I fibromi uterini (leiomiomi) sono tumori benigni della muscolatura liscia dell'utero. I fibromi causano frequentemente un sanguinamento uterino anomalo, dolore e tensione pelvici, e a volte sintomi urinari o intestinali e infertilità o complicanze in corso di gravidanza. La diagnosi viene posta mediante esame pelvico, ecografia, o altra diagnostica per immagini. Il trattamento delle pazienti dipende dai sintomi e dal desiderio di fertilità e dalle preferenze relative rispetto ai trattamenti chirurgici. Il trattamento può comprendere contraccettivi estro-progestinici, terapia progestinica, acido tranexamico e procedure chirurgiche (p. es., Isterectomia, miomectomia).
I fibromi uterini (leiomiomi) sono il tumore pelvico più frequente, si verificano in circa il 70% delle donne bianche e nell'80% delle donne nere negli Stati Uniti all'età di 50 anni (1). Molti fibromi sono asintomatici o di piccole dimensioni. Vi è un aumentato rischio di fibromi uterini nelle donne di colore e in quelle con menarca precoce, obesità e ipertensione; un'elevata parità (3 o più nascite) è associata a una riduzione del rischio (2).
I fibromi sono tumori della muscolatura liscia che di solito derivano dal miometrio. La posizione dei fibromi nell'utero è
Sottoserosi
Intramurale
Sottomucosa
Occasionalmente, i fibromi si verificano nei legamenti larghi (intraligamentosi), nella cervice o, raramente, nelle tube di Falloppio. Alcuni fibromi sono peduncolati e altri sono sessili. I fibromi sottomucosi possono estendersi nella cavità uterina (fibromi sottomucosi intracavitari).
Il sistema di classificazione dell'International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) per le cause di sanguinamento uterino anomalo (sistema PALM-COEIN) ha una sottoclassificazione per la posizione dei fibromi e il grado in cui sporgono nella cavità endometriale (3).
Sistema di sottoclassificazione PALM-COEIN* dei leiomiomi uterini (fibromi)
Categorie di localizzazione dei leiomiomi | Tipo | Posizione specifica nell'utero |
Sottomucosi (a contatto con l'endometrio e/o protrudente nella cavità uterina) | 0 | Peduncolati intracavitari |
1 | < 50% intramurali | |
2 | ≥ 50% intramurali | |
3 | A contatto con l'endometrio, 100% intramurali | |
Altro: intramurali (all'interno del miometrio); sottoserosi (a contatto con la serosa e/o protrudenti nella cavità peritoneale); o in altre sedi (p. es., cervicale, extrauterino) | 4 | Intramurale |
5 | Sottoserosi ≥ 50% intramurali | |
6 | Sottoserosi < 50% intramurali | |
7 | Sottoserosi peduncolati | |
8 | Altro (specificare, p. es., cervicali, extrauterino) | |
Ibridi (a contatto sia con l'endometrio che con la serosa) | 2–5† | L'immagine mostra un esempio: sottomucoso e subseroso, ciascuno con meno della metà del diametro nelle cavità endometriali e peritoneali |
* PALM-COEIN è un acronimo mnemonico per le cause strutturali (PALM) e non strutturali (COEIN) di sanguinamento anomalo (vedi figura Sistema di classificazione PALM-COEIN). | ||
† I leiomiomi ibridi sono documentati come 2 numeri separati da un trattino. Per convenzione, il primo numero si riferisce alla relazione con l'endometrio e il secondo numero si riferisce alla relazione con la serosa. | ||
Definizioni: endometrio = rivestimento ghiandolare della cavità uterina (noto anche come cavità endometriale); miometrio = strato muscolare liscio dell'utero, situato tra endometrio e serosa; serosa = sottile rivestimento esterno dell'utero che si trova di fronte alla cavità peritoneale (addominale), composto da mesotelio e tessuto connettivo libero. | ||
Adattato da Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [published correction appears in Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):237]. Int J Gynaecol Obstet. 2018;143(3):393-408. doi:10.1002/ijgo.12666. | ||
La maggior parte delle pazienti ha fibromi multipli. Ogni fibroma ha origine da una singola cellula muscolare liscia, cioè sono monoclonali all'inizio. Poiché rispondono agli estrogeni, i fibromi tendono ad aumentare di dimensioni durante gli anni della vita riproduttiva e a ridursi di dimensioni dopo la menopausa.
