Idealmente, le pazienti che stanno pianificando una gravidanza e i loro partner devono consultare un medico ostetrico per una visita preconcezionale. Durante la visita, il medico rivede le misure preventive generali disponibili prima della gravidanza. Il medico rivede anche la storia medica, ostetricale e familiare della paziente e del partner (o del donatore, se dello sperma da donatore sarà utilizzato e se l'anamnesi del donatore è disponibile). Il medico consiglia alla paziente la gestione di malattie croniche o farmaci o di ricevere delle vaccinazioni prima della gravidanza. La paziente e il partner vengono indirizzati alla consulenza genetica, se appropriato.
Come parte delle cure preconcezionali, i medici devono consigliare a tutte le donne che stanno pianificando o potrebbero diventare incinte di assumere un complesso vitaminico che contiene acido folico (folato) 400-800 mcg (0,4-0,8 mg) 1 volta/die (1). L'acido folico riduce il rischio di malformazioni del tubo neurale. Nelle donne che hanno avuto un precedente feto o un neonato portatore di un difetto del tubo neurale, la dose raccomandata è di 4000 mcg (4 mg).
Una volta incinta, la donna deve sottoporsi a cure prenatali di routine per monitorare la gravidanza e rilevare o prevenire le complicanze materne o fetali. Inoltre, sono necessarie visite ogni 1-4 settimane per monitorare e valutare i sintomi e i segni della malattia.
Specifici disturbi ostetrici e non ostetrici nelle donne in gravidanza sono discussi altrove nel Manuale.
La prima visita di routine prenatale deve avvenire tra le 6 e le 8 settimane di gestazione.
Le visite di follow up di solito si verificano a:
Intervalli di circa 4 settimane fino a 28 sett
Intervalli di 2 settimane da 28 a 36 sett
Ogni settimana da 36 settimane al parto
Le visite prenatali possono essere programmate più frequentemente se vi è un alto rischio di complicanze ostetriche.
La cura prenatale comprende:
Screening e gestione dei disturbi medici generali, delle malattie infettive e dei disturbi psichiatrici
Screening per i determinanti sociali della salute
La discussione dell'anamnesi di disturbi ostetrici (p. es., diabete gestazionale, preeclampsia, parto pretermine)
Offrire lo screening per le malattie cromosomiche fetali
Adozione di misure per ridurre i rischi materni e fetali
Monitoraggio per nuove patologie materne o complicanze ostetriche
Monitoraggio della crescita e dello sviluppo fetale
Promozione della salute e educazione della paziente
Riferimento generale
1. US Preventive Services Task Force: Final Recommendation Statement, Folic Acid Supplementation to Prevent Neural Tube Defects: Preventive Medication, August 01, 2023
Anamnesi della paziente ostetricale
Durante la visita iniziale, i medici curanti devono ottenere un'anamnesi medica completa, che comprenda:
Anamnesi ostetrica, con la parità e l'esito di tutte le gravidanze precedenti, incluse le complicanze materne e fetali (p. es., diabete gestazionale, preeclampsia, malformazioni congenite, natimortalità).
Anamnesi medica, compresa l'anamnesi chirurgica e psichiatrica
Anamnesi familiare, per identificare eventuali potenziali malattie genetiche
Farmaci (compresi quelli da banco), integratori, uso di droghe illecite e potenziali esposizioni tossiche
Determinanti sociali della salute
Durante le visite iniziali e successive, le pazienti devono essere interrogate circa sintomi di potenziali complicanze della gravidanza (p. es., sanguinamento vaginale, perdita di liquidi, dolore pelvico o addominale, cefalea, cambiamenti nella visione, edema del viso o delle dita, cambiamenti nella frequenza o nell'intensità dei movimenti fetali).
Numero di gravidanze e parità
L'anamnesi ostetrica di base è documentata in un formato specifico, notando gravidità e parità.
La gravidità è il numero di gravidanze confermate; gravida è un termine per una persona che ha avuto almeno una gravidanza.
La parità (P) è il numero di parti a ≥ 20 settimane di gestazione. I numeri per la parità sono registrati insieme ad altri esiti della gravidanza:
Parti a termine (≥ 37 settimane)
Parti pretermine (≥ 20 e < 37 settimane)
Aborti (comprese le perdite spontanee di gravidanza a < 20 settimane, aborti indotti, gravidanze ectopiche, o gravidanze molari)
Bambini vivi
La gravidanza multipla è conteggiata come 1 gravidanza in termini di gravidità e per tutti i numeri di parità, con l'eccezione dei bambini viventi (p. es., per una donna che ha avuto una gravidanza singola e una gravidanza gemellare e i cui bambini sono tutti vivi, questo è indicato come 3).
In questo formato di documentazione, i numeri sono registrati come:
G (numero di gravidità) P (numero di parità, indicato come 4 numeri per le gravidanze a termine, gravidanze pretermine, aborti e bambini viventi)
Per esempio, l'anamnesi di una paziente che ha avuto 1 parto a termine, 1 serie di gemelli nati a 32 settimane, 1 aborto spontaneo e 1 gravidanza ectopica è documentata come G4 P1-1-2-3.
Esame obiettivo della paziente ostetricale
Viene dapprima eseguito un esame obiettivo generale, compresa la determinazione della pressione arteriosa, di altezza e peso. La pressione arteriosa e il peso devono essere misurati a ogni visita prenatale. Un campione di urina viene raccolto e controllato con un dipstick per la ricerca di proteine e reperti compatibili con un'infezione.
