La placenta previa è un impianto della placenta in corrispondenza o in prossimità dell'orifizio uterino interno. Si manifesta tipicamente come sanguinamento vaginale indolore dopo 20 settimane di gestazione; la fonte del sanguinamento nella placenta previa è materna. La diagnosi è confermata dall'ecografia. Il trattamento consiste nel modificare l'attività se si verifica un sanguinamento vaginale scarso prima della 36a settimana di gestazione, con parto cesareo da 36 a 37 6/7 settimane. Se l'emorragia è grave o refrattaria o se lo stato fetale non è rassicurante è indicato un parto cesareo immediato.
Per placenta previa si intende il tessuto placentare che copre una qualsivoglia parte dell'ostio cervicale interno. Una placenta viene definita bassa quando il bordo placentare non copre l'orifizio interno ma si trova entro 2 cm da esso.
L'incidenza della placenta previa è di circa 5/1000 parti (1). Qualora durante le prime fasi della gravidanza si diagnosticasse una placenta previa, si risolve generalmente entro la 28a settimana per l'ingrandimento dell'utero.
Fattori di rischio
I fattori di rischio della placenta previa comprendono i seguenti:
Multiparità
Pregresso parto cesareo
Anomalie uterine che inibiscono il normale impianto (p. es., fibromi, pregresso curettage)
Pregresso intervento chirurgico all'utero (p. es., miomectomia) o trattamento (p. es., procedure multiple di dilatazione e curettage [D e C])
Fumo
Gestazione multipla
Età materna elevata
Complicanze
Per le pazienti con placenta previa o con bassa inserzione, i rischi comprendono la presentazione anomala del feto, il ritardo della crescita fetale, i vasa previa e l'inserimento velamentoso del cordone ombelicale (in cui la fine placentare del cordone consiste in vasi sanguigni ombelicali divergenti circondati solo dalle membrane fetali).
Nelle donne che hanno avuto un precedente taglio cesareo e una placenta previa, il rischio di spettro della placenta accreta o della placenta anormalmente aderente aumenta con il numero di precedenti parti cesarei: 3%, 11%, 40%, 61% e 67% per 1, 2, 3, 4 e ≥ 5 parti cesarei precedenti, rispettivamente (2).
Riferimenti generali
1. Cresswell JA, Ronsmans C, Calvert C, Filippi V: Prevalence of placenta praevia by world region: A systematic review and meta-analysis. Trop Med Int Health 18 (6):712–724, 2013. doi: 10.1111/tmi.12100
2. Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, et al: Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol 107(6):1226-1232, 2006. doi:10.1097/01.AOG.0000219750.79480.84
Sintomatologia della placenta previa
La placenta previa è spesso asintomatica e viene scoperta incidentalmente all'ecografia di routine del secondo trimestre.
I sintomi della placenta previa sono in genere un sanguinamento vaginale improvviso e indolore; il sanguinamento può essere importante, a volte con conseguente shock emorragico. Il sanguinamento può verificarsi già a 16 settimane di gestazione. In alcune pazienti, le contrazioni uterine accompagnano il sanguinamento. La fonte del sanguinamento nella placenta previa è materna.
Diagnosi della placenta previa
Ecografia transvaginale
La placenta previa è considerata in tutte le donne con sanguinamento vaginale, in particolare le donne nel secondo e terzo trimestre. Se è presente placenta previa, l'esame pelvico mediante esame cervicale digitale può aumentare il sanguinamento, causando talvolta sanguinamento improvviso e massivo. Pertanto, se il sanguinamento vaginale si verifica dopo la 20a settimane, l'esame pelvico è controindicato a meno che l'ecografia non abbia escluso precedentemente la placenta previa. L'esame con speculum è sicuro.
Anche se la placenta previa causa sanguinamento indolore più spesso rispetto al distacco di placenta, la differenziazione clinica non è possibile. Dunque, per distinguere le due forme è spesso necessaria l'ecografia. L'ecografia transvaginale è un metodo accurato, sicuro per diagnosticare la placenta previa.
