimento del diaframma. I reperti RX iniziali possono essere confusi con i reperti di tachipnea transitoria del neonato; tuttavia, ciò che spesso separa i bambini con sindrome da aspirazione di meconio da quelli con tachipnea transitoria del neonato è l'ipossiemia significativa presente con la concomitante ipertensione polmonare persistente. Si può osservare liquido nelle scissure o negli spazi pleurici, e aria nei tessuti molli o nel mediastino.
Dato che il meconio può facilitare la crescita batterica e la sindrome da inalazione di meconio è difficile da distinguere dalla polmonite batterica, si devono eseguire esami colturali del sangue.
Trattamento della sindrome da aspirazione di meconio
Intubazione endotracheale e ventilazione meccanica al bisogno
Ossigeno supplementare, se necessario, per mantenere alta la PaO2 per rilassare la vascolarizzazione polmonare nei casi con ipertensione polmonare persistente
Surfattante
Antibiotici EV
Inalare ossido nitrico nei casi gravi di ipertensione polmonare persistente
Ossigenazione extracorporea a membrana se non risponde alle terapie di cui sopra
L'aspirazione profonda di routine (ossia, intubare e aspirare sotto le corde vocali) dei neonati con liquido macchiato di meconio non ha dimostrato di migliorare l'esito e l'intubazione per l'aspirazione di un neonato compromesso con meconio nel liquido amniotico non è più raccomandata. Tuttavia, se la respirazione del neonato appare ostruita, viene eseguita un'aspirazione con tubo endotracheale collegato a un aspiratore di meconio. Intubazione o ventilazione nasale continua a pressione positiva sono indicate se il distress respiratorio persiste, seguite poi dalla ventilazione meccanica e dal ricovero in unità di terapia intensiva neonatale se necessario. Dato che la ventilazione a pressione positiva aumenta il rischio di una sindrome da perdita d'aria polmonare, è essenziale una regolare valutazione (compreso l'esame obiettivo e la RX torace) per individuare queste complicanze che devono essere cercate per ogni neonato intubato se la pressione arteriosa, la perfusione o la saturazione dell'ossigeno peggiorano improvvisamente. Vedi Sindromi polmonari con perdite d'aria per il trattamento.
Il surfactante deve essere valutato nei neonati in ventilazione meccanica con elevato fabbisogno di ossigeno; può diminuire la necessità di ossigenazione della membrana extracorporea (1, 2) ma non diminuisce la mortalità.
Talvolta vengono somministrati antibiotici (di solito ampicillina e un aminoglicoside, come quelli usati per il trattamento standard di una grave malattia batterica in un neonato malato). Tuttavia, diversi studi hanno dimostrato che l'uso di antibiotici nei bambini con aspirazione del meconio non riduce in modo significativo la mortalità, l'incidenza di sepsi, la durata della degenza ospedaliera o la durata del bisogno di supporto respiratorio (2).
Inalazione dell'ossido nitrico fino a 20 ppm e ad alta frequenza di ventilazione (vedi Ventilazione meccanica) sono altre terapie che vengono utilizzate se si sviluppa l'ipossiemia refrattaria; possono anche diminuire il bisogno di ossigenazione con membrana extracorporea.
Riferimenti relativi al trattamento
1. El Shahed AI, Dargaville PA, Ohlsson A, Soll R: Surfactant for meconium aspiration syndrome in term and late preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 12(CD002054):1–36, 2014. doi: 10.1002/14651858.CD002054.pub3
2. Natarajan CK, Sankar MJ, Jain K, et al: Surfactant therapy and antibiotics in neonates with meconium aspiration syndrome: A systematic review and meta-analysis. J Perinatol 36(Suppl 1):S49–S54, 2016. doi: 10.1038/jp.2016.32
Prognosi della sindrome da aspirazione di meconio
La prognosi è generalmente buona, sebbene vari secondo i fattori fisiologici di stress concomitanti; la mortalità complessiva è maggiore.
I neonati con sindrome da aspirazione di meconio sono a maggior rischio di asma nella vita futura.
Punti chiave
Circa il 5% dei neonati con eliminazione di meconio aspira il meconio, innescando lesioni polmonari e distress respiratorio o ha una fisiologia prenatale e postnatale che li predispone a ipertensione polmonare persistente, che può complicare la sindrome da aspirazione di meconio.
I neonati possono avere tachipnea, alitamento delle pinne nasali, rientramenti intercostali, cianosi o desaturazione, rantoli, ronchi e visibile meconio che macchia nell'orofaringe.
Sospettare la diagnosi quando un neonato con liquido amniotico contenente meconio si presenta con distress respiratorio.
Eseguire RX torace e esami colturali del sangue per escludere la polmonite e la sepsi batterica.
Dopo il parto, se i bambini presentano segni di respirazione ostruita, aspirarli utilizzando un tubo endotracheale collegato a un aspiratore meconio.
I casi gravi richiedono ventilazione meccanica e talvolta antibiotici, ossido nitrico inalatorio, o ossigenazione extracorporea a membrana.