Nell'esame ostetrico iniziale, viene eseguito un esame pelvico completo per:
Stimare l'età gestazionale in base alle dimensioni dell'utero
Verificare la presenza di anomalie uterine (p. es., leiomioma) o di dolorabilità
Verificare la presenza di lesioni, secrezioni o sanguinamento
Ottenere campioni cervicali per il test
L'esame pelvico è di solito ripetuto solo se sono presenti sintomi (p. es., sanguinamento o perdite vaginali, dolore pelvico). A partire da 37 settimane circa, si può eseguire un esame cervicale digitale sterile per verificare la presenza di dilatazione e di accorciamento cervicali.
L'età gestazionale può essere stimata dall'esame obiettivo, anche se queste stime sono imprecise e la data presunta del parto deve essere determinata sulla base dell'ultimo ciclo mestruale e delle misurazioni ecografiche. L'approccio abituale è il seguente:
< 12 settimane: l'età gestazionale è stimata sulla base delle dimensioni dell'utero all'esame pelvico bimanuale. Tradizionalmente, una guida generale è che un utero gravido di 6 settimane si percepisce come una piccola arancia, a 8 settimane come un'arancia grande e a 12 settimane come un pompelmo (1); la precisione può migliorare con l'esperienza clinica.
12 settimane: il fondo uterino è palpabile a livello della sinfisi pubica.
16 settimane: il fondo uterino si trova a metà tra il livello della sinfisi pubica e l'ombelico.
20 settimane: il fondo uterino si trova a livello dell'ombelico.
> 20 settimane: la misurazione dalla sinfisi pubica al fondo in centimetri si correla approssimativamente con l'età gestazionale.
L'esame obiettivo per stimare l'età gestazionale non è accurato in presenza di altre cause di aumento di volume uterino, come il leiomioma uterino o la gestazione multipla.
Alla fine del terzo trimestre, la palpazione del feto attraverso l'addome viene utilizzata per valutare la posizione fetale e stimare il peso fetale (vedi figura Manovra di Leopold).
Tradizionalmente, la pelvimetria clinica è eseguita per stimare la capacità pelvica e identificare il tipo pelvico (ginecoide, androide, antropoide o platipelloide), con l'obiettivo di predire la necessità di un parto vaginale operativo o di un taglio cesareo. Questo si basava sulle misurazioni dell'apertura pelvica mediante esame pelvico, radiografia, TC o RM. Tuttavia, la pelvimetria clinica è raramente utilizzata nella pratica clinica attuale perché non ha dimostrato di essere più efficace di una prova di travaglio nel predire la modalità del parto (2).
La frequenza cardiaca fetale viene misurata ad ogni visita.
Riferimento relativo all'esame obiettivo
1. Margulies R, Miller L. Fruit size as a model for teaching first trimester uterine sizing in bimanual examination. Obstet Gynecol. 2001;98(2):341-344. doi:10.1016/s0029-7844(01)01406-5
2. Pattinson RC, Cuthbert A, Vannevel V: Pelvimetry for fetal cephalic presentations at or near term for deciding on mode of delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2017;3(3):CD000161. Pubblicato il 30/03/2017. doi:10.1002/14651858.CD000161.pub2
Sintomatologia della gravidanza
La gravidanza può causare un ingrossamento del seno e una sensazione lievemente dolente a causa dell'aumento dei livelli di estrogeni (principalmente) e di progesterone, simile all'ingrandimento del seno premestruale.
Una nausea, associata a vomito, può verificarsi a causa dell'aumento della secrezione di estrogeni e della subunità beta della gonadotropina corionica umana (beta-hCG), prodotti dalle cellule sinciziali della placenta a partire da 10 giorni dopo la fecondazione (vedi Concepimento e sviluppo prenatale). Il corpo luteo nell'ovaio, stimolato dalla beta-hCG, continua a secernere elevati livelli di estrogeni e di progesterone per sostenere la gravidanza. Molte donne in questo periodo si sentono affaticate e qualcuna nota un gonfiore addominale molto precocemente.
Le donne, in genere, cominciano a percepire i movimenti fetali tra la 16a e la 20a settimana di gestazione.
Durante la gravidanza avanzata, un edema degli arti inferiori e vene varicose sono comuni; la causa principale è la compressione della vena cava inferiore dall'utero aumentato di volume.
Diagnosi della gravidanza
Test urinario o sierico per il beta-hCG
Solitamente l'urina e, occasionalmente, gli esami del sangue vengono utilizzati per confermare o escludere la gravidanza; i risultati sono tipicamente accurati alcuni giorni prima di un ciclo mestruale e spesso già alcuni giorni dopo il concepimento.
