L'età alla quale è raccomandato il primo esame ginecologico varia a seconda dei segni e dei sintomi. Educare la bambina e la famiglia prima di un esame ginecologico, stabilire fiducia, rassicurare e comunicare durante e dopo l'esame sono fondamentali per un esame efficace (1).
Bambine
La valutazione ginecologica delle bambine in età prepuberale viene eseguita solo se è presente un'indicazione medica e comprende un esame mirato basato sui sintomi o sulle preoccupazioni specifiche. La conoscenza dell'anatomia prepuberale e dei diversi stadi della pubertà è importante per una documentazione accurata dei segni.
L'anamnesi è ottenuta dal genitore (o dal caregiver) e dalla bambina, se l'età è appropriata. Il genitore e la bambina devono essere istruiti riguardo all'esame in modo che sappiano cosa aspettarsi e per creare fiducia tra la paziente e il medico. L'obiettivo dell'esame deve essere quello di ottenere le informazioni necessarie senza causare paura o inutili disagi alla bambina.
Per la maggior parte delle condizioni vulvari o vaginali nei bambini, l'esame esterno è sufficiente. Le bambine piccole possono essere esaminate in braccio al loro genitore. Le bambine più grandi possono essere esaminate in posizione genupettorale o su un fianco con un ginocchio piegato sul torace.
Se vi è una secrezione vaginale e si sospetta un'infezione, colture possono essere ottenute utilizzando una delle seguenti tecniche:
Inserire delicatamente lungo l'anello imenale un tampone sterile inumidito con soluzione fisiologica sterile
Spruzzare soluzione fisiologica sterile dentro la vagina; utilizzare 3 tamponi tenuti vicino all'introito per raccogliere la soluzione fisiologica espulsa mentre la bambina tossisce
Attaccare una siringa riempita con soluzione fisiologica sterile a un catetere; inserire il catetere nella vagina e instillare una piccola quantità di soluzione fisiologica; rimuovere il campione tirando indietro lo stantuffo della siringa
Senza la conferma della coltura fungina, le ragazze in età prepuberale non devono essere trattate per l'infezione da Candida. Se si sospetta un trauma sessuale, si possono eseguire test per le infezioni a trasmissione sessuale.
L'esame pelvico interno è giustificato in alcuni casi, se ci sono sintomi genito-urinari persistenti o si sospetta un'anomalia vaginale o del tratto genitale superiore. Esempi di problemi che richiedono un esame pelvico interno comprendono i traumi fisici, le aggressioni sessuali, il sanguinamento vaginale inspiegabile, il sospetto di corpo estraneo, o del tratto genitale o di una massa pelvica. Varianti anatomiche normali o condizioni vulvari comuni (p. es., fallimento della fusione mediana, prolasso uretrale, aderenze labiali, pemfigoide, o anomalie imenali) non devono essere confuse con lesioni fisiche.
Nei bambini, l'esame pelvico interno è tipicamente eseguito sotto anestesia. La vagina e la cervice possono essere esaminate utilizzando lo speculum nasale di Killian, un vaginoscopio a fibre ottiche, un cistoscopio o un isteroscopio flessibile con lavaggio con soluzione fisiologica.
Nelle bambine, le masse pelviche possono essere palpate per via addominale.
Adolescenti
L'anamnesi di un'adolescente può essere ottenuta con o senza la presenza del genitore della paziente (o del caregiver). Raccogliere l'anamnesi senza il genitore o il caregiver presente può far sentire l'adolescente più a suo agio con il medico, in particolare per quanto riguarda l'anamnesi sessuale, i test per le infezioni a trasmissione sessuale e i risultati dei test, la consulenza contraccettiva o l'abuso sessuale. Tuttavia, a volte le pazienti sono più a loro agio nel discutere la storia mestruale in presenza di un caregiver, e a volte il caregiver può fornire informazioni più precise sui modelli mestruali rispetto all'adolescente, che può ignorare alcuni dettagli. Negli Stati Uniti, le leggi di Stato variano per quanto riguarda la definizione dello stato di minorenne e quali decisioni mediche un minore può prendere senza il consenso di un genitore o di un tutore legale.
Gli esami pelvici vengono eseguiti in pazienti < 21 anni solo quando indicato dal punto di vista medico (p. es., sintomi ginecologici, fattori di rischio per malattie sessualmente trasmissibili). Un esame pelvico non è necessario prima di iniziare la maggior parte dei tipi di contraccezione, fatta eccezione per un dispositivo intrauterino (2).
Per le adolescenti che non sono sessualmente attive, l'esame è simile a quello delle bambine (ossia, esame interno, se necessario, eseguito in anestesia).
Nel caso delle adolescenti sessualmente attive può essere offerto un esame pelvico durante le visite di routine di cura preventiva. Tuttavia, se la paziente rifiuta l'esame pelvico e non ha sintomi attuali, i medici possono eseguire i test per alcune malattie sessualmente trasmissibili utilizzando un campione di urina di prima minzione primo o mediante un tampone vaginale auto-raccolto evitando così l'esame pelvico interno. Per tutte le donne sessualmente attive < 25 anni, i Centers for Disease Control and Prevention (CDC) raccomanda lo screening annuale per l'infezione da gonorrea e clamidia (vedi CDC: CDC: Screening Recommendations and Considerations Referenced in Treatment Guidelines and Original Sources).
L'esame obiettivo generale deve comprendere la misurazione dell'altezza e del peso. Altre misurazioni possono essere effettuate in caso di bassa statura o di malattie genetiche o cromosomiche. Deve essere valutato lo stato puberale. Segni di disturbi endocrini, come ingrossamento della tiroide, irsutismo, acne, calvizie di tipo maschile o clitoromegalia, devono essere notati.
Durante la visita, informazioni sulla contraccezione, il sesso sicuro, e test per le infezioni sessualmente trasmissibili devono essere proposte in modo appropriato, e il vaccino contro il papillomavirus umano (HPV) deve essere discusso e proposto.
Riferimenti
1. French A, Emans SJ. Office Evaluation of the Child or Adolescent. In: Emans SJ, Laufer MR, DiVasta A, eds. Emans, Laufer, Goldstein's Pediatric and Adolescent Gynecology. 7th ed. Wolters Kluwer; 2019; 3-22
2. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Gynecologic Practice: Opinion No. 754: The utility of and indications for routine pelvic examination. Obstet Gynecol 132 (4):e174–e180, 2018 (reaffirmed 2020). doi: 10.1097/AOG.0000000000002895