Il distacco della placenta (abruptio placentae) è la separazione prematura della placenta dall'utero, di solito dopo 20 settimane di gestazione. Può rappresentare un'emergenza ostetrica. Le manifestazioni possono comprendere dolore e dolorabilità uterina e sanguinamento vaginale, possibilmente con shock emorragico e coagulazione intravascolare disseminata. La fonte del sanguinamento da distacco di placenta è materna. La diagnosi è clinica e talvolta ecografica. Il trattamento consiste nel pronto parto per l'instabilità materna o fetale o per una gravidanza a breve termine.
Il distacco della placenta e altre anomalie ostetriche aumentano il rischio di morbilità o mortalità per la donna, il feto o il neonato.
Il distacco placentare si verifica nello 0,4-1,5% di tutte le gravidanze; con un picco di incidenza tra la 24a-26a settimana di gestazione.
Il distacco placentare può complicare qualsiasi grado di distacco placentare, da alcuni millimetri a un distacco completo. Il distacco può essere acuto o cronico. Il distacco si manifesta con un sanguinamento nel contesto della decidua basale della placenta (retroplacentare). Il più delle volte l'eziologia è sconosciuta.
Fattori di rischio
I fattori di rischio per distacco di placenta comprendono:
Età materna elevata
Ipertensione (in relazione con la gravidanza o cronica)
Ischemia placentare (patologia ischemica placentare) che si manifesta con un ritardo di crescita intrauterino
Infezione intra-amniotica (corioamnionite)
Altre malattie vascolari
Precedente distacco di placenta
Disturbi trombotici materni acquisiti
Uso di tabacco
Rottura pretravaglio delle membrane, in particolare nelle donne che presentano polidramnios
Uso di cocaina (rischio fino al 10%)
Complicanze
Le complicanze del distacco di placenta comprendono:
Perdita di sangue materno che potrebbe provocare instabilità emodinamica, con o senza shock e/o coagulazione intravascolare disseminata
Compromissione fetale (p. es., sofferenza fetale, morte) o, se il distacco di placenta è cronico, il ritardo di crescita o oligoidramnios
Talvolta trasfusione materno-fetale e alloimmunizzazione (p. es., dovuta a sensibilizzazione al fattore Rh).
Sintomatologia del distacco della placenta
La gravità della sintomatologia del distacco della placenta dipende dal grado di distacco e di perdita di sangue.
Un distacco di placenta acuto può causare sanguinamento uterino. Il sangue può anche rimanere dietro la placenta (emorragia nascosta). Se il distacco prosegue, l'utero può essere dolente, teso e irritabile alla palpazione. Se il distacco di placenta è completamente o parzialmente nascosto, il dolore e la dolorabilità uterina possono apparire sproporzionati rispetto al volume del sanguinamento.
Si può verificare uno shock emorragico come possibile segnale di una coagulazione intravascolare disseminata.
Il distacco di placenta cronico può causare perdite marroni scuro continue o intermittenti.
In alcuni casi, il distacco di placenta non provoca nessuna sintomatologia o solo minima.
Diagnosi del distacco di placenta
Monitoraggio della frequenza del cuore fetale
Talvolta esami per la coagulazione del sangue
A volte reperti ecografici
La diagnosi di distacco della placenta è sospettata se si verificano uno qualsiasi dei seguenti eventi dopo il primo trimestre:
Sanguinamento vaginale
Dolore e sensibilità uterina
Sofferenza o morte fetale
Shock emorragico
Coagulazione intravascolare disseminata
È necessario pensare al distacco della placenta nelle donne che hanno subito un trauma addominale. In presenza di un sanguinamento a metà o durante l'ultimo periodo della gravidanza, prima di eseguire un'esplorazione vaginale, bisognerebbe escludere la presenza di una placenta previa che si manifesta con sintomi analoghi; in caso di placenta previa, l'esame pelvico potrebbe aumentare il sanguinamento.
La valutazione per distacco di placenta può comprendere quanto segue:
Monitoraggio del cuore fetale
Emocromo con formula
Tipizzazione del sangue e del fattore Rh
Tempo di protrombina/tempo di tromboplastina parziale
Fibrinogeno sierico e prodotti della scissione della fibrina (l'indicatore più sensibile)
Ecografia pelvica
Test di Kleihauer-Betke se la paziente ha un sangue Rh-negativo, per calcolare la dose necessaria di immunoglobuline anti-Rho(D)
La fonte del sanguinamento da distacco di placenta è materna. Tuttavia, la parziale o completa separazione della placenta dalla parete uterina compromette lo scambio fetale di ossigeno. Il monitoraggio della frequenza cardiaca fetale può evidenziare un tracciato non rassicurante o la morte fetale.