La gravidanza può anche essere confermata con altri reperti, tra cui:
Presenza di un sacco gestazionale nell'utero, visualizzato con l'ecografia intorno alla 4a-5a settimana e tipicamente corrispondente a un livello di beta-hCG sierica di circa 1500 mUI/mL (un sacco vitellino è solitamente visibile all'interno del sacco gestazionale dalla 5a settimana)
Movimento cardiaco fetale visualizzato all'ecografia già da 5 a 6 settimane
Rumori cardiaci fetali, uditi con l'ecodoppler portatile già alla 8a-10a settimana se l'utero è accessibile per via addominale
Movimenti fetali percepiti dal medico esaminatore dopo la 20a settimana
Data del parto stimata in gravidanza
La data stimata del parto si basa sull'ultimo periodo mestruale. Un modo per calcolare la data stimata del parto è quello di sottrarre 3 mesi dall'ultimo periodo mestruale e aggiungere 7 giorni (regola di Naegele). Altri metodi sono:
La data del concepimento + 266 giorni
L'ultimo periodo mestruale + 280 giorni (40 settimane) per le donne con cicli mestruali regolari di 28 giorni
L'ultimo periodo mestruale + 280 giorni + (durata del ciclo – 28 giorni) per le donne con cicli mestruali regolari di durata diversa da 28 giorni
Partorire fino a 3 settimane prima o 2 settimane dopo la data presunta rientra nella norma. Il parto prima delle 37 settimane di gestazione è considerato pre-termine; il parto dopo 42 settimane di gestazione è considerato post-termine.
Quando i periodi mestruali sono regolari, la storia mestruale è un metodo relativamente affidabile per determinare la data stimata del parto. Quando mancano altre informazioni, l'ecografia del primo trimestre fornisce la stima più accurata dell'età gestazionale. Quando la data del concepimento è sconosciuta e i cicli mestruali sono irregolari o le informazioni su di essi non sono disponibili, l'ecografia può essere l'unica fonte della data stimata del parto.
Se c'è incertezza sulla datazione mestruale, viene confrontata l'età gestazionale basata sull'ultimo periodo mestruale e sulla base della prima ecografia fetale dell'attuale gravidanza. Se queste stime di età sono incoerenti, la data stimata del parto (e, quindi, l'età gestazionale stimata) può essere modificata, a seconda del numero di settimane e del grado di incoerenza. L'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) (vedi Methods for Estimating Due Date) raccomanda di utilizzare la data basata sulle misurazioni ecografiche se differisce dalla data mestruale nelle situazioni seguenti
A ≥ 8 6/7 settimane di gestazione: > 5 giorni
A 9-15 6/7 settimane di gestazione: > 7 giorni
A 16-21 6/7 settimane di gestazione: > 10 giorni
A 22-27 settimane 6/7 di gestazione: > 14 giorni
A ≥ 28 settimane di gestazione: > 21 giorni
La riconciliazione delle date mestruali ed ecografiche viene eseguita solo dopo la prima ecografia della gravidanza attuale, la data stimata del parto non viene modificata in base alle ecografie successive. Poiché le stime ecografiche sono meno accurate successivamente in gravidanza, i risultati ecografici del secondo e terzo trimestre devono raramente essere utilizzati per modificare l'età gestazionale stimata, e, se si considera la modifica della data stimata del parto, deve essere consultato uno specialista in ecografia fetale.
Test della paziente con disturbi ostetricali
Esami di laboratorio
La valutazione prenatale comprende esami del sangue, esami delle urine, prelievi cervicali, ecografia, e talvolta altri esami. Gli accertamenti di laboratorio iniziali sono accurati; alcuni esami ematochimici devono essere ripetuti nelle successive visite di controllo (vedi tabella Programma di valutazione prenatale di routine).
Programma di valutazione prenatale di routine
Esame o test | Visita iniziale (di solito primo trimestre) | Ad ogni visita | 2o trimestre | Terzo trimestre |
|---|---|---|---|---|
Beta-gonadotropine corioniche umane sieriche o urinarie per confermare la gravidanza (se non già effettuate e se la gravidanza non è ancora confermata dall'ecografia pelvica) | X | |||
Esame obiettivo generale | Esame obiettivo generale completo | Valutare la crescita fetale controllando l'altezza del fondo (a partire da 12 settimane in una gravidanza singola, quando il fondo può essere palpato sopra la sinfisi pubica) | A 20 settimane in una gravidanza singola, l'altezza del fondo deve essere a livello dell'ombelico | Esame addominale per la posizione fetale e stima del peso (a partire da circa 36 settimane) |
Esame pelvico | Esame pelvico completo | Esame digitale cervicale (se indicato, a partire da > 36 settimane) | ||
Test di Papanicolaou (Pap) (se nella paziente è indicato lo screening per il cancro cervicale) | X | |||
Peso | X | X | ||
Pressione arteriosa | X | X | ||
Stick urinario per proteine | X | X | ||
Misurazione della frequenza cardiaca fetale (di solito con dispositivo Doppler palmare) | X | X | ||
emocromo | X | Ripetere a 24 a 28 settimane | ||
Gruppo sanguigno e screening per gli alloanticorpi | X | Ripetere la procedura nelle pazienti con gruppo sanguigno Rh-negativo a 28 settimane * | ||
Immunità da rosolia e varicella | X† | |||
Epatite C | X | |||
X | Ripetere la procedura nelle pazienti ad alto rischio a 24-28 settimane | |||
Virus dell'immunodeficienza umana (HIV) | X | Ripetere la procedura nelle pazienti ad alto rischio a 28-36 settimane | ||
