La cavità pelvica femminile contiene il tratto riproduttivo femminile superiore (ovaie, tube di Falloppio, utero e cervice). Le ovaie, le tube di Falloppio e i tessuti connettivi circostanti (p. es., legamento uterino largo) sono indicati come annessi. La cavità pelvica contiene anche l'intestino, gli ureteri inferiori, la vescica e, raramente, un rene pelvico. Una massa pelvica può originare da una qualsiasi di queste strutture.
Una massa pelvica può essere sintomatica o asintomatica e può essere rilevata durante l'esame pelvico o da uno studio di imaging. Una massa pelvica può essere benigna, a basso potenziale maligno o maligna.
L'eziologia, la diagnosi e il trattamento di una massa pelvica femminile variano a seconda della fase o dello stato riproduttivi: premenarca, età riproduttiva, gravidanza o menopausa. Le masse pelviche in donne non gravide, in età fertile e in postmenopausa sono trattate qui.
Eziologia di una massa pelvica femminile
Le masse pelviche possono provenire dal tratto riproduttivo femminile superiore (ovaie, tube di Falloppio, utero e cervice) o da altre strutture pelviche (intestino, ureteri). Le masse non-ginecologiche pelviche sono molto spesso tumori primitivi del colon-retto o del tratto urinario o ascessi pelvici, ma possono anche essere metastasi di una malattia maligna extrapelvica verso il tratto riproduttivo femminile (p. es., cancro dello stomaco o cancro della mammella), un rene pelvico, o una massa neuromuscolare benigna o maligna (p. es., schwannoma).
I tipi di masse femminili del tratto riproduttivo sono per lo più gli stessi per le donne in età riproduttiva e in menopausa. Tuttavia, alcune masse sono stimolate dagli estrogeni. Alcune masse stimolate dagli estrogeni si verificano solo durante l'età riproduttiva, perché si sviluppano e si risolvono con il ciclo mestruale (p. es., cisti ovariche follicolari, cisti del corpo luteo). Altre masse stimolate dagli estrogeni iniziano a svilupparsi durante l'età riproduttiva e tipicamente diminuiscono di dimensioni o si risolvono dopo la menopausa (p. es., fibromi uterini, adenomiosi, o endometriomi ovarici).
Le masse ovariche comprendono
Masse benigne, non neoplastiche: cisti ovariche follicolari (funzionali), cisti del corpo luteo, endometriomi, ovaie policistiche, cisti della teca luteina (solitamente dovute all'induzione dell'ovulazione durante un trattamento dell'infertilità)
Neoplasie benigne: fibromi, cistoadenomi, teratomi cistici benigni
Cisti paraovariche
Tumori ovarici a basso potenziale maligno (tumori borderline)
Le masse delle tube di Falloppio comprendono
Gravidanze ectopiche (se la gravidanza non è stata esclusa): le gravidanze ectopiche possono anche impiantarsi nella cervice, nella cornua dell'utero, nelle ovaie, nell'addome o i una cicatrice uterina
Idrosalpinge
Ascessi tubo-ovarici: coinvolgono il le tube e l'ovaio e talvolta altre strutture pelviche (p. es., intestino, vescica)
Cisti paratubali
Le masse uterine comprendono
Le masse cervicali comprendono
Le lesioni cervicali più piccole non si presentano come una massa pelvica (p. es., cisti di Naboth, polipo cervicale).
Valutazione di una massa pelvica femminile
La valutazione delle masse annessiali negli adolescenti postmenarca è simile alla valutazione nelle donne in premenopausa. Nelle donne in menopausa, sono necessarie ulteriori valutazioni per la malignità se una massa è di nuova insorgenza, in aumento di dimensioni, e/o ha caratteristiche di malignità all'imaging pelvico.
Anamnesi
Si ottengono anamnesi mediche generali e anamnesi ostetriche e ginecologiche complete, tra cui l'età della paziente, lo stato riproduttivo e la localizzazione della massa, il che aiuta a restringere il campo della diagnosi differenziale. È importante un'anamnesi familiare positiva per cancro, in particolare tumore dell'ovaio, della mammella o del colon-retto.
L'anamnesi della malattia attuale comprende tutti i sintomi associati alla massa (p. es., dolore, pressione, sanguinamento vaginale, febbre).
