L'insufficienza cervicale (precedentemente nota come incompetenza cervicale) è una dilatazione cervicale indolore con conseguente perdita di gravidanza del 2o trimestre. L'ecografia transvaginale cervicale durante il 2o trimestre può essere utilizzata per valutare il rischio o monitorare. Il trattamento consiste nel rinforzare la cervice con materiale di sutura (cerchiaggio).
L'insufficienza cervicale è una dilatazione cervicale indolore con conseguente perdita di gravidanza del 2o trimestre in assenza di contrazioni cliniche, travaglio, o entrambi. L'incidenza stimata varia notevolmente (1/100 a 1/2000).
Eziologia dell'insufficienza cervicale
La causa dell'insufficienza cervicale non è ben compresa, ma sembra comprendere una combinazione di anomalie strutturali e di fattori biochimici (p. es., infiammazione, infezione); questi fattori possono essere acquisiti o genetici.
Fattori di rischio
La maggior parte delle donne con insufficienza cervicale non ha fattori di rischio conosciuti; tuttavia sono stati identificati i seguenti fattori di rischio:
Disturbi congeniti della sintesi del collagene (p. es., sindrome di Ehlers-Danlos)
Pregresse biopsie coniche (in particolare quando è stato rimosso ≥ 1,7-2,0 cm della cervice) o trachelectomia
Pregresse profonde lacerazioni cervicali (solitamente secondarie a parto vaginale o cesareo)
Pregressa eccessiva o rapida dilatazione strumentale (ormai rara)
Difetti del dotto mülleriano (p. es., utero bicorne o setto)
≥ 2 aborti pregressi durante il 2o trimestre
Recidiva
Il rischio globale di recidiva di aborto dovuto a insufficienza cervicale è probabilmente ≤ 30%, per cui ci chiediamo quanto sia importante il ruolo giocato dalle anomalie strutturali. Il rischio è maggiore nelle donne con ≥ 2 pregressi aborti del 2o trimestre.
Sintomatologia dell'insufficienza cervicale
L'insufficienza cervicale è spesso asintomatica fino a quando non si verifica un parto pretermine. Alcune donne hanno sintomi precoci, come sensazione di pressione vaginale, sanguinamento o spotting vaginali, dolore addominale non specifico o dolore lombare, o perdite vaginali.
La cervice può essere soffice, scomparsa o dilatata.
Diagnosi dell'insufficienza cervicale
Ecografia transvaginale alla 15-16a settimana fino alla 23-24a settimana per le donne con sintomi o fattori di rischio
Di solito, l'insufficienza cervicale non viene identificata fino a dopo che la paziente ha avuto almeno 1 parto dopo 15 settimane (1).
La diagnosi di insufficienza cervicale si sospetta in donne con fattori di rischio o sintomi o segni caratteristici.
Se vi è incertezza circa il sospetto clinico di insufficienza cervicale, le pazienti possono essere monitorate a partire da 15-16 settimane fino a 23-24 settimane con ecografia transvaginale seriale per misurare la lunghezza cervicale.
I reperti ecografici indicativi comprendono
Accorciamento cervicale a ≤ 2,5 cm con anamnesi positiva per insufficienza cervicale
Dilatazione cervicale
Sporgenza delle membrane fetali nel canale cervicale
Riferimento relativo alla diagnosi
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage for the management of cervical insufficiency. Obstet Gynecol 123 (2 Pt 1):372–379, 2014. doi: 10.1097/01.AOG.0000443276.68274.cc
Trattamento dell'insufficienza cervicale
Cerchiaggio cervicale
Il cerchiaggio cervicale è il rinforzo dell'anello cervicale con materiale di sutura non assorbibile. Il cerchiaggio sembra prevenire un parto pretermine nelle pazienti con ≥ 2 pregressi aborti del 2o trimestre. Il cerchiaggio può essere indicato sulla base della sola anamnesi (l'anamnesi di un precedente cerchiaggio), di riscontri ecografici più l'anamnesi (l'ecografia indica la necessità di un cerchiaggio [1]) o un esame obiettivo in cui è presente dilatazione.
L'anamnesi di un precedente cerchiaggio è di solito eseguita nelle pazienti con un'anamnesi che suggerisce fortemente un'insufficienza cervicale, in genere un'anamnesi di ≥ 2 parti a 15-24 settimane. In queste pazienti, il cerchiaggio viene effettuato durante il 1o trimestre o può essere effettuato prima della gravidanza.
Per le pazienti con un rischio incerto di insufficienza cervicale che sono monitorati con ecografia seriale per misurare la lunghezza cervicale, un cerchiaggio è in genere eseguito se la lunghezza è < 2,5 cm prima di 24 settimane. La restrizione del cerchiaggio a tali pazienti non sembra aumentare il rischio di parto pretermine ed evita inutili procedure di cerchiaggio. L'evidenza suggerisce che il cerchiaggio potrebbe aiutare a prevenire un parto prematuro in donne che hanno una storia di parto pretermine idiopatico e la cui cervice è lunga < 2,0-2,5 cm (2).
Se una dilatazione cervicale si è verificata ed è confermata con l'esame obiettivo, il cerchiaggio può essere posizionato in pazienti selezionate prima delle 24 settimane di gestazione. Il cerchiaggio può essere preso in considerazione se il cerchiaggio è tecnicamente fattibile e fino a quando i segni di corioamnionite, sanguinamento o travaglio non sono presenti. Tali casi, tuttavia, possono essere controversi e basarsi sul giudizio clinico e sul processo decisionale condiviso tra paziente e medico.
Se si sospetta dopo la 22-23a settimana un travaglio pretermine, sono anche indicati i corticosteroidi (per accelerare la maturazione del polmone fetale) e il riposo (2).
Riferimenti relativi al trattamento
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage for the management of cervical insufficiency. Obstet Gynecol 123 (2 Pt 1):372–379, 2014. doi: 10.1097/01.AOG.0000443276.68274.cc
2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Practice Bulletin, No. 234: Prediction and prevention of spontaneous preterm birth. Obstet Gynecol 138 (2):e65-e90, 2021. doi: 10.1097/AOG.0000000000004479
3. Raju TN, Mercer BM, Burchfield DJ, Joseph GF Jr: Periviable birth: Executive summary of a joint workshop by the Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, American Academy of Pediatrics, and American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 123 (5):1083-1096, 2014. doi: 10.1097/AOG.0000000000000243
Punti chiave
L'insufficienza cervicale è una dilatazione cervicale indolore con conseguente perdita di gravidanza al 2o trimestre.
Di solito, il rischio di insufficienza cervicale non può essere previsto prima che una paziente abbia un primo parto pretermine.
Eseguire un'ecografia transvaginale dopo la 15-16a settimana se le donne hanno fattori di rischio o sintomi.
Reperti che suggeriscono la diagnosi sono un accorciamento cervicale a ≤ 2,5 cm, una dilatazione cervicale o una protrusione delle membrane fetali nel canale cervicale.
Trattare le donne a rischio con cerchiaggio cervicale.