Sifilide | X | Ripetere la procedura nelle pazienti ad alto rischio a 28-36 settimane | ||
Gonorrea e clamidia | X | Ripetere la procedura nelle pazienti ad alto rischio a 28-36 settimane | ||
Tubercolosi (se a rischio) | X | |||
Urinocoltura | X | |||
Tampone vaginale e rettale per la colonizzazione da streptococco del gruppo B beta-emolitico | A 36-37 settimane‡ | |||
Glicemia a digiuno o glicemia casuale | Test orale di tolleranza al glucosio per lo screening del diabete gestazionale a 24-28 settimane | |||
HbA1C | Solo in pazienti ad aumentato rischio di diabete di tipo 2 non diagnosticato | |||
Ecografia pelvica | Spesso eseguita nel primo trimestre, se necessario, per stimare l'età gestazionale | Controllo anatomico a 18-22 settimane | ||
Counseling su test per anomalie genetiche e anatomiche; se lo si desidera, un test genetico di portatore dei genitori viene effettuato prima della gravidanza o nel primo trimestre, e test non invasivi (esami del sangue e/o ecografia) e/o test diagnostici (campionamento dei villi coriali o amniocentesi) vengono eseguiti nel primo e/o secondo trimestre | X | |||
Test per difetti del tubo neurale, se lo si desidera | Ecografia Alfa-fetoproteina su siero materno a 16-18 settimane | |||
Screening per l'ansia e la depressione (screening più frequente se indicato) | X | X | ||
Screening per la violenza intima da partner (screening più frequente se indicato) | X | |||
* Per prevenire l'alloimmunizzazione, le pazienti gravide con un gruppo sanguigno Rh-negativo devono ricevere l'iniezione di immunoglobuline anti-D a 28 settimane o a 28 e 34 settimane. | ||||
† Si misurano i titoli di rosolia e varicella a meno che le donne non abbiano una vaccinazione o una precedente infezione documentate, che confermano quindi l'immunità. | ||||
‡ Non necessaria nelle pazienti con batteriuria da streptococco di gruppo B prima della gravidanza in corso o in quelle che hanno dato alla luce un precedente neonato con una malattia da streptococco di gruppo B invasivo (la profilassi antibiotica intrapartum è già raccomandata per queste pazienti, quindi non è necessario un tampone vaginale-rettale durante il terzo trimestre). | ||||
I test di routine valutano l'anemia, la proteinuria e le malattie infettive che possono influenzare lo sviluppo fetale o la salute materna. La proteinuria prima delle 20 settimane di gestazione suggerisce una malattia renale. La proteinuria dopo 20 settimane di gestazione può indicare preeclampsia. Le pazienti con qualsiasi conta di colonie di streptococco di gruppo B in un'urinocoltura in qualsiasi momento durante la gravidanza (il che suggerisce una forte colonizzazione vaginale-rettale) devono essere sottoposte a profilassi antibiotica al momento del parto (1).
Il gruppo sanguigno e gli alloanticorpi vengono controllati poiché le donne con sangue Rh-negativo sono a rischio di sviluppare anticorpi Rh(D) (se precedentemente esposte a sangue Rh-positivo). Se il padre è Rh-positivo, il feto può anche essere Rh-positivo, e gli anticorpi materni anti-Rh(D) possono attraversare la placenta e causare una malattia emolitica del feto. I livelli di anticorpi anti-Rho(D) devono essere misurati in gravidanza al momento della visita prenatale iniziale, e nelle pazienti con sangue Rh-negativo, di nuovo verso la 28a settimana.
Generalmente, tutte le donne sono sottoposte a screening per la ricerca di diabete gestazionale tra la 24a e la 28a settimana con un test orale di tolleranza al glucosio. Tuttavia, se le donne hanno significativi fattori di rischio per il diabete di tipo 2 non diagnosticato, vanno sottoposte a screening durante il primo trimestre con una glicemia casuale o a digiuno e misura dell'HbA1C. Questi fattori di rischio comprendono una combinazione di obesità e di uno o più dei seguenti fattori di rischio (2):
Inattività fisica
Parente di primo grado con diabete
Razza o etnia associati ad aumentato rischio (p. es., afroamericano, Latino, nativo americano, asiatico americano, nativo delle isole del Pacifico)
Diabete gestazionale o un neonato macrosomico (peso ≥ 4000 g) in una precedente gravidanza
Ipertensione (140/90 mmHg o in terapia per ipertensione)
Livelli del colesterolo HDL [High-density lipoprotein cholesterol] < 35 mg/dL [0,90 mmol/L] o di trigliceridi > 250 mg/dL [2,82 mmol/L])
HbA1C ≥ 5,7%, ridotta tolleranza al glucosio o alterata glicemia a digiuno su precedenti test
Altre condizioni cliniche associate all'insulino-resistenza (p. es., indice di massa corporea pregravidanza maggiore di 40 kg/m2, acanthosis nigricans)
Anamnesi di malattie cardiovascolari
Se il test del primo trimestre è normale, le pazienti sono sottoposte a screening per il diabete gestazionale a 24-28 settimane.
Se uno dei due potenziali genitori ha un'anomalia genetica nota o sospetta, la coppia deve essere indirizzata a consulenze e test genetici. Le pazienti in gravidanza devono anche essere informate delle opzioni per lo screening non invasivo o dei test diagnostici per l'aneuploidia fetale. L'American College of Obstetricians and Gynecologists raccomanda che a tutte le donne vengano offerti test diagnostici, indipendentemente dal rischio di base o dall'età materna, tra cui test prenatali non invasivi o test del DNA cellulare libero (3).