La rassegna dei sistemi deve ricercare sintomi di possibili cause, compresi:
Dismenorrea: endometriosi, adenomiosi o fibromi uterini (i sintomi di pressione sono più frequenti della dismenorrea con fibromi)
Pesante sanguinamento mestruale, pressione pelvica o distensione addominale: fibromi uterini
Secrezione vaginale, febbre e dolore pelvico: infezione pelvica con possibile ascesso tubo-ovarico
Dolore pelvico, nausea, vomito: torsione annessiale
Gonfiore, distensione addominale da massa o ascite, versamento pleurico, o sintomi di nuova insorgenza persistenti intestinali o urinari: cancro ovarico
Sanguinamento postmenopausale: cancro uterino o cancro cervicale
Effetti ormonali, come pubertà precoce, virilizzazione (acne, clitoridomegalia), o sanguinamento uterino anomalo: un tumore ovarico mascolinizzante o femminilizzante
Sintomi dell'encefalite: raramente, i teratomi ovarici sono associati all'encefalite da recettori anti-N-metil-D-aspartato
L'anamnesi familiare e remota devono identificare i fattori di rischio per i diversi tipi di masse pelviche. I medici devono identificare i fattori di rischio per i tumori ginecologici, tra cui
Cancro cervicale: screening anomalo o inadeguato del cancro cervicale, immunosoppressione
Cancro endometriale: obesità, diabete, estrogeni senza opposizione (sia endogeni, a causa di una disfunzione ovulatoria cronica, che esogeni, a causa di un prolungato uso di estrogeni senza un progestinico), o un'anamnesi familiare di cancro colorettale o di cancro endometriale all'età o prima dei 50 anni (il che suggerisce una sindrome di Lynch)
Sarcoma uterino: anamnesi di uso di tamoxifene, radiazione pelvica
Cancro ovarico: storia familiare di cancro ovarico o di carcinoma mammario in premenopausa, sindrome di Lynch, mutazioni del gene BRCA o altre mutazioni geniche associate a un aumentato rischio di cancro ovarico
Le domande devono anche comprendere l'anamnesi nota di fibromi uterini e l'anamnesi o i fattori di rischio per le infezioni a trasmissione sessuale.
La rassegna dei farmaci deve comprendere domande sugli attuali farmaci ormonali (p. es., clomifene citrato, letrozolo).
L'anamnesi sociale deve comprendere domande sul fumo, che aumenta il rischio di carcinoma ovarico mucinoso.
Esame
Durante l'esame obiettivo generale, l'addome viene esaminato alla ricerca di una massa o di un'ascite. I segni di patologie non ginecologiche (p. es., gastrointestinali, urologiche, endocrine) devono essere notati. Se si sospetta una malignità, si palpano l'inguine e l'area sopraclaveare alla ricerca di linfonodi ingrossati.
Viene eseguito un esame pelvico completo. All'esame con speculum, la cervice viene ispezionata alla ricerca di una massa cervicale. All'esame bimanuale, la dolorabilità al movimento cervicale, la dolorabilità uterina e la dolorabilità annessiale suggeriscono un'infezione pelvica. L'esaminatore deve distinguere una massa uterina da una massa annessiale, se possibile. Le masse non mobili possono essere infiammatorie (p. es., a causa di endometrioma, idrosalpinge o ascesso tubo-ovarico) o maligne. Le idrosalpingi di solito sono fluttuanti, doloranti alla palpazione, ipomobili e, talvolta, sono bilaterali.
L'esame rettovaginale deve essere eseguito nelle pazienti con una massa pelvica nota o sospetta. L'esame rettovaginale è spesso più efficace dell'esame bimanuale per rilevare o valutare una massa pelvica posteriore (e le masse annessiali stanno spesso dietro l'utero), e l'esame rettovaginale permette la valutazione del setto rettovaginale e del retto (per una massa o un sanguinamento).
Segni d'allarme
I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:
Massa pelvica fissa all'esame obiettivo: aumento della probabilità di malattia maligna, anche se l'endometriosi o un'infezione possono anche essere la causa di una massa fissa
In una paziente in menopausa, una massa annessiale che ha caratteristiche ecografiche di malignità, sta aumentando di dimensioni, e/o è in una paziente con un elevato di CA 125 livello: alto rischio di malignità
Febbre o brividi e segni di malattia infiammatoria pelvica: potenziale ascesso tubo-ovarico (che ha un rischio di sepsi)
Interpretazione dei reperti
Dopo che una massa pelvica viene rilevata, i medici valutano i problemi che richiedono un trattamento urgente (p. es., gravidanza ectopica, torsione ovarica, rottura di cisti ovarica con sanguinamento grave) e determinare se la massa può essere un tumore maligno. Un dolore intenso suggerisce un'eziologia che richiede un trattamento urgente.
