L'eziologia, la diagnosi e la gestione del sanguinamento anomalo vaginale o uterino variano a seconda della fase o dello stato riproduttivo: premenarca, età riproduttiva, gravidanza o menopausa. Un sanguinamento vaginale anomalo in donne in età fertile non riproduttive e in quelle in menopausa è discusso qui.
(Vedi anche sanguinamento vaginale all'inizio della gravidanza o alla fine della gravidanza e nelle bambine.)
Eziologia del sanguinamento vaginale
Le pazienti possono consultare un medico per un sanguinamento vaginale, ma il sanguinamento può avere origine in qualsiasi parte del tratto genitale femminile, compresi vulva, vagina, cervice, utero, tube di Falloppio o ovaie. Quando il sanguinamento vaginale ha origine nell'utero, è chiamato sanguinamento uterino anomalo. Inoltre, il sanguinamento che sembra essere di origine vaginale può originare dal tratto urinario o gastrointestinale.
Le cause di sanguinamento vulvare comprendono
Le malattie infettive o infiammatorie, in particolare, le malattie che causano ulcere o erosioni (p. es., herpes simplex genitale, sifilide sifilitico, pemfigoide bolloso) o quelle che causano prurito vulvare possono causare sanguinamento da escoriazioni, se le pazienti graffiano le lesioni e/o la pelle o la mucosa circostante (p. es., lichen scleroso).
Trauma fisico (p. es., caduta con impatto diretto sulla vulva, violenza sessuale)
Procedure vulvari (p. es., biopsia o mutilazione genitale femminile)
Lesioni benigne (p. es., cisti epidermiche, condilomi, angiocheratoma, condroidi)
Neoplasia vulvare intraepiteliale o carcinoma a cellule squamose o altre neoplasie maligne (p. es., melanoma)
Qualsiasi lesione vulvare può sanguinare per attrito (p. es., contatto con indumenti).
Le cause di sanguinamento vaginale comprendono
Infezioni o lesioni causate da infezioni (p. es., vaginosi batterica, condilomi, ulcere vaginali)
Traumi fisici (p. es., inserimento di oggetti per motivi sessuali o di altra natura, ritenzione di un tampone, violenza sessuale)
Radioterapia
Lesioni benigne (p. es., cisti del dotto di Gartner, adenosi vaginale, polipo, caruncola uretrale)
Neoplasia vaginale intraepiteliale o carcinoma a cellule squamose o altre neoplasie maligne (p. es., carcinoma a cellule chiare)
Raramente, necrolisi epidermica tossica e sindrome di Stevens-Johnson
Le cause di sanguinamento uterino anomalo sono classificate dal sistema di classificazione PALM-COEIN in eziologie strutturali e non strutturali (1, 2).
I tipi strutturali di sanguinamento uterino anomalo comprendono
Polipi della cervice o dell'endometrio
Adenomiosi
Leiomioma (fibromi uterini)
Malignità o iperplasia dell'utero o della cervice
Le eziologie non strutturali dei sanguinamenti uterini anormali comprendono quanto segue
Coagulopatia
Disfunzione ovulatoria
Endometriali (p. es., endometrite cronica)
Iatrogeni (p. es., metrorragie dovute ai contraccettivi ormonali)
Non ancora classificate
La disfunzione ovulatoria è la causa più comune di sanguinamenti uterini anormali nelle donne in età fertile. Ci sono molte altre ragioni specifiche di sanguinamento uterino anomalo nelle categorie PALM-COIEN (vedi tabella Alcune cause di sanguinamento uterino nelle donne adulte non gravide).