I fibromi possono avere una crescita eccessiva rispetto al loro apporto di sangue e andare incontro a degenerazione. La degenerazione è descritta come ialina, mixomatosa, calcifica, cistica, grassa, rossa (di solito solo durante la gravidanza), o necrotica. Sebbene le pazienti siano spesso preoccupate di una degenerazione neoplastica dei fibromi, la trasformazione sarcomatosa si verifica in < 1% delle pazienti.
(Fotografia dell'U.S. Navy)
Riferimenti
1. Baird DD, Dunson DB, Hill MC, et al: High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol 188(1):100-107, 2003. doi:10.1067/mob.2003.99
2. Pavone D, Clemenza S, Sorbi F, et al: Epidemiology and Risk Factors of Uterine Fibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 46:3-11, 2018. doi:10.1016/j.bpobgyn.2017.09.004
3. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee: The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [published correction appears in Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):237]. Int J Gynaecol Obstet 143(3):393-408, 2018. doi:10.1002/ijgo.12666
Sintomatologia dei fibromi uterini
Molti fibromi sono asintomatici; circa il 15-30% circa delle pazienti con fibromi sviluppa sintomi gravi (1). I fibromi possono causare un sanguinamento uterino anomalo (p. es., sanguinamento mestruale copioso, sanguinamento intermestruale). Il sanguinamento può essere abbastanza grave da causare anemia.
I sintomi dovuti alla massa, tra cui dolore o pressione pelvica, derivano dalle dimensioni o dalla posizione dei fibromi o dall'ingrossamento uterino dovuto ai fibromi. I sintomi urinari (p. es., pollachiuria o urgenza minzionale) possono derivare dalla compressione vescicale mentre i sintomi intestinali (p. es., stipsi) possono derivare dalla compressione intestinale.
Meno di frequente, il fibroma cresce e degenera, oppure un fibroma peduncolato si torce e può causare una sensazione di peso o un dolore acuto grave o cronico.
I fibromi possono essere associati a infertilità, specialmente se i fibromi sono sottomucosi. Durante la gravidanza, possono provocare dolore, aborto spontaneo ricorrente, contrazioni premature o presentazione anomala del feto o rendere necessario il parto cesareo. I fibromi uterini possono anche causare un'emorragia post-partum, soprattutto se localizzati nel segmento uterino inferiore.
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Havryliuk Y, Setton R, Carlow JJ, et al: Symptomatic Fibroid Management: Systematic Review of the Literature. JSLS 21(3):e2017.00041, 2017. doi:10.4293/JSLS.2017.00041
Diagnosi dei fibromi uterini
Tecniche di imaging (ecografia, sonografia con infusione di soluzione fisiologica o RM)
La diagnosi di fibromi uterini è probabile se l'esame pelvico bimanuale individua un utero aumentato di volume, irregolare, mobile.
Se un utero aumentato di volume, irregolare, mobile rappresenta un nuovo reperto o se i risultati dell'esame pelvico si sono modificati (p. es., aumento delle dimensioni dell'utero, possibile massa annessiale, massa fissa, nuovo reperto di dolorabilità), devono essere eseguiti studi di imaging per valutare i fibromi o altre patologie ginecologiche (p. es., masse ovariche). La diagnostica per immagini può essere eseguita anche se la paziente ha nuovi sintomi (p. es., sanguinamento, dolore).
