Il dolore pelvico è un sintomo comune nelle donne. Ha tipicamente un'eziologia diversa rispetto al dolore vulvare o vaginale. La cavità pelvica contiene intestino, vescica e ureteri inferiori ed è circondata da muscoli, tessuto connettivo e ossa. Il dolore pelvico può originare da una qualsiasi di queste strutture.
Il dolore pelvico può essere acuto o cronico; il dolore che persiste per > 6 mesi è considerato cronico. Il dolore cronico è spesso associato a conseguenze negative a livello cognitivo, comportamentale, sessuale ed emotivo, così come a sintomi suggestivi di disfunzioni delle vie urinarie inferiori, delle funzioni sessuali, intestinali, del pavimento pelvico, miofasciali o ginecologiche (1).
Riferimento
1. Chronic Pelvic Pain: American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin Summary, Number 218. Obstet Gynecol. 2020;135(3):744-746. doi:10.1097/AOG.0000000000003717
Eziologia di un dolore pelvico femminile
Il dolore pelvico può avere origine negli organi riproduttivi femminili (cervice, utero, ovaie, tube di Falloppio) o in altre strutture addominali (intestino, vie urinarie, muscoli del pavimento pelvico o tessuto connettivo o peritoneo).
Patologie ginecologiche
Alcune malattie ginecologiche (vedi tabella Alcune cause ginecologiche del dolore pelvico) causano dolori pelvici ciclici (ossia, dolori che tendono a ripresentarsi nella stessa fase di ogni ciclo mestruale). In altri, il dolore è costante o intermittente ma non correlato con le mestruazioni. Inoltre, l'insorgenza del dolore (improvviso o graduale) e il tipo di dolore (p. es., acuto, crampiforme) possono aiutare a identificare la causa.
Complessivamente, le cause ginecologiche più frequenti di dolore pelvico comprendono
Massa annessiale, a volte con rottura o torsione
I fibromi uterini di solito non causano dolore, ma il dolore è possibile se fanno pressione sulle strutture circostanti, contribuiscono alla dismenorrea o degenerano.
Altre cause di dolore pelvico femminile comprendono le aderenze pelviche, la sindrome del tessuto ovarico residuo o una malattia ginecologica maligna.
Alcune cause ginecologiche di dolore pelvico
Causa | Reperti indicativi | Approccio diagnostico* |
|---|---|---|
Dolore ciclico, correlato alle mestruazioni | ||
Dolore crampiforme o sordo alcuni giorni prima o all'esordio delle mestruazioni, talvolta con cefalea, nausea, stipsi, diarrea o pollachiuria I sintomi solitamente si presentano con un picco dopo 24 h, ma a volte persistono per 2-3 giorni dopo l'inizio delle mestruazioni | Anamnesi ed esame obiettivo Ecografia transvaginale per escludere altre cause | |
Dismenorrea o dolore pelvico non correlati alle mestruazioni; il dolore può essere da lieve a grave Classica triade di dismenorrea, dispareunia e infertilità; a volte defecazione dolorosa Nella malattia avanzata, esame pelvico con malposizione cervicale o uterina, noduli dolenti nel cul de sac posteriore, utero o annessi immobili o massa annessiale fissa (endometrioma) | Esame pelvico Biopsia laparoscopica (gold standard) Ecografia o RM transvaginale prima della laparoscopia o se la laparoscopia non è possibile (a causa della mancanza di struttura o di chirurgo) Raramente, laparotomia, sigmoidoscopia o cistoscopia | |
Dismenorrea o dolore pelvico non correlati alle mestruazioni; il dolore può essere da lieve a grave | Ecografia transvaginale RM se l'ecografia non è conclusiva Patologia dopo isterectomia | |
Mittelschmerz | Insorgenza improvvisa di dolore acuto, intenso, della durata di 1-2 giorni a metà ciclo (durante l'ovulazione) A volte sanguinamento vaginale leggero e a macchie | Anamnesi ed esame obiettivo Ecografia transvaginale per escludere altre cause |
Dolore costante o intermittente, non correlato con le mestruazioni | ||