Il sistema PALM-COIEN descrive principalmente eziologie di sanguinamento dal corpo uterino. Le cause di sanguinamento cervicale comprendono
Endometriosi cervicale
Grave prolasso degli organi pelvici
Traumi fisici (p. es., inserimento di oggetti per motivi sessuali o di altra natura, violenza sessuale)
Polipi, cisti, papilloma/verruche cervicali
Neoplasia o cancro intraepiteliale cervicale
Il sanguinamento dalle ovaie o dalle tube di Falloppio non è una causa frequente di sanguinamento vaginale. Il sanguinamento da questi organi è più probabile che sia intra-addominale; tuttavia, il sangue può passare attraverso l'utero ed essere notato solo quando passa attraverso la vagina. Le cause di sanguinamento dalle tube di Falloppio comprendono
Salpingite
Le cause di sanguinamento ovarico comprendono
Rottura di una cisti ovarica
Sistema di classificazione PALM-COEIN
Alcune cause di sanguinamento uterino in donne adulte non gravide
Categoria | Condizioni |
|---|---|
Patologie strutturali benigne | Polipi della cervice o dell'endometrio |
Disturbi neoplastici strutturali | Cancro endometriale o iperplasia endometriale Altri tumori uterini (p. es., sarcoma uterino) Cancro cervicale o neoplasia cervicale intraepiteliale Raramente, metastasi da tumori non ginecologici (p. es., cancro al seno) |
Coagulopatia | Malattia di von Willebrand, disturbi piastrinici o altre diatesi emorragiche Malattia epatica Terapia anticoagulante |
Disfunzione ovulatoria | Sindrome dell'ovaio policistico Disturbi tiroidei (p. es., ipotiroidismo) |
Endometriale | |
Iatrogene | Contraccettivi progestinici (p. es., contraccettivi orali solo progestinici, medrossiprogesterone acetato depot, impianti progestinici) Contraccettivi estro-progestinici, in particolare quando si saltano le dosi, quando si utilizzano regimi continui o quando l'uso è prolungato |
Non ancora classificata | Malformazione arterovenosa uterina |
Riferimenti relativi all'eziologia
1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Gynecology: Practice Bulletin No. 128: Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2012 (reaffirmed 2024);120(1):197-206. doi:10.1097/AOG.0b013e318262e320
2. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Gynecology: Practice Bulletin No. 136: Management of abnormal uterine bleeding associated with ovulatory dysfunction. Obstet Gynecol2013 (reaffirmed 2022); 122 (1):176-185. doi: 10.1097/01.AOG.0000431815.52679.bb
Fisiopatologia del sanguinamento vaginale
La maggior parte dei sanguinamenti vaginali anormali comprende
Anomalie ormonali nell'asse ipotalamo-ipofisi-ovarico
Patologie strutturali benigne (p. es., fibromi uterini)
Disturbi infettivi o infiammatori (p. es., cervicite, endometrite cronica)
Tumori ginecologici
Malattie emorragiche (rare)
La disfunzione ovulatoria è dovuta ad anomalie endocrine. Di conseguenza, l'ovulazione non si verifica o si verifica raramente o irregolarmente. Durante un ciclo anovulatorio, il corpo luteo non si forma, e pertanto la normale secrezione ciclica di progesterone non avviene. Senza la presenza della regolare ciclicità del progesterone, e degli estrogeni, l'endometrio continua a proliferare, in modo che il suo supporto di sangue può, infine, divenire insufficiente. L'endometrio quindi si distacca e sanguina incompletamente, irregolarmente e talvolta profusamente o per lungo tempo.
Disturbi benigni strutturali (p. es., fibromi uterini, adenomiosi) possono causare sanguinamento anomalo perché interferiscono con la funzione del miometrio (strato muscolare dell'utero). I polipi endometriali o cervicali hanno vasi sanguigni densi e fragili e sanguinano facilmente.
Valutazione del sanguinamento vaginale
Un sanguinamento vaginale anomalo può essere acuto o cronico. Quando una paziente si presenta con sanguinamento vaginale, le prime 2 priorità sono si determinare se il sanguinamento è abbastanza copioso da richiedere cure di emergenza e se la paziente è incinta. Una gravidanza misconosciuta deve essere sospettata e diagnosticata nelle donne in età fertile poiché alcune cause di sanguinamento vaginale durante la gravidanza (p. es., la gravidanza ectopica) mettono in pericolo la vita.
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve iniziare con il chiedere alla paziente informazioni sull'inizio del sanguinamento, compresi i tempi e la relazione con qualsiasi fattore causale. Si deve discutere di come la paziente abbia notato l'emorragia e di quanto sia certa che la fonte sia la vagina. Il sanguinamento sulla carta igienica o nel bagno, e talvolta il sangue sulla biancheria intima o su un tampone, può provenire dal tratto genitale, urinario o gastrointestinale.