Gli esami del sangue per lo screening o il monitoraggio dei disturbi della tiroide (misurazione dell'ormone stimolante la tiroide [TSH]) vengono eseguiti in donne con una o più delle seguenti situazioni (4):
Sintomi o altre ragioni che fanno sospettare clinicamente una malattia
Malattia della tiroide o anamnesi familiare di malattia della tiroide
Diabete di tipo 1
La valutazione per altri disturbi (p. es., livello di piombo, morbillo, vaginosi batterica, infezione da virus Zika, malattia di Chagas, e altri) viene effettuata a seconda dell'anamnesi, dei fattori di rischio, dei sintomi e delle recenti esposizioni.
Ecografia
La maggior parte degli ostetrici raccomanda almeno un'ecografia durante ogni gravidanza, preferibilmente tra la 16a e la 20a settimana. Un'ecografia precoce può essere eseguita se vi è incertezza sulla data stimata del parto o se una paziente ha sintomi (p. es., sanguinamento vaginale, dolore pelvico).
Indicazioni specifiche per l'ecografia comprendono
Evidenzziazione di una gestazione multifetale, di una mola idatiforme, di una gravidanza ectopica
Ricerca di anomalie fetali (p. es., indicate da risultati anomali di test di screening materni non invasivi o da dimensioni dell'utero non coerenti con l'età gestazionale stimata)
Misurazione della translucenza nucleare come componente dei test di screening non invasivi per aneuploidia
Valutazione dettagliata dell'anatomia fetale (di solito tra le 16 e le 20 settimane circa)
Eventualmente, ecocardiografia fetale a 20 settimane se il rischio di difetti cardiaci congeniti è elevato (p. es., nelle donne con diabete di tipo 1 o che hanno avuto un bambino con un difetto cardiaco congenito)
Determinazione della posizione placentare, polidramnios o oligoidramnios
Determinazione della posizione e delle dimensioni del feto
L'ecografia viene anche usata come guida per l'inserimento dell'ago durante il prelievo di prelievo di villi coriali, l'amniocentesi, la trasfusione fetale.
Nel caso in cui l'utilizzo dell'ecografia si riveli necessario durante il 1° trimestre (p. es., per valutare dolore, sanguinamento o vitalità della gravidanza), l'uso di una sonda transvaginale massimizza l'accuratezza diagnostica; l'evidenza di una gravidanza intrauterina (sacco gestazionale o polo embrionario) può essere osservata fin dalla 4a-5a settimane, e nel > 95% dei casi è osservata alla 7a-8a settimana. I movimenti fetali e i movimenti cardiaci fetali possono essere osservati direttamente all'ecografia già da 5 a 6 settimane.
Altre tecniche radiologiche
RX necessarie in presenza di un'indicazione medica o altri esami di diagnostica per immagini non devono essere rinviati a causa della presenza di una gravidanza. Tuttavia, RX addominali eseguite in elezione devono essere rinviate a dopo la gravidanza.
Il rischio di un'esposizione del feto a radiazioni ionizzanti da studi di imaging dipende dall'età gestazionale e dalla dose di radiazioni. Gli effetti e la dose soglia per le diverse età gestazionali sono i seguenti (5):
2-3 settimane (dalla fecondazione fino all'impianto): morte dell'embrione o assenza di effetto (da 50 a 100 milligray [mGy])
4-10 settimane (durante l'organogenesi): anomalie congenite (200 mGy); ritardo di crescita (da 200 a 250 mGy)
8-15 settimane: alto rischio di grave disabilità intellettiva (da 60 a 310 mGy); microcefalia (200 mGy)
16-25 settimane: basso rischio di grave disabilità intellettiva (250-280 mGy)
Gli studi di imaging possono essere classificati in base alla dose di radiazioni ricevute dal feto (5):
Dose molto bassa (< 0,1 mGy): radiografie o TC della testa e del collo o degli arti; radiografie del torace
Dose da bassa a moderata (da 0,1 a 10 mGy): radiografie dell'addome o della colonna vertebrale; pielografia endovenosa; clisma opaco a doppio contrasto con bario; TC del torace; scansioni di medicina nucleare (p. es., scintigrafia o angiografia a basso dosaggio)
Dose più elevata (da 10 a 50 mGy): TC addominale o pelvica
Così, le donne in età fertile devono essere interrogate sulla possibilità di una gravidanza in corso (e un test di gravidanza deve essere effettuato, se indicato) prima di eseguire radiografie o TC. La TC addominale o pelvica è talvolta utilizzata durante la gravidanza se è la modalità di imaging standard più efficace per una particolare indicazione diagnostica. In questo caso, la paziente deve essere informata circa i rischi e i benefici e deve essere ottenuto un consenso informato.
La RM non emette radiazioni e può essere utilizzata durante la gravidanza senza preoccupazione per i rischi associati alla gravidanza.
Inoltre, i mezzi di contrasto sono spesso utilizzati per migliorare le modalità di imaging. I mezzi di contrasto per l'imaging TC non sono stati associati ad effetti teratogeni. Viceversa, il contrasto contenente gadolinio comunemente usato per l'imaging RM è controverso sulla base di dati di modelli animali che suggeriscono una teratogenicità, ma questo non è stato confermato nell'uomo. Pertanto, l'uso dei prodotti di contrasto nella RM è riservato a situazioni specifiche in cui la gestione clinica può essere modificata o la condizione è considerata pericolosa per la vita della donna incinta (5).
