Gli esami pelvici devono essere eseguiti quando indicato sulla base dell'anamnesi o dei sintomi di una donna. La paziente e il medico che fornisce assistenza ginecologica devono discutere e decidere insieme se è necessario un esame pelvico. Per le pazienti che rifiutano l'esame pelvico, un tampone vaginale auto-raccolto per test per la gonorrea e la clamidia deve essere discusso se la paziente ha < 25 anni.
Un esame pelvico può essere eseguito per valutare un problema specifico, come un dolore pelvico, un sanguinamento vaginale anormale, delle perdite vaginali, o dei sintomi vulvovaginali (p. es., prurito), come parte di cure preventive o come parte di una procedura ginecologica.
Il medico deve spiegare cosa accadrà prima di ogni passo dell'esame. L'American College of Obstetricians and Gynecologist (ACOG) raccomanda che un accompagnatore sia presente per tutti gli esami mammari, genitali e rettali (1).
Riferimento
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Committee Opinion, Number 796: Sexual Misconduct. Obstet Gynecol. 2020;135(1):e43-e50. doi:10.1097/AOG.0000000000003608
Procedura per l'esame pelvico
L'esaminatore deve disporre di una luce adeguata e deve avere lo speculum e tutti gli altri strumenti o forniture prontamente disponibili.
Per l'esame pelvico, della donna la paziente giace supina sul lettino ginecologico con i piedi sulle staffe (posizione dorsale litotomica) ed è generalmente coperta da teli.
L'esame pelvico comprende le seguenti fasi:
Esame esterno del monte di Venere e della vulva
Esame con lo speculum
Palpazione bimanuale
Esame rettovaginale (a volte)
Un esame pelvico è indicato per
Pazienti sintomatiche (p. es., quelle con dolore pelvico o sanguinamento uterino anormale)
Pazienti asintomatiche con indicazioni specifiche (p. es., necessità di screening per cancro della cervice)
Prima di iniziare l'esame pelvico, si deve chiedere alla paziente di svuotare la vescica. Una vescica vuota è importante per la valutazione accurata del prolasso uterovaginale, perché l'aumento del volume vescicale può ridurre l'estensione del prolasso. Inoltre, in alcune pazienti una vescica piena può aggravare il fastidio dell'esame pelvico. Prima dell'esame, molti medici raccolgono un campione di urina se necessario per l'analisi, la coltura o il test per le infezioni a trasmissione sessuale.
L'esame pelvico non è stato dimostrato essere un test di screening efficace per il cancro ovarico (vedi ACOG Committee Opinion No. 754: The Utility of and Indications for Routine Pelvic Examination).
Esame esterno
L'esame esterno corrisponde all'ispezione visiva e alla palpazione per valutare le aree pubiche e inguinali e i genitali esterni.
Il monte di Venere e le aree pelose delle grandi labbra sono ispezionate alla ricerca di lesioni o di altri reperti in base ai sintomi (p. es., follicolite, pidocchi). La pelle dell'inguine e il perineo sono ispezionati alla ricerca di eritema, pigmentazione anormale e lesioni cutanee (p. es., verruche, escoriazioni, erosioni, ulcere, ragadi, pustole, noduli, tumori).
L'esame esterno completo comprende l'esame dell'intera vulva dal clitoride all'area sotto l'ano per confermare eventuali cambiamenti strutturali della pelle. I medici devono avere familiarità con la normale anatomia vulvare e le sue variazioni. Il cappuccio del clitoride deve essere mobile e facilmente retraibile. Il meato uretrale viene ispezionato alla ricerca di lesioni (p. es., foruncolo uretrale). Si esaminano le piccole e grandi labbra. Le patologie vulvari della pelle possono causare cambiamenti di colore, consistenza e architettura dell'anatomia vulvare. Si notano anomalie strutturali dovute a precedenti procedure (p. es., episiotomia, mutilazione genitale femminile).