Si devono porre domande per evidenziare le caratteristiche del sanguinamento:
Esordio: inizio del sanguinamento e se ci sono stati o meno possibili fattori causali
Pattern: intermittente o costante; relazione con il ciclo mestruale o l'attività sessuale
Durata
Volume: spotting, lieve sanguinamento, normale flusso mestruale o più abondante; il fatto di bagnare un tampone ogni 1-2 ore, un'evacuazione di coaguli di sangue, e/o una sensazione di svenimento suggeriscono un sanguinamento grave
Rapporto con altri sintomi: presenza di dolore o pressione pelvica o addominale, febbre, o sintomi urinari o intestinali
I medici devono anche porre domande riguardanti:
Anamnesi mestruale, che comprende la data dell'ultima mestruazione, l'età al della menopausa (quando appropriato), la lunghezza del ciclo e la regolarità, la quantità e la durata di un normale ciclo mestruale
Precedenti episodi di sanguinamento anomalo e se la causa è stata identificata
Storia sessuale, compresa la possibile anamnesi di aggressione sessuale
Gli variazioni per le mestruazioni normali sono le seguenti: frequenza (ogni 24-38 giorni), regolarità (la durata dei cicli più lunghi e più brevi varia di < 7 a 9 giorni), durata (da 4,5 a 8 giorni), e il volume di perdita di sangue (5 a 80 mL) (vedi tabella Parametri mestruali normali).
La rassegna dei sistemi deve ricercare sintomi di possibili cause, compresi:
Mestruazioni mancate, gonfiore al seno e nausea: sanguinamento correlato alla gravidanza
Secchezza e dolore vaginale durante i rapporti vaginali: sindrome genitourinaria della menopausa
Sanguinamento post-coitale: cancro cervicale
Febbre, dolore pelvico, perdite vaginali: malattia infiammatoria pelvica
Periodi irregolari con sanguinamento molto intenso dopo diversi mesi senza ciclo: disfunzione ovulatoria
Mestruazioni abbondanti e regolari e pressione pelvica: fibromi uterini
Comparsa improvvisa di dolore pelvico unilaterale, in particolare durante il ciclo mestruale e/o durante i rapporti sessuali: rottura di una cisti ovarica
Dolore cronico pelvico o addominale, gonfiore, alterazioni dell'alvo o perdita di peso: tumore ginecologico
Lividi che si formano facilmente e sanguinamento eccessivo con l'uso dello spazzolino da denti, lacerazioni minori o venopuntura: una malattia emorragica
L'anamnesi patologica remota deve identificare disturbi noti per causare sanguinamento vaginale, tra cui una gravidanza recente, mestruazioni irregolari croniche, o disturbi strutturali noti (p. es., fibromi uterini, adenomiosi). I medici devono identificare i fattori di rischio per i tumori ginecologici, tra cui il cancro dell'endometrio (obesità, diabete, estrogeni senza opposizione [sia endogeni, a causa di una disfunzione ovulatoria cronica, o esogeni, a causa dell'uso prolungato di estrogeni senza un progestinico]), o una storia familiare di cancro colorettale o di cancro endometriale prima dei 50 anni (suggestivo della sindrome di Lynch), e un cancro della cervice uterina (screening anomalo o inadeguato del cancro della cervice uterina, immunosoppressione).
Per i farmaci si devono fare domande specifiche circa l'uso di contraccettivi ormonali, terapia ormonale menopausale, altri ormoni e altri farmaci che possono causare sanguinamenti uterini anomali (p. es., anticoagulanti, contraccettivi solo progestinici).
Un'anamnesi familiare di emorragie o tumori ginecologici deve essere ricercata.
L'anamnesi sociale deve comprendere domande circa la violenza domestica o una recente storia di aggressione sessuale.
Esame obiettivo
I parametri vitali vanno esaminati alla ricerca di febbre e segni di ipovolemia (p. es., tachicardia, ipotensione). Durante l'esame generale, occorre che i clinici indaghino sui segni di anemia (p. es., pallore congiuntivale).
L'addome è esaminato alla ricerca di distensione, dolorabilità e masse (in particolare la presenza di un utero di dimensioni aumentate).
