L'anamnesi ostetrica e ginecologica sono spesso considerate una parte distinta dell'anamnesi. Questa anamnesi comprende un'anamnesi patologica della salute riproduttiva e ginecologica complessiva, comprese gravidanze, condizioni mediche, farmaci e procedure.
Anamnesi ostetrica
La raccolta di un'anamnesi ostetrica di solito inizia con domande su precedenti gravidanze, tra cui date, evoluzione e complicanze.
Per le pazienti gravide, viene raccolta un'anamnesi ostetrica più dettagliata per quanto riguarda le gravidanze precedenti e la gravidanza in corso.
Numero di gravidanze e parità
L'anamnesi ostetrica di base è documentata in un formato specifico, notando gravidità e parità.
La gravidità è il numero di gravidanze confermate; gravida è un termine per una persona che ha avuto almeno una gravidanza.
La parità (P) è il numero di parti a ≥ 20 settimane di gestazione. I numeri per la parità sono registrati insieme ad altri esiti della gravidanza:
Parti a termine (≥ 37 settimane)
Parti pretermine (≥ 20 e < 37 settimane)
Aborti (comprese le perdite spontanee di gravidanza a < 20 settimane, aborti indotti, gravidanze ectopiche, o gravidanze molari)
Bambini vivi
La gravidanza multipla è conteggiata come 1 gravidanza in termini di gravidità e per tutti i numeri di parità, con l'eccezione dei bambini viventi (p. es., per una donna che ha avuto una gravidanza singola e una gravidanza gemellare e i cui bambini sono tutti vivi, questo è indicato come 3).
In questo formato di documentazione, i numeri sono registrati come:
G (numero di gravidità) P (numero di parità, indicato come 4 numeri per le gravidanze a termine, gravidanze pretermine, aborti e bambini viventi)
Per esempio, l'anamnesi di una paziente che ha avuto 1 parto a termine, 1 serie di gemelli nati a 32 settimane, 1 aborto spontaneo e 1 gravidanza ectopica è documentata come G4 P1-1-2-3.
Esiti e complicanze ostetriche
Oltre alla gravidità e alla parità, la raccolta di un'anamnesi ostetrica di una paziente non in gravidanza di solito si concentra su precedenti complicanze ostetriche che possono avere un impatto su future gravidanze o sulla salute riproduttiva o generale.
L'anamnesi ostetrica passata che può avere un impatto sulle gravidanze future comprende le informazioni seguenti
Età gestazionale al momento del parto
Travaglio spontaneo o induzione
Durata del travaglio
Modalità del parto (vaginale, operativo, cesareo)
Peso alla nascita e sesso del neonato
Complicanze che richiedono un'ulteriore valutazione per determinare l'eziologia (p. es., nati morti, anomalie congenite)
Complicanze che tendono a ripresentarsi (p. es., diabete gestazionale, preeclampsia, parto pretermine, ritardo di crescita fetale, distocia di spalla, emorragia post-partum, infezione neonatale da streptococco del gruppo B )
Complicanze che richiedono un trattamento aggiuntivo o un monitoraggio durante le gravidanze future (p. es., insufficienza cervicale)
L'anamnesi ostetrica passata che può avere un impatto sulla salute riproduttiva o generale del futuro comprende quanto segue
Lesioni durante il parto vaginale o complicanze chirurgiche
Tromboembolismo
Cardiomiopatia peri-partum
Ricovero in unità di terapia intensiva
Complicanze che possono persistere sotto la forma di una malattia cronica o che rappresentano fattori di rischio per future malattie croniche (p. es., diabete gestazionale [1], ipertensione gestazionale o grave preeclampsia [2], depressione post-partum [3], psicosi post-partum)
Riferimenti per l'anamnesi ostetrica
1. Vounzoulaki E, Khunti K, Abner SC, Tan BK, Davies MJ, Gillies CL. Progression to type 2 diabetes in women with a known history of gestational diabetes: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2020;369:m1361. Pubblicato il 13/05/2020. doi:10.1136/bmj.m1361
2. Mosca L, Benjamin EJ, Berra K, et al. Effectiveness-based guidelines for the prevention of cardiovascular disease in women--2011 update: a guideline from the american heart association [published correction appears in Circulation. 2011 Jun 7;123(22):e624] [published correction appears in Circulation. 2011 Oct 18;124(16):e427]. Circulation. 2011;123(11):1243-1262. doi:10.1161/CIR.0b013e31820faaf8
3. Howard LM, Molyneaux E, Dennis CL, Rochat T, Stein A, Milgrom J. Non-psychotic mental disorders in the perinatal period. Lancet. 2014;384(9956):1775-1788. doi:10.1016/S0140-6736(14)61276-9
Anamnesi ginecologica
La raccolta di un'anamnesi ginecologica consiste nell'interrogare la paziente circa eventuali sintomi o preoccupazioni che hanno indotto la visita. L'anamnesi deve comprendere anamnesi mestruale, anamnesi sessuale, sintomi o anamnesi urinari e precedenti o attuali patologie e trattamenti ginecologici.