Riferimenti relativi agli esami
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Prevention of Group B Streptococcal Early-Onset Disease in Newborns: ACOG Committee Opinion, Number 797 [published correction appears in Obstet Gynecol. 2020 Apr;135(4):978-979]. Obstet Gynecol. 2020;135(2):e51-e72. doi:10.1097/AOG.0000000000003668
2. ACOG Committee on Practice Bulletins: ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol. 2018;131(2):e49-e64. doi:10.1097/AOG.0000000000002501
3. ACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics; Committee on Genetics; Society for Maternal-Fetal Medicine: Screening for Fetal Chromosomal Abnormalities: ACOG Practice Bulletin, Number 226. Obstet Gynecol. 2020;136(4):e48-e69. doi:10.1097/AOG.0000000000004084
4. ACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: Thyroid Disease in Pregnancy: ACOG Practice Bulletin, Number 223. Obstet Gynecol. 2020;135(6):e261-e274. doi:10.1097/AOG.0000000000003893
5. ACOG Committee on Obstetric Practice: Opinion No. 723: Guidelines for Diagnostic Imaging During Pregnancy and Lactation [published correction appears in Obstet Gynecol. 2018 Sep; 132(3):786. doi: 10.1097/AOG.0000000000002858]. Obstet Gynecol. 2017 (reaffirmed 2021);130(4):e210-e216. doi:10.1097/AOG.0000000000002355
Gestione della paziente ostetrica
Secondo quanto è appropriato, vengono trattate le malattie materne preesistenti o i fattori di rischio di complicanze ostetricali o i problemi materni o fetali che si presentano durante la gravidanza. L'assistenza prenatale comprende anche la consulenza sulla promozione della salute e la guida preventiva per preparare le pazienti al travaglio, al parto e all'assistenza ai neonati. Le coppie sono incoraggiate a frequentare i corsi di preparazione al parto.
Le gravidanze ad alto rischio richiedono un attento monitoraggio, cure specialistiche, e un team medico multidisciplinare, e talvolta il rinvio a un centro perinatale. Questi centri perinatali offrono molti servizi specialistici e superspecialisitici, forniti da specialisti dei problemi fetali, neonatali e della maternità. Un attento monitoraggio durante la gravidanza può necessitare la gestione delle malattie croniche e l'aumento della frequenza delle visite prenatali, esami del sangue, ecografia e altri tipi di monitoraggio fetale. La comunicazione con la donna incinta e la sua famiglia è essenziale per coinvolgere la paziente nel processo decisionale condiviso, sviluppare un piano di assistenza e fornire supporto emotivo.
Sintomi che richiedono una valutazione
Le pazienti sono informate dei normali cambiamenti della gravidanza, delle sensazioni e dei movimenti fetali, della dieta, dell'aumento di peso, sulla salute mentale, sulle misure preventive raccomandate e sulla promozione della salute. Esse vanno anche informate circa i sintomi per i quali devono contattare il loro ostetrico, tra cui sanguinamento vaginale, contrazioni uterine persistenti, perdita di liquidi, febbre, disuria, frequenza urinaria, urgenza urinaria, diminuzione dei movimenti fetali, dolore persistente grave (mal di testa, dolore pelvico, addominale, della schiena, dei polpacci), svenimento o vertigini, affanno, edema del viso, delle mani, o edema asimmetrico dei polpacci, e cambiamenti visivi.
Le donne pluripare con un'anamnesi ostetrica positiva per travaglio precipitoso devono avvertire il medico al primo sintomo di travaglio.
Dieta e integratori
Per fornire la nutrizione per il feto, il numero medio di calorie supplementari all'inizio di una gravidanza per le donne con un indice di massa corporea (IMC) nel range di normalità varia a seconda del trimestre: primo trimestre, nessuna caloria aggiuntiva; secondo trimestre, circa 340 kcal in più al giorno; terzo trimestre, circa 450 kcal in più al giorno. Vedi Eat Healthy During Pregnancy: Quick Tips. La maggior parte delle calorie deve derivare dalle proteine. Se l'aumento di peso materno è eccessivo (> 1,4 kg/mese durante i primi mesi) oppure inadeguato (< 0,9 kg/mese), la dieta deve essere ulteriormente modificata.
Per la prevenzione, tutte le donne in gravidanza e le donne che stanno pianificando una gravidanza o che possono avere una gravidanza devono assumere integratori di acido folico (folati), 0,4-0,8 mg per via orale 1 volta/die (1). Le donne che hanno avuto un feto con spina bifida devono assumere 4 mg 1 volta/die, iniziando 3 mesi prima del concepimento e continuando durante fino a 12 settimane della gestazione (2).
La maggior parte delle formule vitaminiche prenatali contiene la dose giornaliera raccomandata di ferro ferroso durante la gravidanza (27 mg) (3). Nelle pazienti con anemia sideropenica è necessaria una dose maggiore (p. es., 325 mg di solfato ferroso [65 mg di ferro elementare]). Il ferro è di solito assunto quotidianamente, ma può essere assunto a giorni alterni se la paziente ha effetti gastrointestinali fastidiosi, soprattutto stipsi.