Un esame pelvico è eseguito. L'ispezione esterna e l'esame con speculum aiutano a identificare le lesioni della vulva, della vagina, della cervice e dell'uretra o prove di traumi fisici. L'esame bimanuale viene eseguito per valutare le dimensioni, la mobilità, la consistenza, la dolorabilità e i contorni dell'utero (p. es., i fibromi causano una forma irregolare) e le dimensioni, la mobilità e la dolorabilità delle ovaie. Se si sospetta un sanguinamento gastrointestinale, viene eseguita un'esplorazione rettale.
Modelli di reperti dell'esame obiettivo che suggeriscono una malattia sistemica o ginecologica che può causare sanguinamento uterino anomalo comprendono:
Irsutismo, acne, obesità e ovaie aumentate di volume: sindrome dell'ovaio policistico
Cute calda e umida o secca, anomalie oculari, tremore, riflessi anormali, o gozzo: un'affezione tiroidea
Secrezioni dal capezzolo: iperprolattinemia
Epatomegalia, ittero, asterixis (tremore "a battito d'ali" [flapping tremor] del polso) o splenomegalia: una malattia del fegato
Massa addominale o ascite: cancro, compreso tumori ginecologici (la massa addominale da sola può essere fibromi uterini)
Facile formazione di ecchimosi, petecchie, porpora, o sanguinamento delle mucose (p. es., gengivale): un disturbo della coagulazione
Segni d'allarme
I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:
Anamnesi positiva per mestruazioni irregolari, rapporti sessuali non protetti, nausea o dolorabilità mammaria: il sanguinamento può essere correlato alla gravidanza
Sanguinamento abbondante e persistente: può provocare anemia, instabilità emodinamica o shock
Sanguinamento post-coitale: possibile cancro cervicale
Sanguinamento vaginale in postmenopausa: possibile cancro uterino
Interpretazione dei reperti
Un'ipovolemia significativa o uno shock emorragico sono improbabili, tranne in caso di grave sanguinamento dopo una durata prolungata dell'amenorrea o a causa di fibromi uterini, o, raramente, a causa di una rottura di cisti ovariche.
Nelle donne in età fertile, l'esame può rilevare una lesione del tratto genitale o una massa pelvica o altri reperti (p. es., dolorabilità pelvica, friabilità cervicale) il che identifica la fonte del sanguinamento e ne suggerisce la causa. Le lesioni vulvari, vaginali o cervicali o le perdite vaginali o cervicali possono derivare da un'infezione o da una neoplasia benigna o maligna. Il sanguinamento cervicale senza una lesione macroscopicamente visibile può essere una neoplasia intraepiteliale o un cancro cervicali. Un utero fisso, nodulare, ingrossato, mobile è probabilmente fibroma uterino. Un utero globulare, molle, ingrossato è probabilmente un'adenomiosi. Tuttavia, una massa pelvica fissa suggerisce un cancro o una malattia infiammatoria (p. es., malattia infiammatoria pelvica).
Per le pazienti con un normale esame pelvico e mestruazioni irregolari compatibili con una disfunzione ovulatoria, un'ulteriore valutazione deve essere fatta per identificare un disturbo endocrino. Nelle pazienti con sanguinamento vaginale irregolare che hanno iniziato contraccettivi solo progestinici negli ultimi 6 mesi o che hanno assunto contraccettivi estro-progestinici per ≥ 2 anni, la causa può essere dovuta a una disfunzione ovulatoria iatrogena o un'atrofia endometriale.
Nelle donne in menopausa con sanguinamento vaginale, deve essere eseguita un'ulteriore valutazione per un cancro ginecologico.
Esami
Tutte le pazienti in età riproduttiva con sanguinamento vaginale devono subir un test di gravidanza sulle urine o sul sangue, indipendentemente dall'anamnesi mestruale o sessuale. Prima di 5 settimane di gestazione, un test di gravidanza sulle urine può non rilevare la gravidanza. Si deve eseguire un esame quantitativo sul siero della beta gonadotropina corionica umana (beta-hCG) se il test sulle urine è negativo e se una gravidanza è possibile. Un sanguinamento vaginale in gravidanza richiede un approccio specifico (vedi Emorragia vaginale della fase iniziale della gravidanza e Emorragia vaginale durante la fase avanzata della gravidanza).
