La cavità pelvica femminile contiene il tratto riproduttivo femminile superiore (ovaie, tube di Falloppio, utero e cervice). Le ovaie, le tube di Falloppio e i tessuti connettivi circostanti (p. es., legamento uterino largo) sono indicati come annessi. La cavità pelvica contiene anche l'intestino, gli ureteri inferiori e la vescica. Una massa pelvica può originare da una qualsiasi di queste strutture.
Una massa pelvica può essere sintomatica o asintomatica e può essere rilevata durante l'esame pelvico o da uno studio di imaging. Una massa pelvica può essere benigna. a basso potenziale maligno, o maligna.
L'eziologia, la diagnosi e il trattamento di una massa pelvica femminile variano a seconda della fase o dello stato riproduttivi: premenarca, età riproduttiva, gravidanza o menopausa. Le masse pelviche nelle bambine e nelle adolescenti premenarca sono discusse qui.
Eziologia delle masse pelviche nelle bambine
Nelle bambine, il tipo più comune di massa del tratto riproduttivo femminile varia a seconda della fascia di età (1).
Le neonati e le lattanti possono avere cisti ovariche follicolari se gli ormoni materni stimolano lo sviluppo di cisti in utero o durante i primi mesi di vita. Una cisti in un feto può essere rilevata all'ecografia ostetrica (2).
Nelle ragazze in età prepuberale, le masse pelviche sono rare. Le masse ovariche possono essere cisti ovariche follicolari o, raramente, tumori benigni o maligni. I tumori delle cellule germinali, tra cui il gonadoblastoma e i teratomi maturi, sono il tipo più comune di neoplasia ovarica nelle bambine, e possono anche verificarsi tumori epiteliali benigni (p. es., cistoadenoma sieroso e mucinoso) (3). I tumori maligni comprendono teratoma immaturo, germinoma, tumore a cellule granulose e tumore a cellule di Sertoli-Leydig. Alcuni tumori sono ormonalmente attivi e possono causare pubertà precoce, come i tumori benigni stromali delle corde sessuali (tecoma-fibroma). Altre cause di massa pelvica prima della pubertà sono le cisti paratubali (p. es., cisti mesonefriche o cisti del legamento largo) o le cisti paraovariche.
Alla pubertà, se anomalie congenite del tratto riproduttivo bloccano il flusso delle mestruazioni, possono svilupparsi ematocolpo (il sangue espande la vagina) o ematometra (il sangue espande l'utero).
La malattia infiammatoria pelvica è rara nelle ragazze in età prepuberale, ma può verificarsi e può essere complicata da un ascesso tubo-ovarico o da idrosalpinge.
Riferimenti relativi all'eziologia
1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Gynecology. Practice Bulletin No. 174: Evaluation and Management of Adnexal Masses. Obstet Gynecol. 2016 (reaffirmed 2021);128(5):e210-e226. doi:10.1097/AOG.0000000000001768
2. Zampieri N, Borruto F, Zamboni C, Camoglio FS: Foetal and neonatal ovarian cysts: a 5-year experience. Arch Gynecol Obstet. 2008;277(4):303-306. doi:10.1007/s00404-007-0483-5
3. Birbas E, Kanavos T, Gkrozou F, Skentou C, Daniilidis A, Vatopoulou A: Ovarian Masses in Children and Adolescents: A Review of the Literature with Emphasis on the Diagnostic Approach. Children (Basel). 2023;10(7):1114. Pubblicato il 27/06/2023. doi:10.3390/children10071114
Valutazione di una massa pelvica nelle bambine
Anamnesi
Si ottiene un'anamnesi medica generale e, per i neonati, sono incluse l'anamnesi della nascita e la storia ostetrica della madre. L'anamnesi familiare di cancro, in particolare di cancro ovarico, è importante. L'anamnesi è ottenuta dal genitore (o dal caregiver) e dalla bambina, se l'età è appropriata.
L'anamnesi della malattia attuale comprende gli eventuali sintomi associati alla massa (p. es., dolore, pressione, sanguinamento vaginale, febbre).
La rassegna dei sistemi deve ricercare sintomi di possibili cause, compresi:
Dolore pelvico, nausea, vomito: torsione annessiale
Sviluppo puberale entro la fascia di età tipica, dolore vaginale o sovrapubico, senza sanguinamento vaginale: possibile anomalia del tratto riproduttivo congenito con ematocolpo o ematometra
Pubertà precoce: un tumore ovarico femminilizzante
Secrezione vaginale, febbre e dolore pelvico: infezione pelvica, con possibile ascesso tubo-ovarico
Esame obiettivo
Viene eseguito un esame obiettivo generale. L'addome è valutato per distensione, massa, ascite, dolorabilità e segni peritoneali addominali.
