Le donne hanno comunemente preoccupazioni circa la funzione sessuale (1). Le preoccupazioni che causano disagio personale o interpersonale sono considerate un disturbo da disfunzione sessuale. Circa il 12% delle donne negli Stati Uniti ha un problema di funzione sessuale associato a distress (2).
Le donne accedono al desiderio sessuale (desiderio responsivo) una volta che la stimolazione sessuale innesca l'eccitazione e il piacere (eccitazione soggettiva) e la congestione genitale (eccitazione fisica genitale). Il desiderio di soddisfazione sessuale, che può o meno comprendere l'orgasmo singolo o multiplo, aumenta con il persistere dell'attività sessuale e dell'intimità, e un'esperienza fisica o emotiva gratificante soddisfa e rinforza le motivazioni originarie della donna.
Riferimenti
1. Zhang C, Tong J, Zhu L, et al: A Population-Based Epidemiologic Study of Female Sexual Dysfunction Risk in Mainland China: Prevalence and Predictors. J Sex Med 14(11):1348-1356, 2017. doi:10.1016/j.jsxm.2017.08.012
2. Shifren JL, Monz BU, Russo PA, et al: Sexual problems and distress in United States women: prevalence and correlates. Obstet Gynecol 112(5):970-978, 2008. doi:10.1097/AOG.0b013e3181898cdb
Fisiologia
Lo schema tradizionale del ciclo di risposta sessuale comprende quanto segue:
Desiderio (libido)
Eccitazione
Orgasmo
Risoluzione
La fisiologia della risposta sessuale della donna non è completamente conosciuta ma coinvolge fattori ormonali e del sistema nervoso centrale.
Gli estrogeni influenzano la risposta sessuale. Gli estrogeni aiutano a mantenere la sensibilità dei tessuti genitali, il pH vaginale, la microflora normale, l'elasticità, la lubrificazione e il tono muscolare pelvico. Si sospetta, sebbene non sia provato, che gli androgeni siano coinvolti ed agiscano attraverso i recettori degli androgeni e degli estrogeni (dopo conversione intracellulare del testosterone in estradiolo).
Dopo la menopausa, la produzione ovarica di estrogeni cessa, mentre la produzione di androgeni ovarici varia. Tuttavia, la produzione surrenale di pro-ormoni (p. es., deidroepiandrosterone solfato [DHEAS]) che vengono convertiti sia in androgeni che in estrogeni nelle cellule periferiche diminuisce in una donna a partire dai 30 anni. Anche la produzione ovarica di pro-ormoni si riduce, dopo la menopausa. Complessivamente, i livelli di androgeni tendono a smettere di diminuire a circa 60 anni. Se il decremento della produzione dell'ormone sessuale possa avere un qualsiasi ruolo nella riduzione del desiderio sessuale, dell'interesse, o dell'eccitazione soggettiva, non è chiaro.
Il cervello produce ormoni sessuali (neurosteroidi) dal colesterolo, e la produzione può aumentare dopo la menopausa. Non è noto se questo aumento documentato sia universale, se faciliti l'eccitazione con il diminuire della produzione periferica, e se sia modificato dalla somministrazione di ormone esogeno.
Il ciclo della risposta sessuale di una donna è fortemente influenzato dalla sua salute mentale e dalla qualità della sua relazione con il proprio partner. Il desiderio iniziale diminuisce tipicamente con l'età ma aumenta con un nuovo partner a qualsiasi età.
Desiderio (libido)
Il desiderio è la speranza di impegnarsi in attività sessuali. Ci sono molte ragioni per voler intraprendere un'attività sessuale, tra cui l'interesse sessuale. L'interesse o desiderio sessuale può essere provocato da pensieri, parole, immagini, odori, o sensazioni tattili. Il desiderio può essere evidente fin dall'inizio oppure può crescere una volta che la donna si eccita.