I sintomi attuali sono valutati con domande a risposta aperta seguite da domande specifiche su quanto segue:
Dolore pelvico (localizzazione, durata, caratteristiche, tipologia, fattori di scatenamento e di sollievo)
Sanguinamento vaginale anormale (quantità, durata, relazione con il ciclo mestruale)
Perdite vaginali (colore, odore, densità)
Disagio o dolore vulvovaginale (posizione, durata, carattere, qualità, fattori scatenanti e allevianti)
L'anamnesi mestruale comprende quanto segue:
Età al menarca o alla menopausa
Numero di giorni del ciclo mestruale
Lunghezza e regolarità dell'intervallo tra i cicli
Data di inizio dell'ultimo ciclo mestruale
Date dei precedenti cicli mestruali (precedente ciclo mestruale)
Volumedel flusso mestruale
Eliminazione di coaguli di sangue: qualsiasi anamnesi di eliminazione di coaguli richiede un'ulteriore valutazione e l'indirizzamento verso un ginecologo
Qualsiasi sintomo che si verifica con le mestruazioni (p. es., dolore, crampi, emicrania)
L'anamnesi mestruale del singolo paziente viene confrontata con i normali intervalli per le caratteristiche del ciclo mestruale (frequenza, regolarità, durata e volume del sanguinamento) (vedi tabella Parametri mestruali normali). In caso di anomalie mestruali, la paziente viene valutato per il tipo e l'eziologia del sanguinamento uterino anomalo.
Di solito, il sanguinamento mestruale dura ≤ 8 giorni, con 24-38 giorni tra le mestruazioni; la perdita media di sangue è di 30 mL (da 13 a 80 mL), con il maggior sanguinamento nel secondo giorno. Un assorbente saturo o un tampone assorbono da 5 a 15 mL. La misurazione obiettiva del volume mestruale viene eseguita solo in studi di ricerca, quindi i medici devono chiedere alla paziente quanti tamponi usa e se elimina trombi dalla vagina. Le descrizioni che suggeriscono un abbondante flusso ematico uterino comprendono:
Saturazione ≥ 1 tampone entro 3 h o meno
Saturazione di > 21 assorbenti o tamponi per ciclo
Necessità di cambiare frequentemente il tampone durante la notte per evitare la fuoriuscita di sangue sugli indumenti o sulle lenzuola
Evacuare coaguli di sangue di ≥ 2,5 cm di diametro
I crampi sono comuni il giorno precedente e il primo giorno del ciclo mestruale. Un sanguinamento vaginale irregolare, indolore, poco abbondante e anormalmente breve o prolungato suggerisce una disfunzione ovulatoria.
Qualsiasi sanguinamento vaginale dopo la menopausa (qualsiasi volume, tra cui spotting o semplice colorazione rosa o marrone) richiede una valutazione per iperplasia endometriale o cancro. La menopausa viene diagnosticata 12 mesi dopo la cessazione delle mestruazioni. Tuttavia, le donne in perimenopausa possono avere sanguinamenti irregolari, oppure il sanguinamento dopo la menopausa può essere erroneamente interpretato come delle mestruazioni. Pertanto, qualsiasi sanguinamento grave, irregolare o prolungato nelle donne di età ≥ 45 anni deve essere valutato mediante biopsia endometriale indipendentemente dall'eziologia.
L'anamnesi ginecologica remota comprende l'anamnesi di
Infezioni a trasmissione sessuale o malattia infiammatoria pelvica (comprese diagnosi, frequenza e trattamento)
Lesioni vulvari/vaginali, cisti ovariche, fibromi uterini, infertilità, endometriosi, sindrome dell'ovaio policistico, prolasso di organi pelvici o incontinenza urinaria/fecale (comprese le modalità di diagnosi e il trattamento ricevuto)
Pap test (normale o anormale), colposcopia (compresa la data, i risultati e il trattamento)
Procedure ginecologiche come la biopsia cervicale/endometriale/vulvare/vaginale, l'isteroscopia, la laparoscopia, l'isterectomia (con la data, le indicazioni e le complicanze)
L'anamnesi sessuale deve essere ottenuta in modo professionale e non personale e comprende (vedi CDC: A Guide to Taking a Sexual History):
Genere dei partner
Comportamenti sessuali a rischio (p. es., partner multipli, rischio o storia di violenza sessuale)
Uso di contraccettivi (in particolare l'uso di preservativi)
Preoccupazioni per la funzione sessuale (p. es., dispareunia, interesse sessuale, eccitazione, orgasmo)
L'anamnesi medica comprende un'anamnesi delle patologie sistemiche tra cui malattie ematologiche, autoimmuni, epatiche, cardiache e renali, diabete mellito e ipertensione. Eventuali disturbi emorragici o uso di farmaci che influenzano la coagulazione (p. es., l'aspirina), i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), o farmaci antidepressivi o antipsicotici che influenzano l'asse ipotalamo-ipofisi-ovarico devono essere notati.
L'anamnesi sociale comprende fattori di stress sociali, modelli di esercizio fisico e abuso di sostanze (compreso il fumo) e il completamento di un questionario su droga e alcol. Nelle adolescenti, l'anamnesi sociale comprende la pratica atletica, le assenze scolastiche e la ridotta partecipazione a sport o hobby, soprattutto se correlate ai cicli mestruali.
L'anamnesi familiare comprende un'anamnesi positiva per malattie maligne, disturbi emorragici, infertilità, disturbi mestruali, fibromi, endometriosi e patologie tiroidee in parenti di primo grado e di secondo grado. L'anamnesi familiare positiva per diabete mellito o patologie dei lipidi o dei trigliceridi devono essere notate e possono far evocare una sindrome dell'ovaio policistico.
La rassegna dei sistemi deve comprendere eventuali variazioni di peso, affaticamento, irsutismo, acne, alterazioni visive, cefalea, galattorrea, alterazioni dell'alvo, dolore addominale, intolleranza al caldo/freddo e sintomi urinari e gastrointestinali. Nelle dolescenti, è importante la storia di vomito auto-indotto, disturbi alimentari, denutrizione, facile sanguinamento/ecchimosi (epistassi, sanguinamento delle gengive).