Esami del sangue vengono eseguiti per valutare sospette complicanze o eziologie, che possono comprendere le seguenti (1)
Anemia: per le emorragie gravi, prolungate, persistenti o ricorrenti, un emocromo completo; se l'anemia è identificata e non è chiaramente dovuta a una carenza di ferro (p. es., sulla base di indici microcitici, ipocromici dei globuli rossi), su studi sul ferro (ferro sierico, capacità totale di legare il ferro [TIBC], e ferritina); per un sanguinamento acuto e intenso, è necessaria una tipizzazione sanguigna e un cross-match nel caso in cui sia necessaria una trasfusione di sangue
Malattie endocrine: a seconda dell'anamnesi e dei sintomi, test per malattie della tiroide (ormone stimolante la tiroide [TSH]), sindrome dell'ovaio policistico (testosterone totale, 17-idrossiprogesterone, deidroepiandrosterone solfato), o iperprolattinemia (prolattina); la menopausa non è un disturbo, ma se la menopausa è incerta, test per l'ormone follicolo-stimolante (FSH)
Malattie epatiche: esami del fegato
Disturbi emorragici: per sanguinamento mestruale copioso, controllare l'anamnesi della paziente per i fattori di rischio; se lo screening è positivo, conta piastrinica, tempo di protrombina, tempo di tromboplastina parziale attivato e fibrinogeno; se si sospetta una malattia di von Willebrand, antigene del fattore di von Willebrand, test del cofattore della ristocetina e fattore VIII
Un'anamnesi positiva per i fattori di rischio per un disturbo emorragico comprende uno dei seguenti dati (2):
Mestruazioni importanti a partire dal menarca
Uno dei seguenti: emorragia del post-partum, sanguinamento correlato a un intervento chirurgico o sanguinamento in occasione di interventi odontoiatrici
Due o più dei seguenti: contusioni > 5 cm di diametro almeno 1 o 2 volte al mese, epistassi da 1 a 2 volte al mese, frequente sanguinamento gengivale, o anamnesi familiare positiva per sintomi di sanguinamento
Le tecniche di imaging comprendono un'ecografia transvaginale se le donne presentano uno qualsiasi tra i seguenti:
Una lesione strutturale sospetta (in base all'anamnesi o all'esame obiettivo)
Il campionamento endometriale è indicato per le pazienti con sanguinamento uterino anomalo in combinazione con quanto segue
Età > 45 anni
Età < 45 anni senza esposizione estrogenica (come si verifica nelle donne con un indice di massa corporea elevato, una sindrome dell'ovaio policistico) o un insuccesso della gestione medica
Nel sanguinamento durante la menopausa, ispessimento endometriale > 4 mm all'ecografia o qualsiasi sanguinamento in pazienti ad alto rischio di cancro dell'endometrio (p. es., terapia con tamoxifene in corso, sindrome di Lynch)
Fattori di rischio per il cancro uterino
Il campionamento può essere effettuato mediante biopsia endometriale o dilatazione e curettage (D & C).
La valutazione secondaria con sonoisterografia con infusione di soluzione fisiologica aiuta a caratterizzare le piccole lesioni intrauterine (p. es., polipi endometriali, miomi sottomucosi). L'isteroscopia è il gold standard per la diagnosi di cause strutturali intrauterine di sanguinamento uterino anomalo.
Una biopsia vulvare o vaginale viene eseguita se una lesione rilevata all'esame obiettivo è potenzialmente maligna o se la diagnosi è incerta.
Una biopsia cervicale viene eseguita se la cervice è la fonte del sanguinamento, e se vi è una lesione cervicale o un risultato anomalo al test di Papanicolaou (Pap), indicazione per una biopsia. Un Pap test viene eseguito in caso di sanguinamento cervicale se non ci sono risultati anomali all'esame, e se la paziente non ha avuto un Pap test recente.