Quando l'imaging è indicato, l'ecografia (di solito transvaginale) è in genere il test di prima linea preferito. Se si sospettano fibromi sottomucosi con una componente intracavitaria a causa di un sanguinamento uterino anomalo, può essere eseguita un'ecografia con infusione di soluzione fisiologica. Nella sonografia con infusione di soluzione fisiologica, la soluzione fisiologica viene instillata nell'utero, consentendo al sonografo di visualizzare più specificamente la cavità uterina.
Se l'esame ecografico, compresa la sonografia con infusione soluzione fisiologica (se eseguita), non è diagnostico, si esegue generalmente una RM. Se disponibile, la RM deve essere eseguita in una paziente prima della miomectomia per localizzare i fibromi. L'isteroscopia può essere utilizzata per visualizzare direttamente il sospetto fibroma sottomucoso e, se necessario, per eseguire una biopsia o la resezione di piccoli fibromi.
Le pazienti con sanguinamento postmenopausale devono essere valutate per il cancro uterino.
Trattamento dei fibromi uterini
Farmaci ormonali o non ormonali per ridurre il sanguinamento (p. es., farmaci antinfiammatori non steroidei [FANS], acido tranexamico, contraccettivi estro-progestinici o progestinici)
Miomectomia (per preservare la fertilità) o isterectomia
A volte altre procedure (p. es., embolizzazione del fibroma uterino)
Le opzioni terapeutiche possono essere classificate come mediche, procedurali o chirurgiche.
I fibromi asintomatici non necessitano di trattamento. Le pazienti devono essere rivalutate periodicamente (p. es., ogni 6-12 mesi).
Per i fibromi sintomatici, le opzioni mediche sono in genere utilizzate per prima, prima di considerare trattamenti procedurali o chirurgici. Il trattamento con farmaci è efficace in alcune pazienti, ma spesso non è ottimale. Tuttavia, i medici devono prendere in considerazione un trattamento medico prima di fare un intervento chirurgico. Nelle donne in perimenopausa con sintomi lievi, la gestione di attesa vigile può essere provata perché i sintomi possono risolversi quando i fibromi diminuiscono di dimensioni dopo la menopausa.
Farmaci per trattare i fibromi
I farmaci usati per trattare i fibromi possono essere ormonali o non ormonali. La terapia medica di prima linea è di solito con farmaci che riducono il sanguinamento, sono facili da usare e sono ben tollerati, tra cui
Contraccettivi estro-progestinici
Progestinici (p. es., dispositivo intrauterino con levonorgestrel)
Acido tranexamico
Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)
I contraccettivi estro-progestinici o un dispositivo intrauterino con levonorgestrel sono buone opzioni per le pazienti che desiderano anche una contraccezione.
I progestinici esogeni possono sopprimere, in parte, la stimolazione estrogenica della crescita del fibroma uterino. I progestinici possono ridurre il sanguinamento uterino, ma non possono far ridurre i fibromi tanto quanto gli antagonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (gonadotropin-releasing hormone, GnRH). Il medrossiprogesterone acetato, 5-10 mg/die per via orale 1 volta/die o il megestrolo acetato, 40 mg per via orale 1 volta/die, somministrati per 10-14 giorni durante ogni ciclo mestruale, possono limitare sensibilmente il sanguinamento abbondante già dopo 1 o 2 cicli di trattamento. In alternativa, questi farmaci possono essere assunti quotidianamente (terapia continua); questa terapia riduce spesso il sanguinamento e provvede alla copertura contraccettiva. Il medrossiprogesterone acetato depot, 150 mg IM ogni 3 mesi, ha effetti simili a quelli di una terapia orale continua. Prima della terapia IM, deve essere tentata la terapia progestinica orale per determinare se la paziente può tollerarne gli effetti avversi (p. es., aumento di peso, depressione, sanguinamento irregolare). La terapia progestinica può indurre la crescita dei fibromi in alcune donne. In alternativa, un dispositivo intrauterino a rilascio di levonorgestrel può essere utilizzato per ridurre il sanguinamento uterino.