La valutazione iniziale può escludere alcune condizioni urgenti comuni se un test di gravidanza è negativo e la paziente è emodinamicamente stabile. La torsione ovarica deve essere sospettata se una massa è accompagnata da nausea e vomito. Una massa pelvica fissa combinata con una grande massa addominale o ascite suggerisce una malattia maligna.
Esami
Tutte le donne in età riproduttiva con una massa pelvica richiedono un test di gravidanza sulle urine o sul sangue, indipendentemente dall'anamnesi mestruale o sessuale. Se un test di gravidanza è positivo, la causa più probabile della massa è un utero gravido aumentato di volume. L'ecografia deve essere eseguita per valutare l'età gestazionale ed escludere qualsiasi altra patologia pelvica.
L'imaging è di solito la prima parte della valutazione, a meno che non si sospetti un'infezione pelvica. Se la paziente ha reperti compatibili con una malattia infiammatoria pelvica, vengono eseguiti un emocromo completo e un test per la gonorrea e la clamidia. L'imaging pelvico viene eseguito se si sospetta un ascesso tubo-ovarico.
Per le masse ginecologiche, l'ecografia transvaginale è in genere lo studio di imaging di prima linea. Se l'ecografia non delinea chiaramente le dimensioni, la posizione e le caratteristiche della massa, la RM è in genere utilizzata per un'ulteriore valutazione. La TC è utile per valutare le metastasi di una neoplasia ginecologica nota o sospetta.
Una patologia uterina (p. es., adenomiosi e leiomiomi) o i leiomiomi della cervice o di altre sedi possono essere diagnosticati con l'ecografia. Tuttavia, se ci sono caratteristiche atipiche e si sospetta un sarcoma uterino, viene eseguita una RM. Il sarcoma uterino può essere sospettato con l'imaging pelvico, ma è tipicamente diagnosticato definitivamente sulla base della sola patologia intraoperatoria o postoperatoria dopo miomectomia o isterectomia.
Per le masse uterine, se la diagnosi è incerta, un'ulteriore valutazione può essere effettuata con una biopsia endometriale, un'isteroscopia e/o una laparoscopia esplorativa o una laparotomia.
Per le masse cervicali, la valutazione può essere effettuata con un test di Papanicolaou (Pap) e una biopsia.
Le masse annessiali possono essere difficili da valutare completamente con la sola diagnostica per immagini. Le cisti ovariche semplici (pareti sottili e lisce; assenza di componenti solide, di formazione di setti o di flusso interno di sangue all'imaging Doppler) sono quasi sempre benigne, indipendentemente dalle dimensioni o dallo stato menopausale della paziente (1, 2). Le caratteristiche radiografiche che suggeriscono un cancro comprendono una cisti con una delle seguenti caratteristiche: > 10 cm; componenti papillari o solide (in particolare quelle con un apporto di sangue); irregolarità; settazioni spesse; escrescenze sulla superficie; ascite; evidenza di metastasi.
L'ecografia di solito può diagnosticare teratomi ed endometriomi maturi con un alto grado di certezza; altre masse annessiali possono essere indeterminate.
Il gruppo International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) ha sviluppato le semplici regole per valutare preoperatoriamente il rischio di cancro nelle donne che hanno tumori ovarici o altri tumori dei tessuti annessiali che possono richiedere un intervento chirurgico. La classificazione si basa sulla presenza o assenza di 10 ecografie ed ha una maggiore sensibilità e specificità rispetto ad altri punteggi di classificazione. Le IOTA Simple Rules (International Ovarian Tumor Analysis) sono state aggiornate per includere uno strumento di calcolo del rischio (SRrisk), che può essere utilizzato su dispositivi mobili (3).
I marker sierici possono essere utilizzati per valutare il carcinoma ovarico, ma la sensibilità e la specificità sono limitate e questi test non sono richiesti di routine. Il marker sierico più comunemente misurato è il CA 125, specialmente nelle donne in postmenopausa. Il marker dell'epididimo umano viene utilizzato per distinguere le masse ovariche benigne da quelle maligne. Se si sospetta un'istopatologia non epiteliale, si possono misurare la beta-gonadotropina corionica umana, la L-lattato deidrogenasi, l'alfa-fetoproteina o l'inibina.
By permission of the publisher. From Hricak H, Coakley F, Bergman A. In Atlas of Cancer. Edited by M Markman, RR Barakat, and WJ Hoskins. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
Le masse annessiali con caratteristiche o esami del sangue che suggeriscono malignità non vengono valutate con la biopsia, perché l'esecuzione di una biopsia può diffondere le cellule maligne. In caso di basso rischio di malignità, viene eseguita un'ecografia seriale. Se il rischio di malignità è elevato, sono necessarie la laparoscopia esplorativa o la laparotomia e l'ovariectomia.