Massa annessiale (tumore benigno o maligno o altro tipo di massa) | Dolore monolaterale sordo e persistente Massa pelvica palpabile | Ecografia transvaginale Test supplementari come marcatori tumorali o TC o RM addominale e pelvica, se necessario |
Rottura di una cisti ovarica | L'insorgenza acuta di un dolore pelvico, più grave all'esordio che spesso diminuisce in poche ore, può essere associata a rapporti sessuali Associata a sanguinamento vaginale, nausea, vomito o segni peritoneali | Ecografia transvaginale Emocromo (se si sospetta un sanguinamento significativo) |
Comparsa improvvisa di dolore intenso monolaterale, occasionalmente di tipo colico (torsione intermittente) Spesso con nausea, vomito, sintomatologia peritoneale e dolorabilità alla mobilizzazione della cervice uterina Di solito un'ovaia ingrandita > 5 cm a causa di una massa o di una stimolazione ovarica | Ecografia transvaginale con studi doppler color Laparoscopia | |
Graduale insorgenza di dolore pelvico; a volte dispareunia A volte febbre Dolorabilità cervicale al movimento, dolorabilità uterina e annessiale e secrezione cervicale mucopurulenta Raramente, una massa pelvica (p. es., ascesso tubo-ovarico) | Esame pelvico Test per gonorrea e clamidia, emocromo, analisi delle urine o urinocoltura Ecografia transvaginale | |
Degenerazione acuta di un fibroma uterino | Comparsa improvvisa di dolore da moderato a grave Talvolta, sanguinamento vaginale Più frequentemente durante le prime 12 settimane di gravidanza o dopo il parto o un'interruzione di gravidanza | Ecografia transvaginale Se la diagnosi non è chiara, RM |
Aderenze pelviche | Graduale insorgenza di dolore pelvico (che spesso diventa cronico) o dispareunia in pazienti con un'anamnesi di chirurgia addominale o infezioni pelviche Raramente nausea e vomito (in caso di ostruzione intestinale) | Laparoscopia, a volte laparotomia |
Dolore miofasciale pelvico | Dolore cronico o ricorrente in uno o più tratti genitali (vulva, vagina) o in altre strutture pelviche (vescica, retto, glutei, anche, addome) | Esame obiettivo con valutazione dei punti trigger e segno di Carnett |
Correlate alla gravidanza | ||
Dolore pelvico e sanguinamento vaginale nelle fasi iniziali della gravidanza Massa annessiale con o senza dolorabilità Se si verifica la rottura, un'insorgenza improvvisa di un dolore localizzato, grave, acuto, spesso con sanguinamento vaginale e addome acuto, e con o senza instabilità emodinamica | Test di gravidanza, serie di misurazione quantitativa della beta-hCG Ecografia transvaginale Talvolta laparoscopia o laparotomia | |
*La gravidanza deve essere esclusa in tutti le pazienti in età riproduttiva indipendentemente dalla storia mestruale o sessuale. | ||
Beta-hCG = sub-unità beta della gonadotropina corionica umana. | ||
Patologie non ginecologiche
I disturbi non ginecologici di qualsiasi sistema situato nella pelvi possono causare dolore pelvico:
Gastrointestinali (p. es., stipsi, celiachia, malattia infiammatoria intestinale, sindrome dell'intestino irritabile, colite diverticolare, ascesso perirettale alto o cancro del colon-retto)
Urinari (p. es., cistite, cistite interstiziale [sindrome della vescica dolorosa], calcoli, cancro della vescica, diverticolo uretrale)
Muscoloscheletrici (p. es., fibromialgia, sindromi miofasciali, sindromi da intrappolamento del nervo cutaneo anteriore)
Neurologici (p. es., dolore neuropatico, emicrania addominale, epilessia addominale)
Vascolari (p. es., rapida espansione o rottura dell'aneurisma aortico)
Correlati a disturbi psichiatrici (p. es., disturbi depressivi, ansia, disturbo da sintomi somatici, disturbi da uso di sostanze)
Valutazione di un dolore pelvico femminile
La valutazione del dolore pelvico acuto deve essere condotta in modo solerte perché alcune cause (p. es., gravidanza ectopica, torsione annessiale) richiedono un trattamento immediato.