L'acido tranexamico (un farmaco antifibrinolitico) è in grado di ridurre il sanguinamento uterino fino al 40%. Il dosaggio è di 1300 mg ogni 8 h fino a 5 giorni. Il suo ruolo è in continua evoluzione.
I FANS possono essere usati per trattare il dolore, ma probabilmente non diminuiscono il sanguinamento.
Altri farmaci che a volte vengono utilizzati per trattare i fibromi sintomatici comprendono i seguenti
Analoghi del GnRH
Antiprogestinici
Modulatori selettivi dei recettori estrogenici
Danazolo
Gli analoghi del GnRH sono agonisti (p. es., leuprolide) o antagonisti (elagolix e relugolix) che inibiscono l'asse ipotalamo-ipofisi-ovarico e inducono ipogonadismo, con conseguente diminuzione della produzione di estrogeni. In genere, questi farmaci non devono essere usati per il trattamento a lungo termine poiché possono causare una crescita di rimbalzo fino alle dimensioni pretrattamento entro i 6 mesi. L'uso dell'analogo del GnRH è spesso limitato da effetti avversi ipoestrogenici come i sintomi della menopausa, i cambiamenti sfavorevoli nel profilo lipidico e/o diminuzione della densità ossea. Per evitare la demineralizzazione ossea quando questi farmaci sono utilizzati a lungo termine, i medici devono dare alle pazienti estrogeni supplementari (terapia aggiuntiva a basse dosi), come una combinazione di estrogeno-progestinico a basso dosaggio.
Gli analoghi del GnRH sono utilizzati se altri farmaci non sono stati efficaci e se il sanguinamento è persistente, e la paziente è anemica. Come alternativa, sono utilizzati in fase preoperatoria per ridurre il volume del fibroma e dell'utero, rendendo l'intervento tecnicamente più fattibile e riducendo la perdita di sangue durante l'operazione chirurgica. Gli agonisti del GnRH possono essere somministrati come segue:
Via IM o sottocute (p. es., leuprolide 3,75 mg IM ogni mese, goserelina 3,6 mg sottocute ogni 28 giorni)
Come una pallina sottocutanea
Come spray nasale (p. es., nafarelin)
Gli antagonisti del GnRH sono disponibili in preparati orali formulati per l'aggiunta di basse dosi per limitare gli effetti avversi ipoestrogenici.
Per gli antiprogestinici (p. es., mifepristone), il dosaggio è da 5 a 50 mg 1 volta/die per 3-6 mesi. Questa dose è inferiore rispetto alla dose di 200 mg utilizzata per l'interruzione di gravidanza; pertanto, questa dose deve essere preparata appositamente da un farmacista e potrebbe non essere sempre disponibile.
I modulatori selettivi dei recettori estrogenici (SERMs) (p. es., il raloxifene) possono contribuire a ridurre la crescita del fibroma, ma se possono alleviare i sintomi così come altri farmaci non è chiaro.
Il danazolo, un agonista androgenico, può sopprimere la crescita del fibroma, ma mostra un'alta incidenza di effetti avversi (p. es., aumento di peso, acne, irsutismo, edema, perdita di capelli, abbassamento del tono della voce, flushing, sudorazione, secchezza vaginale) ed è pertanto meno accettato dalle pazienti.
Procedure per il trattamento dei fibromi
L'embolizzazione dell'arteria uterina è un'opzione di trattamento guidata dall'immagine che mira a causare l'infarto dei fibromi preservando il tessuto normale uterino. In questa procedura, l'utero viene visualizzato mediante fluoroscopia (radioscopia), cateteri vengono posizionati nell'arteria femorale e avanzati nell'arteria uterina, e quindi vengono iniettate particelle emboliche per occludere l'apporto di sangue ai fibromi. Dopo questa procedura, le donne si riprendono più rapidamente rispetto all'isterectomia o alla miomectomia, ma l'incidenza di complicanze (p. es., sanguinamento, ischemia uterina) e le visite di controllo postoperatorie tendono a essere più numerose. I tassi di fallimento del trattamento sono dal 20 al 23%; in questi casi è necessario un trattamento definitivo con isterectomia. Le pazienti che considerano un'ulteriore gravidanza devono essere informate che la procedura può aumentare alcune evoluzioni ostetriche, tra cui l'aborto spontaneo, il parto cesareo e l'emorragia post-partum (1).