Se è necessario un esame pelvico in una bambina, il genitore e la bambina devono essere educati riguardo all'esame in modo che sappiano a cosa aspettarsi e per creare fiducia tra la bambina e il medico. L'obiettivo dell'esame deve essere quello di ottenere le informazioni necessarie senza causare paura o inutili disagi alla bambina.
L'esame dei genitali esterni e dell'area perineale e inguinale deve notare eventuali sanguinamenti, perdite, ecchimosi o lesioni.
Segni d'allarme
I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:
Massa annessiale con caratteristiche ecografiche di malignità in una paziente con un marker tumorale elevato: possibile tumore maligno
Secrezione vaginale, febbre, brividi, dolorabilità al basso addome e/o segni di lesione genitale: possibile infezione pelvica, con possibile ascesso tubo-ovarico e/o abuso sessuale
Interpretazione dei reperti
Un dolore intenso suggerisce un'eziologia che richiede un trattamento urgente. La torsione annessiale è un'eziologia che richiede un trattamento chirurgico immediato.
Una massa pelvica in una ragazza con pubertà precoce solleva la preoccupazione per un tumore che produce ormoni.
Esami
Nelle bambine, l'esame pelvico è tipicamente limitato e si esegue l'imaging per valutare la presenza di una massa pelvica. L'ecografia transaddominale è preferibile all'ecografia transvaginale nelle bambine piccole e nelle adolescenti in età prepuberale. Se l'ecografia non delinea chiaramente le dimensioni, la posizione e la consistenza della massa, può essere necessario un altro esame di imaging (in genere, RM).
Si esegue un esame emocromocitometrico completo se segni e sintomi sono compatibili con un'infezione pelvica. Un campione di perdite vaginali può essere raccolto senza esame con speculum, usando metodi appropriati per le bambine. Il campione viene coltivato per infezioni batteriche o candidosi vaginali comuni. Se si sospetta un abuso sessuale, vengono eseguiti test di amplificazione degli acidi nucleici; i test di amplificazione degli acidi nucleici possono rilevare sia la gonorrea che la clamidia.
I segni di pubertà precoce richiedono una valutazione endocrinologica. Nelle pazienti con una massa ovarica e un sospetto di neoplasia non epiteliale, vengono misurati i marker tumorali (p. es., alfa-fetoproteina, lattato deidrogenasi, inibina).
Trattamento di una massa pelvica nelle bambine
Una massa pelvica nei neonati o nelle bambine è gestita in base all'eziologia.
Alcune masse annessiali possono essere monitorate con sicurezza e possono risolversi spontaneamente (p. es., cisti ovariche follicolari).
La chirurgia è necessaria se si sospetta una neoplasia benigna o maligna sulla base di imaging o marcatori tumorali, o se è probabile una torsione annessiale (1). La chirurgia che preserva la fertilità è preferita quando possibile (2).
La chirurgia può anche essere necessaria per un'anomalia del tratto riproduttivo congenita per consentire l'eliminazione del flusso mestruale.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Adnexal Torsion in Adolescents: American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee Opinion No, 783. Obstet Gynecol. 2019;134(2):e56-e63. doi:10.1097/AOG.0000000000003373
2. Delehaye F, Sarnacki S, Orbach D, et al: Lessons from a large nationwide cohort of 350 children with ovarian mature teratoma: A study in favor of ovarian-sparing surgery. Pediatr Blood Cancer. 2022;69(3):e29421. doi:10.1002/pbc.29421
Punti chiave
Il tipo più comune di massa pelvica nelle bambine varia in base al gruppo di età.
Una massa pelvica può essere sintomatica o asintomatica e può essere benigna o maligna.
I neonati e i lattanti (o anche i feti) possono sviluppare cisti ovariche follicolari dovute alla stimolazione degli ormoni materni.
I tumori delle cellule germinali, in particolare i teratomi maturi, sono il tipo più comune di neoplasia ovarica nelle bambine.
Valutare una bambina con una massa pelvica sospettata mediante l'imaging; l'ecografia transaddominale è preferita all'ecografia transvaginale nelle bambini piccole o negli adolescenti in età prepuberale.