Anatomia vulvare
Al centro di questa immagine sta la vagina, un canale composto da muscoli lisci. La piccola apertura direttamente sopra di essa è l'uretra, che è l'apertura dalla vescica. Sotto la vagina si trova l'ano. Sopra l'uretra si trova il clitoride, un corpo di tessuto erettile che è omologo al pene. La vagina è circondata dalle piccole labbra, che sono circondate dalle grandi labbra. L'osso pubico è in alto. Il tessuto viola è una continuazione del clitoride, il crus del clitoride. Anche il bulbo del vestibolo (blu) è costituito da tessuto erettile. Sotto il bulbo si trova una ghiandola di Bartolini, che secerne muco per lubrificare la vagina. BO VEISLAND/SCIENCE PHOTO LIBRARY |
Le pazienti che riferiscono dolori vulvovaginale durante l'attività sessuale o le attività quotidiane devono essere valutate per condizioni, tra cui vulvodinia, vestibolite, dolorabilità vescicale o vaginismo (spasmo dei muscoli del pavimento pelvico). Un tampone di cotone può essere usato per toccare delicatamente in diversi punti della vulva per identificare la sede e la gravità del dolore. Tamponi di cotone sono eseguiti per valutare lo spasmo del muscolo nei casi di vaginismo. Un tampone di cotone inumidito viene utilizzato per premere leggermente dalla zona laterale a quella mediale dall'inguine al vestibolo in senso orario. Un dolore focale a seguito di un contatto leggero del vestibolo vulvare è caratteristico della vulvodinia.
Se una paziente ha incontinenza anale o altri problemi neurologici del pavimento pelvico, la funzione sensoriale del nervo pudendo può essere testata suscitando il riflesso anocutaneo. Questo viene effettuato utilizzando un batuffolo di cotone per accarezzare la cute perianale, che deve causare la contrazione dello sfintere anale esterno.
Successivamente, viene ispezionata l'introito. Se la paziente ha sintomi o un'anamnesi positiva per una cisti o un ascesso della ghiandola di Bartolini, la ghiandola viene palpata tra il pollice e l'indice.
Il prolasso degli organi pelvici viene valutato chiedendo alla paziente di sforzarsi (per aumentare la pressione addominale). L'esaminatore controlla l'introito vaginale per eventuali segni di prolasso degli organi pelvici: un rigonfiamento anteriore (sospetto di cistocele), un rigonfiamento posteriore (sospetto di rettocele), e una dislocazione in basso della cervice uterina verso l'introito (sospetto di prolasso uterino).
Esame con lo speculum
Lo speculum è uno strumento di metallo o di plastica utilizzato per allontanare le pareti vaginali per consentire al medico di esaminare la vagina e la cervice. Ci sono 2 tipi principali di speculum: Graves (lame curve) e Pederson (lame diritte). Entrambi sono disponibili in diverse dimensioni; il Pederson ha dimensioni strette e pediatriche. Uno speculum più piccolo deve essere utilizzato se necessario in base all'anatomia o al disagio della paziente.
Prima dell'esame con lo speculum, alla paziente viene chiesto di rilassare le gambe e le anche. Lo speculum viene talvolta riscaldato prima dell'esame e lubrificato con lubrificante a base d'acqua prima dell'inserimento. I lubrificanti devono essere evitati se si preleva un campione per la citologia cervicale. Se il lubrificante a base d'acqua non è disponibile, lo speculum può essere sciacquato con acqua calda prima dell'inserimento.
Un dito guantato può essere inserito nella vagina per determinare la posizione della cervice. Lo speculum viene inserito con le lame quasi nel piano verticale (circa alle ore 1 e 7).
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Lo speculum è completamente inserito verso la cervice, poi ruotato in modo che l'impugnatura sia rivolta in basso, e delicatamente aperto; viene tirato indietro quanto necessario per visualizzare la cervice. Quando la cervice è esposta, le valve dello speculum sono posizionate in modo che quella posteriore sia più profonda della cervice (nel fornice vaginale posteriore) e la valva anteriore viene lasciata salire dolcemente e posizionata superiormente alla cervice (nel fornice anteriore). L'esaminatore deve avere cura di aprire e chiudere lo speculum lentamente e delicatamente per evitare di causare inutili fastidi.
Se è difficile visualizzare la cervice, l'iperflessione di entrambe le articolazioni dell'anca per avvicinare entrambe le cosce alla parete addominale in posizione litotomica dorsale può facilitare l'esame. Questa posizione e uno speculum più lungo o più largo possono essere utili per l'esame delle pazienti con obesità patologica.