La chirurgia con ultrasuoni focalizzati guidati da risonanza magnetica è una procedura percutanea che risparmia i tessuti uterini e che utilizza onde ultrasoniche ad alta intensità per eliminare i fibromi.
Chirurgia per fibromi
L'intervento chirurgico viene di solito preso in considerazione nelle pazienti con una qualsiasi delle seguenti condizioni:
Un rapido accrescimento della massa pelvica
Sanguinamento uterino ricorrente refrattario alla terapia farmacologica
Dolore grave o persistente o pressione (p. es., che richiede terapie antalgiche per il controllo o che non è tollerabile dalla paziente)
Un grande utero che ha un effetto massa nell'addome, causando sintomi urinari o intestinali o la compressione di altri organi e provocando disfunzioni (p. es., idronefrosi, pollachiuria, dispareunia)
Infertilità (se i fibromi sottomucosi possono interferire con il concepimento)
Aborti spontanei ricorrenti (se è desiderata una gravidanza)
Altri fattori che favoriscono la chirurgia sono il completamento della gravidanza e il desiderio della paziente di un trattamento definitivo.
Per le pazienti con sanguinamento grave, gli agonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH, gonadotropin-releasing hormone) sono somministrati prima dell'intervento per ridurre il tessuto fibromatoso: questi farmaci interrompono spesso i cicli mestruali e permettono un aumento dei globuli rossi.
L'ablazione con radiofrequenze dei fibromi utilizza l'ecografia in tempo reale per identificare i fibromi e applicare l'energia di radiofrequenza a partire da un manipolo mediante un approccio laparoscopico o transcervicale.
La miomectomia viene di solito effettuata per via laparoscopica o isteroscopica (che utilizza uno strumento con un telescopio grandangolo e un'ansa elettrica per l'escissione) con o senza tecniche robotiche.
L'isterectomia può essere effettuata per via laparoscopica, vaginale o tramite laparotomia.
La maggior parte delle indicazioni per la miomectomia e l'isterectomia sono simili e le pazienti devono essere informati circa i rischi e i benefici di ogni procedura.
Nel caso in cui le donne desiderino una gravidanza o vogliano mantenere il loro utero, viene utilizzata la miomectomia. Nel 55% circa delle donne con infertilità dovuta esclusivamente alla presenza di fibromi, la miomectomia può ripristinare la fertilità, portando a una gravidanza dopo circa 15 mesi. La miomectomia multipla può essere tecnicamente più difficile dell'isterectomia. La miomectomia multipla spesso comporta un aumento del sanguinamento, dolore postoperatorio e aderenze, e può aumentare il rischio di rottura uterina durante le gravidanze successive.
Consigli ed errori da evitare
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I fattori a favore dell'isterectomia comprendono
La paziente non desidera una futura gravidanza.
L'isterectomia è un trattamento definitivo. Dopo la miomectomia, possono iniziare a crescere nuovi fibromi e circa il 25% delle donne che hanno eseguito una miomectomia va incontro a un intervento di isterectomia in circa 4-8 anni.
La paziente presenta altre anomalie che rendono più complessa una chirurgia come la miomectomia (p. es., ampie aderenze, endometriosi).
L'isterectomia tratterebbe o diminuirebbe il rischio di un altro disturbo (p. es., neoplasia intraepiteliale cervicale, iperplasia endometriale, endometriosi, cancro ovarico nelle donne con una mutazione di BRCA, sindrome di Lynch).
