La placenta accreta è una placenta abnormemente adesa, che determina un ritardo nel secondamento della placenta. La funzione placentare è normale, ma l'invasione trofoblastica si estende oltre il limite normale tra endometrio e miometrio (strato di Nitabuch). In tali casi, la rimozione manuale della placenta, sebbene scrupolosamente eseguita, provoca un'emorragia post-partum massiva. La diagnosi prenatale si fa con l'ecografia. Il trattamento consiste solitamente nel taglio cesareo seguito da isterectomia.
Nella placenta accreta, i villi placentari non sono contenuti nelle cellule uterine deciduali, come normalmente avviene, ma si attaccano al miometrio.
Lo spettro della placenta accreta comprende 2 sottotipi aggiuntivi (1):
Placenta increta: invasione dei villi coriali nel miometrio
Placenta percreta: penetrazione dei villi coriali in o attraverso la serosa uterina
Tutti e tre i sottotipi causano complicanze simili.
Riferimento generale
1. American College of Obstetricians and Gynecologists; Society for Maternal-Fetal Medicine: Obstetric Care Consensus No. 7: Placenta Accreta Spectrum. Obstet Gynecol 132(6):e259-e275, 2018. doi:10.1097/AOG.0000000000002983
Eziologia della placenta accreta
Il principale fattore di rischio per la placenta accreta è
Pregresso parto cesareo
Negli Stati Uniti, i tassi di parto cesareo sono aumentati, e l'incidenza della placenta accreta è anche aumentata. Un ampio studio delle dimissioni ospedaliere ha riportato un'incidenza di placenta accreta di 1 su 2510 parti negli anni '70, 1 su 4027 negli anni '80 e 1 su 533 dal 1982 al 2002 (1). Uno studio di un database clinico ha riportato un'incidenza di placenta accreta di 1 su 272 parti dal 1998 al 2011 (2).
Lo spettro della placenta accreta si verifica più di frequente nelle donne che hanno una placenta previa durante la gravidanze in corso e che hanno avuto un precedente parto cesareo. Nelle gravidanze con placenta previa, il rischio dello spettro placenta accreta aumenta con il numero di precedenti parti cesarei (3):
Nessun pregresso parto cesareo – 3%
1 pregresso parto cesareo – 11%
2 pregressi parti cesarei – 40%
3 pregressi parti cesarei – 61%
4 pregressi parti cesarei – 67%
Altri fattori di rischio comprendono:
Età materna > 35 anni
Multiparità (il rischio aumenta con l'aumentare della parità)
Fibromi sottomucosi
Pregresso intervento chirurgico all'utero oltre al taglio cesareo, inclusa la miomectomia
Lesioni endometriali come la sindrome di Asherman
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Wu S, Kocherginsky M, Hibbard JU: Abnormal placentation: twenty-year analysis. Am J Obstet Gynecol 192(5):1458-1461, 2005. doi:10.1016/j.ajog.2004.12.074
2. Mogos MF, Salemi JL, Ashley M, et al: Recent trends in placenta accreta in the United States and its impact on maternal–fetal morbidity and healthcare-associated costs, 1998–2011. J Matern Fetal Neonatal Med 29 (7):1077–1082, 2016, 2016. doi: 10.3109/14767058.2015.1034103
3. Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, et al: Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol 107(6):1226-1232, 2006. doi:10.1097/01.AOG.0000219750.79480.84
Sintomatologia della placenta accreta
Il sanguinamento può essere minimo o assente, e la placenta accreta è spesso sospettata se la placenta non viene erogata entro 30 minuti dopo il parto del feto. Di solito, il sanguinamento vaginale è profuso durante la separazione manuale della placenta dopo il parto del feto.
Diagnosi della placenta accreta
Ecografia per le donne a rischio
L'accurata valutazione dell'interfaccia utero-placentare mediante ecografia (transvaginale o transaddominale), è necessaria nelle donne a rischio; è stato pubblicato un consenso sulla definizione dei marker. Se vi è incertezza diagnostica, l'ecografia può essere ripetuta periodicamente, iniziando alla 20a-24a settimana di gestazione (1). Se l'ecografia B-mode (in scala di grigi) non è conclusiva, possono venire in aiuto la RM o la flussometria con il doppler.
Durante il parto si sospetta placenta accreta se
La placenta non è stata espulsa entro 30 minuti dal parto del neonato.
I tentativi di separazione manuale non possono creare un piano di separazione.
La trazione placentare provoca emorragie di grande volume.
È necessaria una laparotomia in previsione di un'emorragia imponente, quando si sospetta una placenta previa.
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Shainker SA, Coleman B, Timor-Tritsch IE, et al: Special Report of the Society for Maternal-Fetal Medicine Placenta Accreta Spectrum Ultrasound Marker Task Force: Consensus on definition of markers and approach to the ultrasound examination in pregnancies at risk for placenta accreta spectrum [published correction appears in Am J Obstet Gynecol 2021 Jul;225(1):91]. Am J Obstet Gynecol 224(1):B2-B14, 2021. doi:10.1016/j.ajog.2020.09.001
Trattamento della placenta accreta
Cesareo con isterectomia
Se si sospetta una placenta accreta, i medici devono considerare di indirizzare la donna a un centro che ha chirurghi pelvici con esperienza di isterectomia con parto cesareo.
Se vi è un alto sospetto di placenta accreta, il parto cesareo programmato è la migliore opzione di trattamento. Di solito, l'isterectomia con cesareo viene eseguita a 34-35 6/7 settimane di gestazione; questo approccio tende a determinare il miglior equilibrio tra i risultati materni e fetali.
Se si pratica il cesareo seguito da isterectomia, un'incisione fundica, seguita da un immediato clampaggio del cordone dopo il parto, può aiutare a ridurre al minimo la perdita di sangue. Mentre si effettua l'isterectomia, si lascia la placenta in situ.
Raramente (p. es., quando la placenta accreta è focale, fundica o posteriore), i medici possono tentare di salvare l'utero, ma solo in assenza di emorragia acuta. Per esempio, l'utero può essere lasciato in sede, e un'alta dose di metotrexato può essere somministrata per facilitare il riassorbimento della placenta. Talvolta si utilizzano l'embolizzazione dell'arteria uterina, la legatura arteriosa, e il tamponamento con palloncino.
Punti chiave
Negli Stati Uniti, la placenta accreta sta diventando sempre più comune, verificandosi il più delle volte in donne che hanno la placenta previa e hanno avuto un parto cesareo in una precedente gravidanza.
Considerare l'utilizzo di ecografie periodiche per esaminare le donne che hanno > 35 anni d'età o sono pluripare (in particolare se hanno sviluppato in precedenza una placenta previa o se hanno avuto un precedente parto cesareo), che hanno fibromi sottomucosi o lesioni endometriali, o che hanno avuto un pregresso intervento chirurgico all'utero.
Sospettare una placenta accreta se la placenta non è stata secondata entro 30 minuti dal parto del neonato, se si tenta una rimozione manuale, questa può non creare un piano di separazione, oppure se la trazione placentare provoca un'emorragia profusa.
Se la placenta accreta viene diagnosticata, effettuare un taglio cesareo e isterectomia programmato a 34 a 35 6/7 settimane, a meno che la donna non si opponga.
Considerare la possibilità di rivolgersi a un centro con esperienza nella gestione della placenta accreta.