Le pazienti gravide devono anche essere informate su pratiche alimentari sicure, tra cui evitare alcuni prodotti di mare con alti livelli di mercurio e cibi con un alto rischio di contaminazione dalla Listeria, come:
Pesce, frutti di mare, carne, pollame o uova crudi o mal cotti
Succo, latte o formaggio non pastorizzati
Carpaccio di carne cruda, pesce affumicato e hot dog (a meno che non siano riscaldati a una temperatura superiore a 100° C)
Insalate di carne o di pesce crude come l'insalata di prosciutto, di pollo o di tonno
Germogli crudi, tra cui erba medica, trifoglio, ravanelli e germi di soia
Aumento di peso
Le donne vengono consigliate riguardo all'esercizio fisico e alla dieta e invitate a seguire le linee guida dell'Institute of Medicine per l'aumento di peso, che si basano sull'indice di massa corporea di pregravidanza (IMC, vedi tabella Linee guida per l'aumento di peso durante la gravidanza). La dieta per dimagrimento, in corso di gravidanza non è consigliata, neppure in donne con obesità grave.
Linee guida per l'aumento di peso durante la gravidanza*
Categoria di peso pre-gravidanza | IMC | Aumento di peso totale† | Aumento di peso medio raccomandato durante il secondo e il terzo trimestre ‡ |
|---|---|---|---|
Sottopeso | < 18,5 | 12,5-18 kg | 0,4 kg/settimana |
Peso normale | 18,5-24,9 | 11,5-16 kg | 0,4 kg/settimana |
Sovrappeso (0,5-0,7) | 25,0-29,9 | 6,8-11,3 kg | 0,27 kg/settimana |
Obese (comprende tutte le classi) | ≥ 30,0 | 5-9 kg | 0,23 kg/settimana |
* Le raccomandazioni per l'aumento di peso sono basate sull'indice di massa corporea della pre-gravidanza. | |||
† Per le donne che sono incinte di due gemelli, le raccomandazioni provvisorie per l'aumento totale di peso sono le seguenti:
| |||
‡ Si presume un aumento di peso di 0,5-2 kg nel corso del 1o trimestre. | |||
IMC = Indice di massa corporea (kg/m2). | |||
Adattato da Rasmussen KM, Yaktine AL, Institute of Medicine (US) and National Research Council (US) Committee to Reexamine IOM Pregnancy Weight Guidelines, eds: Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Washington (DC): National Academies Press (US); 2009 and American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG Committee opinion no. 548: weight gain during pregnancy. Obstet Gynecol. 2013 (reaffirmed 2023);121(1):210-212. doi:10.1097/01.aog.0000425668.87506.4c). | |||
Attività fisica
L'esercizio fisico durante la gravidanza ha rischi minimi e ha dimostrato benefici per la maggior parte delle donne in gravidanza, tra cui il mantenimento o il miglioramento della forma fisica, il controllo dell'aumento di peso gestazionale, la riduzione della lombalgia, e possibilmente una riduzione del rischio di sviluppare diabete gestazionale o preeclampsia (4). Un moderato esercizio fisico non è una causa diretta di alcun esito negativo della gravidanza; tuttavia, le donne in gravidanza possono essere maggiormente a rischio di lesioni alle articolazioni, cadute e traumi addominali. Un trauma addominale può causare distacco di placenta, che può portare a morbilità fetale o al decesso.
L'attività sessuale può essere continuata per tutta la gravidanza a meno che non si verifichino sanguinamento vaginale, dolore pelvico o vaginale, perdite vaginali, perdita di liquido amniotico o contrazioni uterine.
Farmaci, uso di sostanze ed esposizioni tossiche
I medici devono esaminare i farmaci e gli integratori alimentari assunti dalla paziente per valutare la sicurezza dei farmaci in gravidanza e determinare se eventuali farmaci o integratori devono essere sospesi o modificati.
Il consumo di caffeina in piccole quantità (p. es., 1 tazza di caffè al giorno) sembra rappresentare un rischio minimo o nullo per il feto.
Le donne gravide non devono usare alcol, tabacco (e devono evitare l'esposizione al fumo passivo), il cannabis o le droghe illecite. Le pazienti con disturbi da uso di sostanze devono essere gestite da un team multidisciplinare con competenze adeguate, tra cui un ostetrico, uno specialista della dipendenza e un pediatra.
Le donne incinte devono anche evitare:
La manipolazione diretta di lettiere per gatti (a causa del rischio di toxoplasmosi)
L'aumento della temperatura prolungata (p. es., in una vasca idromassaggio o una sauna)
L'esposizione a persone con infezioni virali attivi (p. es., rosolia, eritema infettivo [quinta malattia], varicella)
L'esposizione ad agenti ambientali tossici durante la gravidanza è stata associata a esiti negativi pre la salute riproduttiva e lo sviluppo, tra cui infertilità, aborto spontaneo, parto pretermine, basso peso alla nascita, ritardo dello sviluppo neurologico e cancro infantile (5). Il rischio di esiti avversi dipende dalla tossina e dall'entità dell'esposizione. I medici ostetrici devono includere domande sulla salute ambientale come parte dell'anamnesi.
Le pazienti devono essere avvertite di evitare o ridurre al minimo l'esposizione a specifici agenti, come piombo, pesticidi, solventi e ftalati. I prodotti per l'igiene personale utilizzati durante la gravidanza non devono contenere ftalati, parabeni, ossibenzone o triclosan. I prodotti cosmetici e per la cura personale etichettati "senza profumo" hanno meno probabilità di contenere tossine rispetto a quelli etichettati "inodori".
Vaccinazioni
I vaccini durante la gravidanza sono efficaci nelle donne in gravidanza come in quelle che non lo sono.
I vaccini con virus vivi, come quelli per la rosolia o la varicella, non devono essere utilizzati durante la gravidanza.
