Nelle vasa previa, le membrane che contengono i vasi del sangue fetale che collegano il cordone ombelicale e la placenta si sovrappongono o si trovano entro 2 cm dell'orifizio cervicale interno. La diagnosi è confermata dall'ecografia. La gestione è la sorveglianza e il parto fetale a circa 34 settimane o prima per il sanguinamento o lo stato fetale non rassicurante. La fonte di sanguinamento nei vasa previa è fetale, pertanto la perdita di sangue può compromettere rapidamente lo stato fetale.
I vasa previa si possono verificare da soli (vedi figura Vasa previa) o con anomalie della placenta, come per esempio un'inserzione velamentosa del cordone. Nell'inserzione velamentosa del cordone, i vasi del cordone ombelicale attraversano parte della membrana corionica anziché dirigersi direttamente nella placenta. Così, i vasi sanguigni non sono protetti dalla gelatina di Wharton all'interno del cordone, rendendo più probabile che si verifichi l'emorragia fetale quando vi è la rottura delle membrane fetali.
I vasa previa sono rari e la prevalenza è difficile da accertare; la prevalenza era 1/1300 parti in uno studio di grandi dimensioni (1). Il tasso di mortalità fetale può avvicinarsi al 60% se i vasa previa non vengono diagnosticati prima della nascita.
Vasa previa
Riferimento generale
1. Zhang W, Geris S, Beta J, Ramadan G, Nicolaides KH, Akolekar R: Prevention of stillbirth: impact of two-stage screening for vasa previa. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020;55(5):605-612. doi:10.1002/uog.21953
Sintomatologia dei vasa previa
La presentazione classica dei vasa previa è un sanguinamento vaginale indolore, la rottura delle membrane, e la bradicardia fetale.
Diagnosi dei vasa previa
Ecografia transvaginale
Mappatura del flusso con Doppler a colori
La diagnosi di vasa previa deve essere sospettata basandosi sulla presentazione o sui risultati dell'ecografia prenatale di routine (1). La diagnosi è tipicamente confermata dall'ecografia transvaginale. I vasi fetali possono essere visualizzati come se le membrane passassero direttamente sopra o vicino l'orifizio uterino interno. Viene utilizzata la mappatura del flusso con Doppler a colori.
I vasa previa devono essere distinti dalla presentazione funicolare (prolasso con il cordone ombelicale tra la parte presentata e l'orifizio uterino interno), in cui i vasi del sangue fetale avvolti dalla gelatina di Wharton possono essere visti come se coprissero il collo dell'utero. Nella presentazione funicolare, a differenza dei vasa previa, il cordone ombelicale si allontana dalla cervice durante la valutazione ecografica; nei vasa previa, il cordone è fisso sul posto.
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Society of Maternal-Fetal (SMFM) Publications Committee, Sinkey RG, Odibo AO, Dashe JS: #37: Diagnosis and management of vasa previa. Am J Obstet Gynecol 213(5):615-619, 2015. doi:10.1016/j.ajog.2015.08.031
Trattamento dei vasa previa
Monitoraggio prenatale per rilevare la compressione del cordone
Parto cesareo
La gestione prenatale di vasa previa è controversa, anche perché sono carenti gli studi clinici randomizzati. Nella maggior parte dei centri, il non stress test viene effettuato 1-2 volte/settimana iniziando dalla 28a fino alla 30a settimana. Lo scopo è quello di rilevare la compressione del cordone ombelicale. Il ricovero per monitoraggio fetale e materno a circa 30-34 settimane di gestazione, o 1-2 settimane prima del parto programmato, può essere proposto. Il monitoraggio fetale ospedaliero può essere continuo o avere luogo ogni 6-8 h.
I corticosteroidi sono utilizzati per accelerare la maturità polmonare fetale in caso di sanguinamento o entro 7 giorni dalla data prevista del parto.
Il parto cesareo d'emergenza di solito è indicato se si verifica qualsiasi delle seguenti situazioni:
Si verifica la rottura pretravaglio delle membrane.
Il sanguinamento vaginale continua.
Lo stato fetale non è rassicurante
Se non è presente nessuno di questi problemi e non si è verificato il travaglio, i medici possono offrire di programmare il parto cesareo. È stato suggerito un parto cesareo tra 34 e 37 settimane, ma i tempi del parto sono controversi; alcune evidenze favoriscono il parto da 34 a 35 settimane (1).
Riferimento relativo al trattamento
1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice, Society for Maternal-Fetal Medicine: Medically indicated late-preterm and early-term deliveries: ACOG Committee Opinion, Number 831. Obstet Gynecol 138 (1):e35–e39, 2021. doi: 10.1097/AOG.0000000000004447
Punti chiave
Nelle vasa previa, le membrane che contengono i vasi del sangue fetale che collegano il cordone ombelicale e la placenta si sovrappongono o si trovano entro 2 cm dell'orifizio cervicale interno.
I vasa previa possono essere accompagnati da altre anomalie della placenta, come l'inserzione velamentosa, che aumenta il rischio di emorragia fetale quando le membrane del feto si rompono.
Vasa previa sospetti basati su sintomi (sanguinamento vaginale indolore, rottura di membrane, bradicardia fetale) e/o reperti durante l'ecografia prenatale di routine.
Utilizzare l'ecografia transvaginale per confermare i vasa previa e per distinguerli (cordone ombelicale fisso) dalla presentazione funicolare (cordone mobile).
Verificare la compressione del cordone utilizzando il non stress test, possibilmente 1 o 2 volte/settimana iniziando dalla 28a fino alla 30a settimana.
Programmare un parto cesareo, o se si verifica una rottura pretravaglio delle membrane, se il sanguinamento vaginale continua, o se lo stato fetale non è rassicurante, eseguire un parto cesareo d'urgenza.