By permission of the publisher. From Hricak H, Coakley F, Bergman A. In Atlas of Cancer. Edited by M Markman, RR Barakat, and WJ Hoskins. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
Riferimenti relativi alla valutazione
1. Andreotti RF, Timmerman D, Strachowski LM, et al: O-RADS US Risk Stratification and Management System: A Consensus Guideline from the ACR Ovarian-Adnexal Reporting and Data System Committee. Radiology. 2020;294(1):168-185. doi:10.1148/radiol.2019191150
2. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Gynecology. Practice Bulletin No. 174: Evaluation and Management of Adnexal Masses. Obstet Gynecol. 2016 (reaffirmed 2021);128(5):e210-e226. doi:10.1097/AOG.0000000000001768
3. International Ovarian Tumor Analysis: IOTA Simple Rules and SRrisk calculator to diagnose ovarian cancer. Consultato nel marzo 2024.
Trattamento delle masse pelviche femminili
Una massa pelvica femminile viene gestita in base all'eziologia. Alcune masse sono monitorate e possono risolversi spontaneamente (p. es., cisti ovariche follicolari). Per alcune masse benigne, i sintomi possono essere gestiti con farmaci (p. es., contraccezione ormonale per la dismenorrea causata da un'adenomiosi) o procedure minimamente invasive (p. es., embolizzazione di fibromi uterini). Tuttavia, in molti casi, le masse pelviche richiedono un trattamento o una rimozione chirurgica.
L'approccio alla gestione delle masse annessiali comprende quanto segue (1):
Le cisti ovariche semplici < 10 cm sono probabilmente benigne e possono essere monitorate senza intervento chirurgico, anche nelle pazienti in postmenopausa. La frequenza e la durata ideali del follow-up ecografico non sono state stabilite.
Gli endometriomi asintomatici, i teratomi maturi e l'idrosalpinge possono essere gestiti mediante una vigile attesa. L'intervento chirurgico è raccomandato se le masse sono sintomatiche, di grandi dimensioni o in aumento di dimensioni, o se si sospetta una malattia maligna.
Per le masse benigne sono preferibili metodi chirurgici minimamente invasivi, che risparmino fertilità.
Il rinvio a un oncologo ginecologico è raccomandato se vi è un alto rischio di malignità (in genere raccomandato per le donne in postmenopausa con un CA 125 elevato o per le donne in premenopausa con un CA 125 molto elevato e risultati ecografici suggestivi di malignità [p. es., massa pelvica nodulare o fissa, evidenza di metastasi addominali o a distanza, o ascite]).
L'aspirazione di una massa annessiale viene effettuata solo in contesti clinici limitati, tra cui ascesso tubo-ovarico dopo l'inizio della terapia antibiotica o nei casi di cancro ovarico avanzato per i quali è prevista una terapia neoadiuvante.
Riferimento relativo al trattamento
1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Gynecology. Practice Bulletin No. 174: Evaluation and Management of Adnexal Masses. Obstet Gynecol. 2016 (reaffirmed 2021);128(5):e210-e226. doi:10.1097/AOG.0000000000001768
Punti chiave
L'eziologia, la diagnosi e il trattamento di una massa pelvica femminile variano a seconda della fase o dello stato riproduttivi: premenarca, età riproduttiva, gravidanza o menopausa.
Una massa pelvica può originare dalle ovaie, dalle tube di Falloppio, dall'utero o dai tessuti connettivi circostanti, o dalla cervice, o dall'intestino, dagli ureteri inferiori, dalla vescica o, raramente, dal rene pelvico. Il termine annessi si riferisce alle ovaie, alle tube di Falloppio e ai tessuti connettivi circostanti (p. es., legamento uterino largo).
Una massa pelvica può essere sintomatica o asintomatica e può essere rilevata durante l'esame pelvico o con un test di imaging. Una massa pelvica può essere benigna o maligna.
Nelle donne in età fertile, la causa più frequente di aumento uniforme del volume dell'utero è rappresentato dalla gravidanza; altre cause comuni delle masse pelviche sono i fibromi uterini e le cisti follicolari ovariche.
Le donne in età riproduttiva con una massa pelvica devono essere sottoposte a un test di gravidanza, anche quando la storia non suggerisce una gravidanza.
Valutare prima la maggior parte delle donne con massa pelvica con l'imaging; l'ecografia transvaginale è la modalità di imaging raccomandata per una massa pelvica nota o sospetta.
Nelle donne in menopausa, le masse pelviche sono più frequentemente di natura neoplastica, specialmente nelle donne con un livello elevato di CA125.