I seguenti vaccini sono raccomandati per tutte le donne incinte o donne incinte selezionate dall'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) (vedi ACOG: Maternal Immunization):
Vaccinazione contro l'influenza: è raccomandata per tutte le donne in gravidanza.
Vaccinazione contro il COVID-19 per tutte le persone di 5 anni e più, comprese le persone che sono in gravidanza, l'allattamento al seno, che cercano di rimanere incinta, o potrebbero rimanere incinte in futuro (vedi anche Centers for Disease Control and Prevention (CDC): COVID-19 Vaccines While Pregnant or Breastfeeding)
Vaccino contro il tetano-difterite-pertosse (Tdap): donne incinte durante il terzo trimestre (6)
Vaccino contro il virus respiratorio sinciziale (RSV): le pazienti in gravidanza tra 32 0/7 e 36 6/7 settimane di gestazione, mediante la somministrazione stagionale, per prevenire l'infezione dall'RSV del tratto respiratorio inferiore nei neonati (per la maggior parte degli Stati Uniti, la stagione dell'RSV si verifica da settembre a gennaio) (vedi CDC: Healthcare Providers: RSV Vaccination for Pregnant People e ACOG: Maternal Respiratory Syncytial Virus Vaccination)
Altri vaccini vanno riservati a situazioni in cui la donna o il feto sono a rischio significativo di esposizione a un'infezione pericolosa e/o sono a rischio aumentato di complicanze e se il rischio di effetti avversi dovuti al vaccino è basso. La vaccinazione pneumococcica è raccomandata per le pazienti gravide ad alto rischio di malattia pneumococcica grave. Le vaccinazioni contro il colera, l'epatite A, l'epatite B, il morbillo, la parotite, l'influenza, la peste, la poliomielite, la rabbia, il tifo e la febbre gialla possono essere effettuate in gravidanza se esiste un considerevole rischio di infezione.
Prevenzione delle complicanze perinatali
Per le pazienti gravide con un gruppo sanguigno Rh-negativo, viene somministrata l'immunoglobulina Rho(D) per prevenire l'alloimmunizzazione, che può provocare una malattia emolitica del feto e del neonato. Le immunoglobuline Rho(D) sono somministrate a 28 settimane, prima di qualsiasi episodio o procedura che possa causare un'emorragia materno-fetale, e dopo il parto.
Per le pazienti gravide con aumentato rischio di preeclampsia, si raccomanda la somministrazione di basse dosi di aspirina (81 mg/die) come prevenzione. La profilassi con aspirina è iniziata a 12-28 settimane di gestazione (idealmente prima di 16 settimane) e continuata fino al parto.
Problemi psicosociali
Lo screening per la depressione e l'ansia deve essere effettuato alla prima visita prenatale e ripetuto nel terzo trimestre e nel post-partum. Lo screening deve essere fatto anche per la violenza da partner.
Le pazienti devono essere interrogate circa le barriere all'accesso alle cure o se hanno bisogno di supporto o di accomodamenti (p. es., disabilità fisiche o cognitive, barriere linguistiche, questioni personali, familiari, sociali, religiose o finanziarie). I medici devono fornire alle pazienti informazioni e aiutarle ad accedere alle risorse disponibili.
Viaggi
Non vi è alcuna controindicazione assoluta a viaggiare in qualsiasi momento durante la gravidanza. Le donne in gravidanza devono indossare le cinture di sicurezza a prescindere dall'epoca gestazionale e dal tipo di veicolo.
Il viaggio in aereo è consentito dalla maggior parte delle compagnie aeree solo fino a 36 settimane di gestazione, a causa del rischio di andare in travaglio e di partorire durante il volo.
Durante ogni tipo di viaggio, le donne gravide devono allungare e raddrizzare le gambe e le caviglie periodicamente per evitare la stasi venosa e la possibilità di trombosi. Per esempio, sui voli lunghi, devono camminare o allungarsi ogni 2 o 3 h. In alcuni casi, il medico può raccomandare la tromboprofilassi per il viaggio prolungato.
Riferimenti relativi al trattamento
1. US Preventive Services Task Force, Barry MJ, Nicholson WK, et al: Folic Acid Supplementation to Prevent Neural Tube Defects: US Preventive Services Task Force Reaffirmation Recommendation Statement. JAMA. 2023; 330(5):454-459. doi:10.1001/jama.2023.12876
2. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins: Practice Bulletin, Number 187, Neural Tube Defects. Obstet Gynecol. 2017 (reaffirmed 2021);130(6):e279-e290. doi:10.1097/AOG.0000000000002412
3. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins: Practice Bulletin, Number 233, Anemia in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2021;138(2):e55-e64. doi:10.1097/AOG.0000000000004477
4. Syed H, Slayman T, Thoma KD: ACOG Committee Opinion No. 804: Physical activity and exercise during pregnancy and the postpartum period. 2020. PMID: 33481513. doi: 10.1097/AOG.0000000000004266
5. ACOG Committee on Obstetric Practice: Reducing Prenatal Exposure to Toxic Environmental Agents: ACOG Committee Opinion, Number 832. Obstet Gynecol. 2021;138(1):e40-e54. doi:10.1097/AOG.0000000000004449
6. Committee Opinion No. 718: Update on Immunization and Pregnancy: Tetanus, Diphtheria, and Pertussis Vaccination. Obstet Gynecol. 2017;130(3):e153-e157. doi:10.1097/AOG.0000000000002301