Eccitazione
Vengono attivate le aree cerebrali coinvolte nell'ideazione, il desiderio, nella motivazione e nell'organizzazione della congestione genitale. Sono coinvolti neurotrasmettitori che agiscono su specifici recettori. Sulla base delle note azioni dei farmaci e degli studi sugli animali, alcuni neurotrasmettitori sembrano essere prosessuali; essi comprendono dopamina, noradrenalina, e melanocortina. La serotonina è solitamente sessualmente inibitoria, così come la prolattina e l'acido gamma-aminobutirrico.
Questa risposta riflessa automatica si verifica entro pochi secondi da uno stimolo sessuale e causa congestione genitale e lubrificazione. La valutazione del cervello dello stimolo come biologicamente sessuale, non necessariamente come erotico o soggettivamente eccitante, innesca questa risposta. Le cellule muscolari lisce attorno agli spazi sanguigni di vulva e clitoride e le arteriole vaginali si dilatano, aumentando il loro flusso sanguigno (congestione) e la trasudazione di liquido interstiziale attraverso l'epitelio vaginale (lubrificazione). Le donne non sono sempre consapevoli della congestione; formicolio e pulsazione genitale sono in genere maggiormente riportati da donne giovani. Con l'avanzare dell'età, il flusso ematico genitale basale si riduce, ma può non diminuire la congestione genitale in risposta a stimoli sessuali (p. es., video erotici).
Orgasmo
Avviene il massimo eccitamento; esso è accompagnato da contrazioni dei muscoli pelvici ogni 0,8 secondi, seguito da una lenta regressione della congestione genitale. Il tratto di efferenza simpatica toracolombare sembra essere coinvolto, ma l'orgasmo è possibile anche dopo la completa resezione del midollo (quando si usa un vibratore per stimolare la cervice uterina). Al momento dell'orgasmo vengono rilasciati prolattina, ormone antidiuretico, e ossitocina che possono contribuire al senso di benessere, rilassamento, o stanchezza che segue (risoluzione). Tuttavia, molte donne sperimentano un senso di benessere e di rilassamento senza nessun orgasmo definitivo.
Risoluzione
La risoluzione è un senso di benessere, diffuso rilassamento muscolare, o la stanchezza che segue di solito l'orgasmo. Tuttavia, la risoluzione può verificarsi lentamente dopo un'attività sessuale molto eccitante senza orgasmo. Alcune donne sono in grado di rispondere a ulteriori stimoli quasi immediatamente dopo la risoluzione.
Classificazione della disfunzione sessuale femminile
La disfunzione sessuale femminile può essere caratterizzata da almeno uno dei seguenti:
Dolore durante le attività sessuali
Perdita di desiderio sessuale
Riduzione dell'eccitazione
Incapacità di raggiungere l'orgasmo
La disfunzione sessuale femminile viene diagnosticata quando uno di questi sintomi provoca disagio personale o interpersonale.
Il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR) (1) comprende i seguenti tipi di disfunzione sessuale femminile, classificati in base ai sintomi:
Disturbo del dolore genitopelvico/disturbo della penetrazione
Disfunzione sessuale indotta da sostanze/farmaci
Altre disfunzioni sessuali specificate e non specificate
Il disturbo dell'eccitazione genitale persistente è un disturbo raro e separato non incluso nel Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5-TR). Si tratta di un'eccessiva eccitazione genitale persistente che si verifica quando il desiderio sessuale è assente, non vi è alcuna causa nota e l'eccitazione non si risolve con l'orgasmo.