Consigli ed errori da evitare
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In tutte le donne con sintomi sospetti di placenta previa, è indicato il monitoraggio della frequenza cardiaca fetale.
Trattamento della placenta previa
Ospedalizzazione e riposo a letto per il primo episodio di sanguinamento prima della 36a settimana
Parto se le condizioni della madre o del feto sono instabili
Se la donna è stabile, parto cesareo a 36-37 6/7 settimane
La terapia del primo episodio (sentinella) di sanguinamento vaginale, che compare prima della 36a settimana, prevede il ricovero, il riposo forzato e l'astinenza da attività sessuale, che possono causare sanguinamento inducendo l'inizio delle contrazioni. Il riposo forzato comporta l'astensione da qualsiasi attività che aumenti la pressione intra-addominale per un lungo periodo di tempo, p. es., le donne devono rimanere sdraiate per la maggior parte della giornata. Se il sanguinamento si ferma, sono generalmente permesse la deambulazione e la dimissione dall'ospedale.
In genere, per un 2o episodio emorragico le pazienti vengono riospedalizzate e possono essere tenute in osservazione, a volte fino al parto. La gestione deve essere individualizzata.
Alcuni esperti raccomandano di somministrare corticosteroidi per accelerare la maturità polmonare del feto caso mai diventasse necessario il parto prematuro e l'età gestazionale fosse < 34a settimana. I corticosteroidi possono essere usati se il sanguinamento si verifica dopo 34 settimane e prima di 36 settimane (periodo pretermine tardivo) in pazienti a cui non sono stati somministrati corticosteroidi prima di 34 settimane (1).
La pianificazione del parto dipende dalla condizione materna e/o fetale. Se la paziente è stabile, il parto può essere effettuato a partire dalla 37 6/7 settimana. La documentazione sulla maturità polmonare non è necessaria (2).
Il parto è indicato in ognuna delle seguenti situazioni:
Sanguinamento massivo o non controllato
Risultati non rassicuranti del monitoraggio cardiaco fetale
Instabilità emodinamica materna
Il parto è cesareo per la placenta previa. Il parto vaginale può essere possibile per le donne con una placenta bassa se il bordo placentare sta entro 1,5-2,0 cm dall'ostio cervicale e se, dopo un processo decisionale condiviso, il medico e la paziente sono a proprio agio nel tentare il parto vaginale.
Lo shock emorragico va trattato se presente. Le immunoglobuline profilattiche anti-Rho(D) vanno somministrate se la madre ha un gruppo sanguigno Rh-negativo.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Gyamfi-Bannerman C, Thom EA, Blackwell SC, et al: Antenatal betamethasone for women at risk for late preterm delivery. N Engl J Med 374 (14):1311–1320, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1516783
2. Spong CY, Mercer BM, D'alton M, et al: Timing of indicated late-preterm and early-term birth. Obstet Gynecol 118 (2 Pt 1):323–333, 2011. doi: 10.1097/AOG.0b013e3182255999
Punti chiave
La placenta previa è un impianto della placenta in corrispondenza o in prossimità dell'orifizio uterino interno.
La placenta previa si manifesta in genere come sanguinamento vaginale indolore durante il secondo e il terzo trimestre, e il distacco di placenta di solito viene associato a dolore uterino e dolorabilità; tuttavia, la differenziazione clinica spesso non è possibile.
Considerare la placenta previa in tutte le donne che hanno sanguinamento vaginale durante il secondo o terzo trimestre.
Per la maggior parte dei primi episodi emorragici prima della 36a settimana, raccomandare l'ospedalizzazione, il riposo forzato e l'astinenza da attività sessuale.
Considerare i corticosteroidi per accelerare la maturità polmonare del feto qualora il parto diventasse necessario prima della 34a settimana o se l'emorragia avvenisse fra la 34a e la 36a settimana in pazienti che non hanno richiesto corticosteroidi prima della 34a settimana.
Taglio cesareo; il parto è indicato quando la madre o il feto sono instabili o, se la madre e il feto sono stabili, a 36 a 37 6/7 settimane.