Se l'isterectomia o la miomectomia vengono eseguite laparoscopicamente, devono essere utilizzate tecniche per rimuovere il tessuto fibroso attraverso piccole incisioni laparoscopiche. La morcellazione è un termine che descrive il taglio dei fibromi o del tessuto uterino in piccoli pezzi; questo può essere fatto con un bisturi o con un dispositivo elettromeccanico. Le donne che subiscono un intervento chirurgico per presunti fibromi uterini possono avere un sarcoma insospettato, non diagnosticato o un altro cancro uterino, sebbene questo sia raro, e l'incidenza stimata varia da 1 su 770 a < 1 su 10 000 interventi chirurgici (2). In caso di morcellazione intraperitoneale, le cellule maligne possono essere disseminate in tutto il peritoneo. I chirurghi possono utilizzare metodi per prevenire la disseminazione del tessuto durante la morcellazione, tra cui la morcellazione extraperitoneale (il tessuto viene afferrato e tirato attraverso l'incisione) o l'uso di una sacca intra-addominale per contenere il tessuto. La morcellazione non deve essere usata in pazienti con sospetto cancro dell'utero o fattori di rischio significativi, in particolare per il sarcoma uterino. Prima dell'intervento chirurgico per presunti fibromi, le pazienti devono essere valutate per il cancro uterino, se indicato, e informate che se si utilizza la morcellazione, c'è un rischio molto piccolo di disseminare le cellule cancerose (3).
Scelta del trattamento
Il trattamento dei fibroidi uterini deve essere individualizzato, ma alcuni fattori possono aiutare nella decisione:
Fibromi asintomatici: nessun trattamento, continuare a seguire la paziente
Donne in postmenopausa: le pazienti con sanguinamento postmenopausale devono essere valutate per cancro uterino. Se i risultati sono benigni o se i sintomi di pressione sono i problemi principali, è ragionevole provare la gestione di attesa vigile (perché i sintomi tendono a regredire quando i fibromi diminuiscono di dimensioni dopo la menopausa)
Fibromi sintomatici, soprattutto se la gravidanza è desiderata: embolizzazione dell'arteria uterina, uso di altre tecniche (p. es., ultrasuoni ad alta intensità focalizzati) o miomectomia
Sintomi gravi quando altri trattamenti siano stati inefficaci, soprattutto se non c'è il desiderio di una gravidanza: isterectomia, eventualmente preceduta da terapia medica
Riferimenti relativi al trattamento
1. Homer H, Saridogan E: Uterine artery embolization for fibroids is associated with an increased risk of miscarriage. Fertil Steril. 2010;94(1):324-330. doi:10.1016/j.fertnstert.2009.02.069
2. Hartmann KE, Fonnesbeck C, Surawicz T, et al. Management of Uterine Fibroids [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2017 Dec. (Comparative Effectiveness Review, No. 195.)
3. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Gynecologic Practice: Uterine Morcellation for Presumed Leiomyomas: ACOG Committee Opinion, Number 822 [published correction appears in Obstet Gynecol. 2021 Aug 1;138(2):313]. Obstet Gynecol 137(3):e63-e74, 2021. doi:10.1097/AOG.0000000000004291
Punti chiave
I fibromi si verificano in circa il 70% delle donne entro i 45 anni di età, ma non sempre causano sintomi.
Se necessario, confermare la diagnosi con le indagini strumentali, di solito ecografia (a volte ecografia con infusione di soluzione fisiologica) o RM.
Per il sollievo temporaneo dei sintomi minori, prendere in considerazione i farmaci (p. es., contraccettivi estro-progestinici, acido tranexamico, progestinici o analoghi del GnRH).
Per un sollievo più duraturo, considerare la chirurgia (p. es., miomectomia o altre procedure di conservazione dell'utero, in particolare se la fertilità potrebbe essere desiderata; isterectomia per la terapia definitiva).