La gravidanza deve essere esclusa in tutte le pazienti in età riproduttiva indipendentemente dall'anamnesi mestruale o sessuale.
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve comprendere l'insorgenza, la durata, la sede, la gravità, il tipo (intermittente o costante) e il carattere del dolore (acuto, sordo, crampiforme). Si nota la relazione del dolore con il ciclo mestruale. Sono importanti i sintomi associati alle perdite o al sanguinamento vaginale, dispareunia, febbre e i sintomi di instabilità emodinamica (p. es., vertigini, sensazione di testa vuota, sincope).
La rassegna dei sistemi deve ricercare sintomi di possibili cause, compresi:
Amenorrea, nausea mattutina, gonfiore o dolorabilità mammaria: dolore legato alla gravidanza
Febbre, brividi, o perdite vaginali: infezione pelvica
Dolore addominale (in particolare se provovato dai pasti), cambiamenti nelle abitudini delle feci, o sanguinamento rettale: disturbi gastrointestinali
Pollachiuria, urgenza, disuria o ematuria: disturbi urinari
L'anamnesi patologica remota deve tenere conto dell'anamnesi ostetrica e ginecologica (numero di gravidanze, parità, anamnesi mestruale, anamnesi sessuale, anamnesi di infezioni a trasmissione sessuale, infertilità, gravidanza ectopica, malattia infiammatoria pelvica) e dell'anamnesi di calcoli urinari, diverticolite e altre condizioni o tumori gastrointestinali o genitourinari. Si deve rilevare ogni pregresso intervento chirurgico addominale o pelvico.
Esame obiettivo
L'esame obiettivo inizia con la revisione dei segni vitali per la febbre o segni di instabilità emodinamica (p. es., ipotensione, polso rapido) e si concentra su esami addominali e pelvici.
L'addome è palpato ricercandone la dolorabilità, la presenza di masse, e di segni di irritazione peritoneale. La paziente può essere testata per il segno di Carnett (dolorabilità addominale locale quando una paziente supina contrae i muscoli del retto addominale sollevando la testa o entrambe le gambe). Un test positivo suggerisce una sindrome da intrappolamento del nervo anteriore, che può essere una causa muscolo-scheletrica del dolore pelvico cronico.
Viene eseguito un esame pelvico completo. Durante l'esame con lo speculum, la vagina e la cervice sono ispezionate per perdite, lesioni o sanguinamento. L'esame bimanuale deve valutare la dolorabilità al movimento cervicale; dimensioni, masse, dolorabilità, consistenza (ferma o soffice) e mobilità dell'utero; e masse annessiali, dolorabilità e mobilità.
L'esame rettovaginale viene eseguito per verificare la presenza di masse o dolorabilità pelviche posteriori, dolorabilità o nodularità del setto rettovaginale e masse o sanguinamento rettali.
La localizzazione del dolore e il reperto clinico associato possono fornire elementi sulla causa (vedi tabella Alcuni indizi per la diagnosi di dolore pelvico).
Segni d'allarme
I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:
Sincope o shock emorragico (p. es., tachicardia, ipotensione): sanguinamento addominale dovuto a gravidanza ectopica, rottura di cisti ovarica o altra eziologia ginecologica o non ginecologica
Segni peritoneali (rimbalzo, rigidità, difesa): perforazione dell'intestino o di altri organi addominali, o ascesso tubo-ovarico
Febbre o brividi: possibile ascesso tubo-ovarico o altre infezioni
Dolore grave a esordio improvviso con nausea, vomito o diaforesi: torsione annessiale
Interpretazione dei reperti
L'acutezza e la gravità del dolore pelvico e i suoi rapporti con i cicli mestruali suggeriscono le cause più probabili (vedi tabella Alcune cause ginecologiche di dolore pelvico). Il carattere e la sede del dolore e i reperti ad esso associati forniscono indizi diagnostici (vedi tabella Alcuni indizi per la diagnosi di dolore pelvico). Tuttavia, i reperti possono essere aspecifici. Per esempio, l'endometriosi può portare a una grande varietà di reperti (p. es., dispareunia, dismenorrea, dolore pelvico costante, dyschezia).