Risultati anomali degli esami per la coagulazione del sangue o del monitoraggio della frequenza cardiaca fetale supportano la diagnosi.
L'ecografia transvaginale è necessaria se, basandosi su un'ecografia transaddominale, si sospetta una placenta previa. L'ecografia può mostrare alcuni casi di distacco di placenta. Tuttavia, i risultati con entrambi i tipi di ecografia possono essere normali in presenza di un distacco della placenta.
Consigli ed errori da evitare
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Trattamento del distacco di placenta
A volte parto rapido e misure emodinamiche aggressive di supporto (p. es., in una gravidanza al termine o per la presenza di instabilità materna o possibile instabilità fetale)
Prova di ospedalizzazione per osservazione se la gravidanza non è prossima al termine e se la madre e il feto sono stabili
Il parto cesareo tempestivo è solitamente indicato se è presente un distacco di placenta associato a una delle seguenti condizioni:
Instabilità emodinamica materna
Tracciato della frequenza cardiaca fetale poco rassicurante
Gravidanza a termine (≥ 37 settimane); parto pretermine eventualmente necessario se la madre o il feto è a rischio di grave morbilità o mortalità
Una volta che il parto è ritenuto necessario, può essere tentato un parto vaginale se sono presenti tutti i seguenti:
La madre è emodinamicamente stabile.
Il tracciato della frequenza cardiaca fetale è rassicurante.
Il parto vaginale non è controindicato (p. es., per placenta previa o vasa previa).
Il travaglio può essere attentamente indotto o aumentato (p. es., usando ossitocina e/o amniotomia). È necessario prepararsi per un'eventuale emorragia post-parto.
Il ricovero e l'osservazione sono consigliati se sono presenti tutte le seguenti condizioni:
Il sanguinamento non minaccia la vita della madre o del feto.
Il tracciato della frequenza cardiaca fetale è rassicurante.
La gravidanza è pretermine (< 37 settimane).
Questo approccio garantisce che la madre e il feto possono essere attentamente monitorati e, se necessario, trattati rapidamente. Le donne devono essere avvertite di astenersi dal rapporto sessuale.
I corticosteroidi vanno presi in considerazione (per accelerare la maturità polmonare) se l'età gestazionale è < 34a settimana. È possibile somministrare anche corticosteroidei se sono presenti tutte le seguenti condizioni:
La gravidanza è in tardo pretermine (da 34 a 36 settimane).
La madre non ha precedentemente ricevuto corticosteroidi durante questa gravidanza e non ha controindicazioni.
Il rischio di parto nel periodo pretermine tardivo è alto (1).
Se il sanguinamento si risolve e le condizioni della madre e del feto rimangono stabili sono generalmente permesse la deambulazione e la dimissione dall'ospedale. Se il sanguinamento continua o se la situazione si deteriora, potrebbe essere indicato il parto cesareo urgente.
Le complicanze del distacco della placenta (p. es., shock, coagulazione intravascolare disseminata) sono da gestire con un rapido ripristino del volume del sangue e delle sue parti corpuscolate.
Riferimento relativo al trattamento
1. Gyamfi-Bannerman C, Thom EA, Blackwell SC, et al: Antenatal betamethasone for women at risk for late preterm delivery. N Engl J Med 374 (14):1311–1320, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1516783
Punti chiave
Il distacco di placenta è la separazione prematura della placenta dall'utero e può rappresentare un'emergenza ostetrica.
Si manifesta tipicamente con un sanguinamento uterino e un dolore o una dolorabilità uterina; il sanguinamento varia in volume e acuità e, se l'aborto è nascosto, può essere assente.
Diagnosticare in base alla sintomatologia caratteristica.
L'ecografia può mostrare alcuni casi di distacco; i risultati degli esami per la coagulazione del sangue anomali o del monitoraggio della frequenza cardiaca fetale supportano la diagnosi.
Effettuare un parto cesareo d'urgenza se sono minacciate la stabilità materna o fetale o se la gravidanza è a termine.
Considerare l'opportunità di un parto vaginale se la madre e il feto sono stabili e la gravidanza è a termine.