Il disturbo del dolore genitopelvico/disturbo della penetrazione può essere permanente o acquisito. È caratterizzata dalla presenza di ≥ 1 dei seguenti sintomi per ≥ 6 mesi:
Dolore pelvico profondo e tensione durante la penetrazione o dolore urente vulvovaginale superficiale causato da lieve tocco
Paura o ansia prima, durante o dopo la penetrazione, che spesso portano a una diminuzione del desiderio sessuale o a evitare l'attività sessuale
Un restringimento di riflesso dei muscoli vaginali quando si tenta l'ingresso della vagina, rendendo la penetrazione difficile o impossibile
Il disturbo femminile dell'interesse/eccitazione sessuale è l'assenza o una diminuzione di ≥ 3 dei seguenti per ≥ 6 mesi:
Interesse per l'attività sessuale
Avvio dell'attività sessuale e reattività all'iniziazione di un partner
Eccitazione o piacere durante quasi tutte le attività sessuali
Fantasie o pensieri sessuali o erotici
Sensazioni genitali o non genitali durante l'attività sessuale
Interesse o eccitazione in risposta a stimoli sessuali o erotici interni o esterni (p. es., scritti, verbali, visivi)
Nel disturbo orgasmico femminile, l'orgasmo è assente, marcatamente ridotto di intensità o marcatamente ritardato in risposta alla stimolazione, malgrado l'alto livello di eccitazione soggettiva. I sintomi devono comparire durante quasi tutte le attività sessuali e devono essere presenti da ≥ 6 mesi. I disturbi orgasmici acquisiti sono spesso legati a un nuovo disturbo, tra cui disturbi psicologici e comportamentali, o a cambiamenti anatomici (p. es., a causa di cancro o chirurgia).
Nella disfunzione sessuale indotta da sostanze/farmaci, la disfunzione sessuale è correlata all'inizio, al cambiamento della dose o alla sospensione di una sostanza o di un farmaco.
Altre disfunzioni sessuali specificate e non specificate comprendono le disfunzioni sessuali che non soddisfano i criteri per le altre categorie.
Un disturbo da disfunzione sessuale è in genere diagnosticato quando i sintomi sono presenti per ≥ 6 mesi e causano disagio significativo. Alcune donne possono non presentare un disturbo o un fastidio a causa di desiderio sessuale, interesse sessuale, eccitamento o orgasmo ridotti o assenti.
Quasi tutte le donne con disfunzioni sessuali presentano le caratteristiche di più di un disturbo. Per esempio, il disturbo del dolore genitopelvico/disturbo della penetrazione porta spesso al disturbo dell'interesse/eccitazione sessuale; un alterato eccitamento può rendere il sesso meno gradevole o persino doloroso, riducendo la probabilità dell'orgasmo e di un successivo desiderio sessuale. Tuttavia, il dolore durante il rapporto sessuale dovuto ad alterata lubrificazione può verificarsi come sintomo isolato in donne con alti livelli di desiderio sessuale, interesse ed eccitamento soggettivo.
I disturbi sessuali femminili possono essere classificati come cronici o acquisiti; situazione-specifici o generalizzati; ed in lievi, moderati o gravi sulla base del grado di sofferenza che comportano nella donna.
Sebbene la ricerca sia limitata, questi disturbi sono ugualmente frequenti sia nelle donne che hanno rapporti etero- che omosessuali.
Riferimenti relativi alla classificazione
1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC, American Psychiatric Association, 2022.
Eziologia della disfunzione sessuale femminile
La tradizionale suddivisione in cause psicologiche e fisiche è artificiale; il disagio psicologico provoca cambiamenti nella fisiologia ormonale e neurologica, e i cambiamenti fisici possono generare reazioni psicologiche che aggravano la disfunzione. Ci sono spesso diverse cause di sintomi entro e tra categorie di disturbi e la causa spesso non è chiara.
Fattori psicologici primari
I disturbi dell'umore (p. es., depressione, ansia) sono strettamente correlati al calo dell'interesse e dell'eccitazione. Per le donne con depressione e disfunzione sessuale maggiore, il disagio sessuale diventa meno grave quando la depressione è efficacemente trattata con antidepressivi (1). Tuttavia, alcuni tipi di antidepressivi causano anche disfunzioni sessuali (inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina). Le donne con un disturbo d'ansia hanno anche un numero maggiore di probabilità di avere una disfunzione sessuale che coinvolge l'interesse sessuale, l'eccitazione, l'orgasmo e disturbi del dolore genitopelvico/disturbo della penetrazione. Una bassa autostima e varie paure (di lasciarsi andare, di essere vulnerabili, di essere rifiutati o di perdere il controllo) possono contribuire.
