La dismenorrea è un dolore uterino che sorge durante il periodo delle mestruazioni. Il dolore può verificarsi con le mestruazioni oppure precederle di 1-3 giorni. Il dolore tende a raggiungere il massimo picco 24 h dopo l'insorgenza delle mestruazioni e scompare dopo 2-3 giorni. È spesso crampiforme o il dolore è sordo, costante, ma può essere acuto o pulsante; può irradiarsi alla schiena o alle gambe.
Cefalea, nausea, stipsi o diarrea, dolore lombare e pollachiuria sono frequenti; il vomito compare occasionalmente.
A volte la dismenorrea è accompagnata da sintomi della sindrome premestruale o sanguinamento mestruale importante e evacuazione di coaguli di sangue.
In circa il 5-15% delle donne con dismenorrea primaria, i crampi sono abbastanza gravi da interferire con le attività quotidiane e possono comportare l'assenza da scuola o dal lavoro.
La sensibilità al dolore con dismenorrea può aumentare la predisposizione ad altre condizioni di dolore cronico in età avanzata.
Eziologia della dismenorrea
La dismenorrea può essere
Primaria (più frequente)
Secondaria (causata da altri disturbi)
Dismenorrea primaria
La dismenorrea primaria è idiopatica e non può essere spiegata da altri disturbi ginecologici (1). Si ritiene che il dolore sia dovuto a contrazioni uterine e all'ischemia, probabilmente mediate da prostaglandine (p. es., prostaglandina F2-alfa, un potente vasocostrittore e stimolatore del miometrio) e altri mediatori dell'infiammazione prodotti nell'endometrio secretorio e forse associate a prolungate contrazioni uterine e riduzione del flusso di sangue al miometrio.
I fattori contribuenti possono comprendere i seguenti:
Evacuazione di tessuto mestruale attraverso la cervice
Alti livelli di prostaglandina F2-alfa nel sangue mestruale
Un ostio cervicale ristretto
Un utero mal posizionato
Ansia
La dismenorrea primaria benigna insorge tipicamente entro un anno dal menarca e quasi invariabilmente nei cicli ovulatori. Il dolore di solito inizia quando le mestruazioni cominciano (o poco prima) e persiste per i primi 1-2 giorni. Questo dolore è descritto come spasmodico, si localizza al basso ventre e può irradiarsi a schiena e cosce. Le pazienti possono anche avere malessere, stanchezza, nausea, vomito, diarrea, mal di schiena, o mal di testa.
I fattori di rischio per i sintomi gravi comprendono:
Menarca in età precoce
Periodi mestruali lunghi o pesanti
Fumo
Una storia familiare di dismenorrea
I sintomi tendono ad alleviarsi con l'età e dopo una prima gravidanza.
Dismenorrea secondaria
I sintomi della dismenorrea secondaria sono dovuti ad anomalie pelviche. Qualsiasi anomalia o processo che può influenzare i visceri pelvici possono causare dismenorrea.
Cause frequenti di dismenorrea secondaria sono
Endometriosi (la causa più frequente)
Cause meno comuni comprendono malformazioni congenite (p. es., utero bicorne, utero con setti, setto vaginale trasversale), cisti e tumori ovarici, malattia infiammatoria pelvica, congestione pelvica, aderenze intrauterine, e dispositivi intrauterini, in particolare contenenti rame.
In alcune donne, il dolore si verifica quando l'utero tenta di espellere il tessuto attraverso un ostio cervicale molto stretto (secondario a conizzazione, procedura di escissione elettrochirurgica ad ansa o crioterapia). Il dolore occasionalmente deriva da un fibroma sottomucoso peduncolato o da un polipo endometriale che protrude attraverso la cervice.
I fattori di rischio per la dismenorrea secondaria sono gli stessi di quelli per la dismenorrea primaria.
La dismenorrea secondaria di solito inizia durante l'età adulta a meno che non sia causata da malformazioni congenite.
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Iacovides S, Avidon I, Baker FC: What we know about primary dysmenorrhea today: A critical review. Hum Reprod Update 21 (6):762–778, 2015. doi: 10.1093/humupd/dmv039. Epub 2015 Sep 7.
Valutazione della dismenorrea
I medici possono identificare la dismenorrea in base ai sintomi. Essi determinano quindi se la dismenorrea è primaria o secondaria.
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve comprendere una completa anamnesi mestruale, compresa età del menarca, durata e qualità dei flussi, intervallo tra le mestruazioni, variabilità della cadenza temporale, e correlazione dei sintomi col periodo mestruale.
I medici devono anche porre domande riguardanti
Età in cui sono cominciati i sintomi
Natura e gravità dei sintomi
Fattori che alleviano o peggiorano i sintomi (compresi gli effetti dei contraccettivi)
Grado di interruzione della vita quotidiana
Effetto sull'attività sessuale
Presenza di dolore pelvico estraneo a mestruazioni
Risposta ai farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)
Anamnesi positiva per dispareunia o infertilità (associata a endometriosi)
La rassegna dei sistemi deve comprendere segni concomitanti come nausea ciclica, vomito, meteorismo, diarrea, e affaticamento.
L'anamnesi patologica remota deve identificare cause note, tra cui endometriosi, adenomiosi uterina, o fibromi. Si deve determinare il metodo di contraccezione, indagando specificamente circa l'uso di un dispositivo intrauterino.
L'anamnesi chirurgica passata deve identificare procedure che aumentano il rischio di dismenorrea, come la conizzazione cervicale e l'ablazione endometriale.