Alcuni indizi per la diagnosi di dolore pelvico
Reperto | Possibile diagnosi |
|---|---|
Sincope o shock emorragico | Rottura di gravidanza ectopica Possibilmente una rottura della cisti ovarica |
Secrezione vaginale, dolorabilità al movimento cervicale, dolorabilità uterina e annessiale; a volte febbre | Malattia infiammatoria pelvica, con possibile ascesso tubo-ovarico |
Insorgenza improvvisa di dolore intenso, a volte localizzato da un lato o con nausea | Rottura di una cisti ovarica |
Dolore epigastrico o periombelicale seguito da breve nausea e anoressia, successivamente da febbre e dolore al quadrante destro inferiore (a volte con dolorabilità al movimento cervicale) | |
Stipsi, diarrea, sollievo o peggioramento del dolore durante la defecazione; a volte sanguinamento rettale | Malattia infiammatoria intestinale Sindrome dell'intestino irritabile Altre patologie gastrointestinali |
Dolore e dolorabilità al quadrante inferiore sinistro in pazienti > 40 anni, a volte con febbre | |
Dolorabilità nella zona sovrapubica o nella parete vaginale anteriore con sintomi urinari cronici o ricorrenti (disuria, pollachiuria o urgenza minzionale) | Disturbi del tratto urinario inferiore (p. es., cistite interstiziale [sindrome della vescica dolorosa]), che causano dolore vescicale o uretrale |
Utero o annessi fissi o immobili | Cancro ginecologico o altri cancri pelvici |
Massa annessiale, a volte con dolorabilità | Cisti o tumore dell'ovaio Ascesso tubo-ovarico |
Dolore, dischezia localizzata acuta, con palpazione di una massa fluttuante durante l'esplorazione rettale interna ed esterna, con o senza febbre |
Esami
Gli esami nelle pazienti con dolore pelvico dipendono dal fatto che il dolore sia acuto o cronico.
Tutte le pazienti con dolore pelvico acuto devono avere
Emocromo con formula
Esame delle urine
Test di gravidanza
Un emocromo può diagnosticare un'anemia (suggestiva di sanguinamento acuto o cronico) o una leucocitosi (suggestiva di infezione). Se sono presenti sintomi urinari, l'analisi delle urine è un test rapido e semplice per valutare le cause più comuni di dolore pelvico (p. es., cistite, calcoli urinari).
Se una paziente ha un test di gravidanza positivo e ha un dolore o un sanguinamento, la gravidanza ectopica deve essere assunta fino a quando non viene esclusa dall'ecografia transvaginale (non si riscontra un polo fetale o un sacco vitellino) o, se l'ecografia non è chiara, da altri test.
L'ecografia transvaginale può anche identificare o suggerire altre eziologie di dolore acuto, tra cui
Rottura di una cisti ovarica: cisti ovarica con liquido pelvico ecogeno
Torsione annessiale: massa ovarica o massa delle tube di Falloppio (in particolare se la massa è > 5 cm) con assenza di flusso al Doppler
Massa complessa annessiale multiloculare: ascesso tubo-ovarico (può anche essere un tumore benigno o una malignità, ma questi hanno meno probabilità di presentarsi con dolore pelvico acuto)
Se si sospetta un'appendicite, deve essere eseguita una TC pelvica e addominale.