La cervice viene ispezionata alla ricerca di eritema, di lesioni o di secrezione o di sanguinamento dall'ostio cervicale. Nei casi di vaginite da trichomonas, l'esocervice può mostrare punteggiatura o petecchie. Qualsiasi lesione cervicale può essere sottoposta a biopsia mediante l'uso di una pinza per biopsia o di Allis, compresi polipi, ulcere, masse fungiformi e verruche.
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Durante l'inserimento o la rimozione dello speculum, il medico deve cercare qualsiasi eritema, erosioni, ulcerazioni, sinechie o perdite vaginali. La normale secrezione vaginale è generalmente bianca o limpida e inodore e la quantità è minima. Le secrezioni vaginali anormali possono avere un odore di pesce ed essere sottili e grigie, schiumose e di colore giallo-verde, o spesse e bianche, simili alla cagliata di formaggio. Ulteriori test come test del pH, il whiff test (test dell'odore), l'esame microscopico, le colture fungine, i test della PCR (reazione a catena della polimerasi per gonorrea/clamidia), o un test per la vaginite disponibile in commercio possono essere eseguiti in caso di anomalie delle perdite vaginali.
Un campione cellulare per l'allestimento del Pap (Papanicolaou) test viene prelevato con uno spazzolino (endobrush) dall'endocervice e con una spatola in plastica dall'esocervice oppure con una spatola che può simultaneamente raccogliere cellule dal canale cervicale e dalla zona di transizione. Il campione viene posto in un liquido, producendo una sospensione cellulare da analizzare per la citologia e per il test del papillomavirus umano, e talvolta per la gonorrea, la clamidia e la tricomoniasi. Qualsiasi sangue mestruale o altro tipo di sangue, secrezione o altre sostanze (p. es., farmaci vaginali) che ricoprono la cervice, possono essere eliminati con un batuffolo di cotone prima di raccogliere il Pap test.
Palpazione bimanuale
L'esame bimanuale viene eseguito con 2 dita nella vagina e l'altra mano sulla parte inferiore dell'addome per palpare la vagina, la cervice, l'utero e le ovaie. Le tube di Falloppio sono palpabili solo se vi è una massa tubarica.
Il dito indice e medio della mano dominante vengono inseriti in vagina fino ai fornici al di sotto della cervice. L'altra mano viene posta appena sopra la sinfisi pubica e preme delicatamente verso il basso per valutare le dimensioni, la posizione, la consistenza e la mobilità dell'utero e, se possibile anche delle ovaie. Normalmente, l'utero ha dimensioni pari a circa 7 per 5 cm per 3 ed è inclinato anteriormente (antiversione), ma può avere un'inclinazione posteriore (retroversione) di vari gradi. L'utero può inoltre essere flesso ad angolo anteriormente (antiflessione) o posteriormente (retroflessione).
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L'utero è normalmente mobile, di consistenza ferma, e ha una superficie liscia; irregolarità suggeriscono la presenza di fibromi uterini (leiomiomi). Un utero fisso può suggerire aderenze dovute a un'endometriosi, a interventi chirurgici precedenti o infezioni. Eventuali noduli palpabili lungo il cul-de-sac o il legamento uterosacrale posteriormente possono suggerire un'endometriosi.
Normalmente, le ovaie hanno dimensioni pari a 2 cm per 3 nelle giovani donne e non sono palpabili nelle donne in post-menopausa. Qualsiasi ingrossamento delle ovaie o masse annessiali può essere palpato. Una dolorabilità annessiale può essere presente in pazienti con rottura di una cisti ovarica emorragica, gravidanza ectopica, torsione ovarica o annessiale, ascesso tubo-ovarico, malattia infiammatoria pelvica acuta o cronica, e rari casi di appendicite retrocecale sul lato destro. Una cisti o tumori ovarici o fibromi peduncolati possono essere dolenti se ci sono modificazioni emorragiche.
La comparsa di un dolore significativo quando la cervice viene delicatamente mobilizzata da un lato all'altro (dolorabilità al movimento della cervice) suggerisce un'infiammazione pelvica ed è uno dei criteri diagnostici per la malattia infiammatoria pelvica.
Esame rettovaginale
Dopo la palpazione bimanuale, se indicata, l'esaminatore palpa il setto rettovaginale inserendo il dito indice nella vagina e il medio nel retto. L'esame rettovaginale può rilevare una massa ovarica.
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