Il travaglio (contrazioni uterine regolari con conseguenti modificazioni cervicali) che inizia prima di 37 settimane di gestazione è considerato pretermine. I fattori di rischio comprendono la rottura pretravaglio delle membrane, le anomalie uterine, l'infezione, una precedente nascita pretermine, una gestazione multipla e anomalie fetali o placentari. La diagnosi è clinica. Le cause vanno identificate e, se possibile, trattate. La gestione comprende generalmente il riposo a letto, i tocolitici (se il travaglio persiste), i corticosteroidi (p. es., se l'età gestazionale è < 34 settimane, vedi sotto) e possibilmente solfato di magnesio (se l'età gestazionale è < 32 settimane). Si deve prescrivere una copertura antibiotica antistreptococcica, in attesa dei risultati colturali dei tamponi anali e vaginali, contro gli streptococchi di gruppo B.
Il travaglio pretermine può essere innescato da
Infezione intra-amniotica (corioamnionite)
Un'altra infezione ascendente uterina (frequentemente a causa di streptococchi del gruppo B)
Anomalie placentari o fetali
Anomalie uterine
Pielonefrite
Alcune infezioni a trasmissione sessuale
La causa può non risultare evidente.
Un precedente parto pretermine e l'incompetenza cervicale aumentano il rischio di parto pretermine.
Il travaglio pretermine può aumentare il rischio di emorragia intraventricolare nei neonati; l'emorragia intraventricolare può causare disabilità di sviluppo neuronale (p. es., paralisi cerebrale).
Diagnosi del travaglio pretermine
Anamnesi ed esame obiettivo
La diagnosi di travaglio pretermine è basata sui segni del travaglio e la durata della gravidanza.
Si eseguono colture anovaginali per gli streptococchi di gruppo B, e si inizia la profilassi antibiotica (poi interrotta se le colture sono negative). Si eseguono le analisi delle urine e l'urinocoltura per valutare cistiti e pielonefriti. Le colture cervicali vengono eseguite per verificare la presenza di malattie sessualmente trasmissibili se suggerite da fattori di rischio e se la paziente non è stato testata di recente.
Molte donne con contrazioni pretermine non sono in travaglio, e alcune donne con diagnosi di travaglio pretermine non progrediscono fino al parto.
Trattamento del travaglio pretermine
Antibiotici per gli streptococchi di gruppo B.
A volte tocolitici
Corticosteroidi (p. es., tra 23 e 34 settimane)
Magnesio solfato per la neuroprotezione
La gestione del travaglio pretermine comprende antibiotici (se l'infezione è diagnosticata o sospettata), tocolitici e corticosteroidi (1).
Antibiotici
In attesa dei risultati colturali negativi si somministrano antibiotici efficaci contro gli streptococchi di gruppo B (2). Le scelte possibili per gli antibiotici comprendono:
Per le donne non allergiche alle penicilline: penicillina G 5 milioni di unità EV seguite da 2,5 milioni di unità ogni 4 h o ampicillina 2 g EV seguita da 1 g ogni 4 h
Per le donne allergiche alla penicillina a basso rischio di anafilassi (p. es., rash maculopapulare in una precedente somministrazione): cefazolina 2 g EV seguita da 1 g ogni 8 h
Per le donne allergiche alla penicillina e con aumentato rischio di anafilassi (p. es., broncospasmo, edema angioneurotico, o ipotensione a una precedente somministrazione, specialmente se insorti entro 30 minuti dall'esposizione): clindamicina 900 mg EV ogni 8 h se l'antibiogramma dimostra sensibilità; se le colture documentano una resistenza o i risultati non sono disponibili, vancomicina 20 mg/kg EV ogni 8 h (dose massima di 2 g)
Le infezioni delle vie urinarie e le malattie sessualmente trasmissibili sono trattate, se diagnosticate.
Tocolitici
Se il collo è dilatato, i tocolitici (farmaci che arrestano le contrazioni uterine) possono solitamente ritardare il travaglio di almeno 48 h, in modo da poter somministrare corticosteroidi per ridurre i rischi fetali. I tocolitici comprendono
Un calcio-antagonista
Inibitori delle prostaglandine
Non c'è un tocolitico di prima scelta; per ridurre al minimo gli effetti avversi la scelta deve essere individualizzata.
Gli inibitori delle prostaglandine possono causare oligoidramnios transitori e danno renale fetale se usati per più di 48 h consecutive. Essi sono controindicati dopo la 32a settimana di gestazione perché possono causare restringimento o chiusura prematura del dotto arterioso.
Solfato di magnesio
Il solfato di magnesio EV deve essere preso in considerazione in gravidanze di < 32 settimane ai fini della neuroprotezione. In esposizione in utero al farmaco sembra ridurre il rischio di una grave disfunzione neurologica (p. es., a causa di emorragia intraventricolare), compresi paralisi cerebrale, nei neonati.