Riferimenti relativi alla valutazione
1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Gynecology: Practice Bulletin No. 128: Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2012 (reaffirmed 2024);120(1):197-206. doi:10.1097/AOG.0b013e318262e320
2. Kouides PA, Conard J, Peyvandi F, Lukes A, Kadir R: Hemostasis and menstruation: appropriate investigation for underlying disorders of hemostasis in women with excessive menstrual bleeding. Fertil Steril. 2005;84(5):1345-1351. doi:10.1016/j.fertnstert.2005.05.035
Trattamento del sanguinamento vaginale
I 2 obiettivi principali del trattamento del sanguinamento vaginale sono
Controllare il sanguinamento attivo
Trattare o gestire la causa sottostante per prevenire episodi futuri
Il sanguinamento vaginale può essere grave, e un'instabilità emodinamica o uno shock emorragico richiedono un trattamento immediato con gestione dei liquidi e trasfusione di sangue per correggere l'anemia grave. Le donne che sono emodinamicamente stabili con anemia da lieve a moderata possono spesso essere trattate con reintegrazione dei liquidi. L'anemia sideropenica può richiedere diversi mesi di supplementazione orale di ferro.
Un sanguinamento acuto e grave origina in genere da una lacerazione vaginale, da un cancro cervicale o da un sanguinamento uterino anomalo.
Ogni lacerazione vaginale viene riparata.
Per il sanguinamento dovuto a un cancro cervicale, la paziente deve essere gestita in sala operatoria da un chirurgo ginecologico esperto. La cauterizzazione della lesione può essere possibile, ma può essere necessario un intervento chirurgico più esteso.
Per il sanguinamento uterino acuto e grave, la gestione medica con terapia ormonale è il trattamento iniziale preferito. Le opzioni terapeutiche comprendono: estrogeni coniugati per via endovenosa, contraccettivi orali combinati estro/progestinici, progestinici orali o acido tranexamico. Le decisioni sono basate sull'anamnesi della paziente e sulle controindicazioni ai farmaci.
Il trattamento chirurgico è necessario nei casi di una paziente emodinamicamente instabile con sanguinamento grave o se il trattamento medico è controindicato o ha fallito. I trattamenti chirurgici comprendono: la dilatazione e curettage, le procedure isteroscopiche (p. es., polipectomia, miomectomia, ablazione, posizionamento di un palloncino intrauterino) e l'embolizzazione bilaterale dell'arteria uterina guidata dalla radiologia interventistica. Se il sanguinamento non può essere controllato con queste misure o se la paziente desidera un trattamento definitivo, viene eseguita l'isterectomia.
Dopo un trattamento acuto o dopo un sanguinamento non acuto, il trattamento del sanguinamento vaginale è diretto alla causa.
Elementi di geriatria: sanguinamento vaginale
Il sanguinamento postmenopausale (sanguinamento > 12 mesi dopo il periodo mestruale finale) è anomalo e richiede un'ulteriore valutazione per escludere un cancro, a meno che non derivi chiaramente dalla sospensione degli ormoni esogeni.
Nelle donne che non assumono ormoni esogeni, la causa più frequente di sanguinamento in menopausa è l'atrofia, ma l'iperplasia o un cancro endometriale devono essere esclusi.
In alcune donne anziane, l'esame obiettivo della vagina può essere difficile poiché la mancanza di estrogeni porta ad atrofia vaginale con ristrettezza e dolorabilità e talvolta aderenze labiali. Per queste pazienti, uno speculum pediatrico può essere più adeguato.
Punti chiave
L'eziologia, la diagnosi e la gestione del sanguinamento anomalo vaginale o uterino variano a seconda della fase o dello stato riproduttivo: premenarca, età riproduttiva, gravidanza o menopausa.
Un sanguinamento uterino anomalo può essere dovuto a disturbi strutturali (polipo, adenomiosi, fibromi, malignità) o non strutturali (coagulopatia, disfunzione ovulatoria, disturbi endometriali o iatrogeni). La disfunzione ovulatoria è la causa più frequente di sanguinamento uterino anomalo durante gli anni riproduttivi.
Le pazienti possono consultare un medico per il sanguinamento vaginale, ma il sanguinamento può avere origine in qualsiasi parte del tratto genitale femminile, tra cui vulva, vagina, cervice, utero, tube di Falloppio o ovaie, o anche dal tratto urinario o gastrointestinale.
Effettuare un test di gravidanza in donne in età riproduttiva con sanguinamento vaginale anormale anche quando la storia non suggerisce una gravidanza.
Valutare il sanguinamento vaginale postmenopausale con un prelievo endometriale o altri test per il cancro.
Gestire il sanguinamento uterino grave, acuto con liquidi, trasfusioni (se necessario), terapia ormonale (p. es., estrogeni coniugati per via endovenosa), e, se necessario, chirurgia.