Se la causa del dolore grave o persistente rimane non identificata e una paziente è emodinamicamente instabile e si sospetta un'eziologia potenzialmente grave (p. es., gravidanza ectopica rotta, peritonite), può essere necessaria una laparoscopia o una laparotomia.
Per le donne con dolore pelvico cronico, i test dipendono dalle patologie sospettate clinicamente (vedi tabella Alcune cause ginecologiche di dolore pelvico). Le pazienti devono anche essere sottoposte a screening per depressione o altri disturbi mentali e per violenza domestica o traumi sessuali.
Trattamento del dolore pelvico femminile
La patologia sottostante che causa dolore pelvico viene trattata quando possibile.
Il dolore correlato al ciclo mestruale (p. es., dismenorrea, endometriosi) può essere trattato con contraccettivi ormonali.
Il dolore pelvico nelle donne non in gravidanza viene trattato inizialmente con FANS orali (1). Le pazienti che non rispondono bene a un FANS possono rispondere a un altro in modo efficace. Per il dolore pelvico cronico neuropatico, sono raccomandati gli inibitori della ricaptazione della serotonina-noradrenalina e i ligandi dei canali alfa2delta del calcio (gabapentin o pregabalin). Gli oppiacei non sono raccomandati per il dolore pelvico cronico, tranne che nelle pazienti con cancro attivo o per le cure palliative di fine vita.
Inoltre, la fisioterapia del pavimento pelvico, la terapia sessuale o la terapia cognitivo-comportamentale sono raccomandate per la gestione del dolore pelvico miofasciale o del dolore associato a comorbilità psichiatriche. Procedure come iniezioni dei trigger point (punti grilletto) o iniezioni di tossina botulinica possono essere utilizzate per i casi refrattari.
Se le pazienti hanno dolore intrattabile che non risponde a nessuna delle misure di cui sopra, può essere offerto un trattamento diagnostico o laparoscopico dell'endometriosi o un'adesiolisi, l'ablazione del nervo uterosacrale, la neurectomia presacrale o l'isterectomia.
Riferimento relativo al trattamento
1. Chronic Pelvic Pain: American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin, Number 218. Obstet Gynecol. 2020;135(3):e98-e109. doi:10.1097/AOG.0000000000003716
Elementi di geriatria: dolore pelvico femminile
I sintomi del dolore pelvico nelle donne anziane possono essere aspecifici. È essenziale un'attenta rassegna dei sistemi prestando attenzione alla funzione intestinale e vescicale.
Nelle donne anziane, le cause comuni del dolore pelvico possono essere diverse perché alcuni disturbi che causano dolore pelvico diventano più comuni con l'invecchiamento, in particolare dopo la menopausa. Queste patologie comprendono
Tumori del tratto riproduttivo, compresi i tumori dell'utero e delle ovaie
Devono essere raccolte un'anamnesi medica generale e un'anamnesi ostetrica e ginecologica. Si deve anche raccogliere l'anamnesi sulle abitudini sessuali; i clinici spesso non si rendono conto che molte donne restano sessualmente attive per tutta la vita.
La perdita di appetito acuta, la perdita di peso, la dispepsia, il gonfiore o un improvviso cambiamento dell'alvo possono essere segni della presenza di una neoplasia ovarica o uterina per cui richiedono un'accurata valutazione clinica.
Punti chiave
Il dolore pelvico nelle donne è un sintomo frequente e può avere una causa ginecologica.
Testare le donne in età riproduttiva che hanno dolore pelvico con un test di gravidanza, anche quando la storia non suggerisce una gravidanza.
Il carattere, l'acutezza, l'intensità e la localizzazione del dolore e la sua correlazione al ciclo mestruale possono suggerire le cause più probabili.
Valutare il dolore pelvico acuto, i segni vitali, effettuare un esame obiettivo, untest di gravidanza, un emocromo completo, un esame delle urine e un imaging pelvico.
Valutare il dolore pelvico cronico con una dettagliata anamnesi medica, chirurgica, ostetrica e ginecologica e con un approfondito esame obiettivo.