Esame obiettivo
L'esame pelvico si focalizza sull'individuazione di cause di dismenorrea secondaria. La cervice viene esaminata alla ricerca di dolorabilità, secrezione, stenosi cervicale o prolasso di un polipo o di un fibroma. Un esame bimanuale viene eseguito per verificare la presenza di masse uterine e la consistenza uterina (un utero flaccido si verifica nell'adenomiosi), masse annessiali, ispessimento del setto rettovaginale, indurimento del cul-de-sac, e nodularità del legamento uterosacrale.
L'addome viene esaminato alla ricerca di segni anomali, compresi segni di peritonite.
Segni d'allarme
I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione in pazienti con dismenorrea:
Dolore improvviso o di nuova insorgenza
Dolore che non recede
Febbre
Secrezione purulenta cervicale
Evidenza di peritonite
Interpretazione dei reperti
I segni d'allarme suggeriscono una causa di dolore pelvico diversa dalla dismenorrea.
La dismenorrea primaria è sospettata se
I sintomi iniziano appena dopo il menarca o durante l'adolescenza.
La dismenorrea secondaria è sospettata se
I sintomi iniziano dopo l'adolescenza.
Le pazienti hanno cause note, tra cui adenomiosi uterina, fibromi, un ostio cervicale ristretto, una massa protrudente dall'ostio cervicale o, in particolare, endometriosi.
L'endometriosi è ipotizzata nelle pazienti con masse annessiali, ispessimento del setto rettovaginale, indurimento del cavo di Douglas, nodularità del legamento uterosacrale, o, occasionalmente, lesioni vaginali, vulvari o cervicali aspecifiche.
Esami
Gli esami mirano a escludere patologie ginecologiche strutturali. La maggior parte delle pazienti deve essere sottoposta a
Test di gravidanza
Ecografia pelvica
Un test di gravidanza deve essere eseguito in tutte le donne in età riproduttiva che si presentano con dolore pelvico. Se si sospetta una malattia infiammatoria pelvica, si eseguono colture cervicali.
L'ecografia pelvica è altamente sensibile per masse pelviche (p. es., cisti ovariche, fibromi, endometriosi, adenomiosi uterina) e può localizzare dispositivi intrauterini posizionati in modo anomalo.
Se questi test sono inconcludenti e i sintomi persistono, un'isterosalpingografia o una sonoisterografia possono essere effettuati per identificare polipi endometriali, fibromi sottomucosi, o malformazioni congenite. La RM può essere necessaria per caratterizzare completamente le anomalie congenite.
Se i risultati di tutti gli altri esami non sono conclusivi, si può eseguire una laparoscopia, in particolare se si sospetta un'endometriosi.
Trattamento della dismenorrea
Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)
Spesso contraccettivi ormonali
Trattamento delle patologie sottostanti
Se identificati, vengono trattati i disturbi che causano dismenorrea (p. es., chirurgia per rimuovere i fibromi).
Misure generali
Misure per migliorare il benessere generale della paziente (p. es., riposo e sonno adeguati, esercizio fisico regolare) possono essere utili. . Alcune pazienti trovano che un termoforo (utilizzato in modo sicuro per evitare ustioni) applicato all'addome inferiore allevia il dolore.
Altri interventi sono stati suggeriti come potenzialmente efficaci. Comprendono una dieta povera di grassi con integratori alimentari, come omega-3, semi di lino, magnesio, vitamina B1, vitamina E, e zinco. Pochi dati supportano l'utilità di questi interventi; tuttavia, sono a basso rischio.
Le donne con dismenorrea primaria sono rassicurate circa l'assenza di altre patologie ginecologiche.
Farmaci e cure
Se il dolore è fastidioso, i FANS (che alleviano il dolore ed inibiscono le prostaglandine) sono in genere utilizzati. I FANS vengono di solito iniziati 24-48 h prima e continuati per 1 o 2 giorni dopo l'inizio delle mestruazioni.
Se il FANS è inefficace, si può tentare la soppressione dell'ovulazione con un contraccettivo orale estroprogestinico.
Un FANS o un FANS più un contraccettivo estroprogestinico è solitamente efficace (1).
Altre terapie ormonali, come danazolo, progestinici (p. es., levonorgestrel, etonogestrel, medrossiprogesterone acetato depot), agonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (gonadotropin-releasing hormone, GnRH) o un dispositivo intrauterino a rilascio di levonorgestrel, possono ridurre i sintomi della dismenorrea.
Altri trattamenti
L'endometriosi può essere trattata farmacologicamente o con folgorazione chirurgica delle lesioni.
Per il dolore intrattabile di origine sconosciuta, la neurectomia laparoscopica presacrale o l'ablazione uterosacrale del nervo è stata efficace in alcune pazienti per 12 mesi.
L'ipnosi è in fase di valutazione come trattamento. Altre terapie non farmacologiche proposte, tra cui agopuntura, digitopressione, terapia chiropratica, stimolazione transcutanea del nervo elettrico e i cerotti transdermici di nitroglicerina (che inibiscono le contrazioni uterine) non sono stati ben studiati, ma possono essere di beneficio in alcune pazienti.
Riferimento relativo al trattamento
1. Ferries-Rowe E, Corey E, Archer JS: Primary dysmenorrhea: Diagnosis and therapy. Obstet Gynecol 136 (5):1047–1058, 2020. doi: 10.1097/AOG.0000000000004096
Punti chiave
La maggior parte delle dismenorree è primaria.
Verificare la presenza di patologie ginecologiche sottostanti.
Di solito, eseguire un'ecografia per verificare la presenza di disturbi ginecologici strutturali.
Un FANS o un FANS più un contraccettivo estroprogestinico è in genere efficace.