I corticosteroidi
Se il feto è di 24 a 34 settimane, alle pazienti vengono somministrati corticosteroidi a meno che il parto non sia imminente. È possibile considerare la somministrazione di un altro ciclo di corticosteroidei se sono presenti tutte le seguenti condizioni:
I corticosteroidi devono anche essere considerati nelle seguenti circostanze
A 34 0/7 a 36 6/7 settimane di gestazione se le donne sono a rischio di parto entro 7 giorni e non sono stati somministrati corticosteroidi precedenti (2, 3)
A partire da 23 0/7 settimane di gestazione in caso di rischio di parto pretermine entro 7 giorni (2, 3).
A 22 0/7 a 22 6/7 settimane di gestazione se è prevista una rianimazione neonatale e dopo un'appropriata consulenza dei genitori (4)
Uno dei seguenti corticosteroidi può essere usato:
Betametasone 12 mg IM ogni 24 h per 2 dosi
Desametasone 6 mg IM ogni 12 h per 4 dosi
I corticosteroidi accelerano la maturazione dei polmoni fetali e riducono il rischio di sindrome da distress respiratorio del neonato, di emorragia endocranica e la mortalità.
Progestinici
Il progestinico iniettabile non è più raccomandato per le donne con un'anamnesi di parto pretermine per ridurre il rischio di recidiva. Anche se precedentemente raccomandato, le prove a sostegno sono state confutate, e l'US Food and Drug Administration (FDA) ha annullato l'approvazione del 17-alfa idrossiprogesterone caproato per questa indicazione nell'aprile 2023 (5).
La Society for Maternal Fetal Medicine (SMFM) scoraggia anche la prescrizione continua del 17-alfa idrossiprogesterone caproato, anche da farmacie che possono produrlo (6). Tuttavia, la SMFM suggerisce che è ragionevole proporre un cerchiaggio o progesterone vaginale a pazienti che hanno una storia di parto pretermine e che hanno una cervice corta (< 25 mm) prima delle 24 settimane di gestazione. La SMFM consiglia un processo decisionale condiviso per quanto riguarda l'uso del progesterone vaginale per la prevenzione primaria della nascita pretermine ricorrente se la lunghezza cervicale è ≥ 25 mm, soprattutto per le pazienti che sono stati trattate con una formulazione di progesterone per la prevenzione della nascita pretermine in una precedente gravidanza. Inoltre, la SMFM non raccomanda di modificare le indicazioni dl cerchiaggio o le raccomandazioni contro la restrizione dell'attività.
Riferimenti relativi al trattamento
1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: Practice Bulletin No. 171: Management of Preterm Labor. Obstet Gynecol 128(4):e155-64. doi: 10.1097/AOG.0000000000001711
2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Committee Opinion, Number 797: Prevention of group B streptococcal early-onset disease in newborns. Obstet Gynecol 135 (2):e51–e72, 2020. Confermato nel 2022.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Committee Opinion No. 713 Summary: Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. Obstet Gynecol 130(2):493–494, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002231. Confermato nel 2024.
4. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Practice Advisory: Use of Antenatal Corticosteroids at 22 Weeks of Gestation, September 2021. Confermato nell'ottobre 2022.
5. Conde-Agudelo A, Romero R: Does vaginal progesterone prevent recurrent preterm birth in women with a singleton gestation and a history of spontaneous preterm birth? Evidence from a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 227(3):440-461.e2, 2022. doi:10.1016/j.ajog.2022.04.023
6. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM): Electronic address: pubs@smfm.org; SMFM Publications Committee. Society for Maternal-Fetal Medicine Statement: Response to the Food and Drug Administration's withdrawal of 17-alpha hydroxyprogesterone caproate. Am J Obstet Gynecol 229(1):B2-B6, 2023. doi:10.1016/j.ajog.2023.04.012
Punti chiave
Eseguire culture anovaginali per gli streptococchi di gruppo B e culture per verificare eventuali infezioni clinicamente sospette che potrebbero innescare un travaglio pretermine (p. es., pielonefrite, infezioni a trasmissione sessuale).
Trattare con antibiotici efficaci contro gli streptococchi di gruppo B in attesa dei risultati degli esami colturali.
Se la cervice si dilata, considerare la tocolisi con un calcio-antagonista, o, se il feto è ≤ 32 settimane, un inibitore della prostaglandina.
Somministrare un corticosteroide se il feto è ≥ 24 settimane e < 34 settimane (in alcuni casi < 37 settimane).
Considerare la possibilità di somministrare corticosteroidi a partire dall'età gestazionale di 23 settimane se c'è il rischio di parto pretermine entro 7 giorni.
Considerare solfato di magnesio se il feto è < 32 settimane.