Esperienze precedenti possono influenzare lo sviluppo psicosessuale di una donna, come negli esempi seguenti:
Esperienze sessuali precedenti negative o altre esperienze, compresi i traumi sessuali, possono portare a una bassa autostima, vergogna o senso di colpa.
Abusi emotivi, fisici o sessuali durante l'infanzia o l'adolescenza possono portare le bambine a controllare e nascondere le emozioni, un utile meccanismo di difesa, però questa inibizione può rendere in seguito difficile l'espressione sessuale.
La precoce e traumatizzante perdita di un genitore o di un'altra persona cara può inibire l'intimità con un partner sessuale per la paura di una perdita simile.
Anche le preoccupazioni per un esito negativo (p. es., gravidanze indesiderate, infezioni a trasmissione sessuale, incapacità di avere un orgasmo, disfunzione sessuale in un partner) possono mettere in pericolo la risposta sessuale.
Cause contestuali (quelle specifiche alla situazione attuale di una donna) sono le seguenti:
Contesto intrapersonale: bassa immagine sessuale di sé (p. es., a causa di infertilità, menopausa precoce, o rimozione chirurgica di un seno, utero, o un'altra parte del corpo associata al sesso)
Contesto di una relazione: mancanza di fiducia, sentimenti negativi, o attrazione ridotta verso un partner sessuale (p. es., a causa del comportamento del partner o di una presa di coscienza di un cambiamento di orientamento sessuale)
Contesto sessuale: per esempio, ambienti che non sono sufficientemente erotici, privati, o sicuri
Contesto culturale: per esempio, restrizioni culturali sull'attività sessuale
Distrazioni e stress emotivo (p. es., relative alla famiglia, al lavoro, o finanziarie) possono interferire con l'eccitazione.
Fattori fisici primari
Diverse lesioni genitali, fattori sistemici e ormonali, e farmaci e droghe possono causare o contribuire alla disfunzione (vedi tabella Alcuni fattori fisici che contribuiscono alla disfunzione sessuale femminile).
Alcuni fattori fisici che contribuiscono alla disfunzione sessuale femminile
Categoria | Fattore |
|---|---|
Fattori genitali | Malformazioni congenite Infezioni a trasmissione sessuale Sindrome genitourinaria della menopausa Dermatosi vulvare (p. es., lichen scleroso, malattia vulvovaginale della malattia cronica del trapianto contro l'ospite) Trauma ostetrico Restringimento introitale post-chirurgico Fibrosi da radiazioni Lacerazione ricorrente della commissura posteriore delle labia minora |
Altri fattori fisici | Ovariectomia bilaterale nelle donne in premenopausa Allattamento al seno Invalidità fisica Stanchezza Iperprolattinemia Danni neurologici (p. es., a causa di diabete, sclerosi multipla, neuropatia periferica, o disfunzione del midollo spinale) |
Farmaci e altre sostanze | Alcuni antidepressivi, in particolare gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina Antistaminici Beta-bloccanti o altri farmaci antipertensivi Agonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine Oppiacei |
La sindrome genitourinaria della menopausa descrive sintomatologia dovuta a carenza di estrogeni e androgeni, come
Atrofia vulvovaginale
Secchezza vaginale e riduzione della lubrificazione durante il rapporto, che causano dolore
Sintomi urinari (p. es., grave disuria, ricorrenti infezioni delle vie urinarie)
La sindrome genitourinaria della menopausa colpisce circa la metà delle donne in menopausa. Bassi livelli di estrogeni possono causare sintomi simili, come nel post-partum o durante i trattamenti con alcuni farmaci come gli inibitori dell'aromatasi.
Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina sono una causa iatrogena particolarmente comune di disfunzione sessuale. Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina possono contribuire a diversi tipi di disfunzioni sessuali.
La dipendenza da alcol può provocare disfunzione sessuale.
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Rosen RC, Shifren JL, Monz BU, et al: Correlates of sexually related personal distress in women with low sexual desire. J Sex Med 6(6):1549-1560, 2009. doi:10.1111/j.1743-6109.2009.01252.x
Diagnosi della disfunzione sessuale femminile
Colloquio con la donna e, talvolta, con il suo partner
Esame pelvico
La maggior parte dei disturbi della disfunzione sessuale è diagnosticata sulla base dei criteri clinici descritti dal DSM-5-TR. Questi disturbi comprendono il disturbo del dolore genitopelvico/disturbo della penetrazione, disturbo orgasmico femminile, disturbo femminile dell'interesse/eccitazione sessuale e disfunzione sessuale indotta da sostanze/farmaci. Per la diagnosi di tutti questi disturbi, non ci deve essere una spiegazione alternativa più probabile per i sintomi; per tutti tranne che per le disfunzioni sessuali indotte da sostanze/farmaci, i sintomi devono essere presenti da ≥ 6 mesi. Se la disfunzione sessuale non soddisfa i criteri per nessuno di questi disturbi, la disfunzione è classificata come altra disfunzione sessuale specificata o non specificata secondo il DSM-5-TR.
La diagnosi di disfunzione sessuale e delle sue cause si basa su anamnesi ed esame obiettivo. I medici devono chiedere di routine circa le disfunzioni sessuali per aiutare a ridurre qualsiasi stigma correlato. Questionari validati, come il Female Sexual Function Index (FSFI), possono aiutare a facilitare questa pratica (1).
L'anamnesi può essere raccolta in un colloquio con la donna e, a volte, con il suo partner; si comincia chiedendo alla donna di descrivere il problema a parole sue e vanno compresi elementi specifici (vedi tabella Aspetti dell'anamnesi sessuale nella valutazione della disfunzione sessuale femminile). I medici devono anche ottenere un'anamnesi sessuale dettagliata. Aree problematiche (p. es., passate esperienze sessuali negative, percezione negativa di sé) identificate alla prima visita possono essere studiate con maggiore completezza alle visite di follow up.
Aspetti dell'anamnesi sessuale nella valutazione della disfunzione sessuale femminile
Area | Elementi specifici |
|---|---|
Anamnesi (passata e presente) | Salute generale (compresi anamnesi, condizioni endocrinologiche, energia fisica, livello di stress e ansia, anamnesi psichiatrica e stato d'animo), farmaci, abuso di sostanze, anamnesi ginecologica e ostetrica (p. es., procedure, gravidanze, infezioni sessualmente trasmissibili), trauma pelvico e traumi sessuali |
Relazione con il partner | Orientamento sessuale, intimità emotiva, fiducia, rispetto, attrazione, comunicazione, fedeltà, rabbia, ostilità, risentimento, storia di violenza domestica da parte del partner |
Contesto sessuale attuale | Funzione sessuale del partner, attività e comportamenti durante le ore precedenti i tentativi di attività sessuale, adeguatezza della stimolazione sessuale, adeguatezza di comunicazione sessuale, tempi (p. es., troppo tardi la sera, anche in fretta), grado di privacy |
Elementi scatenanti del desiderio e dell'eccitazione | Scenario; spunti sessuali visivi, scritti e orali (p. es., doccia insieme, ballare, ascoltare la musica); tipi di stimolazione (non fisico, fisico non genitale, genitale non penetrativo) |
Fattori inibitori dell'eccitazione | Fatica, stress, ansia, depressione, esperienze sessuali precedenti negative, timori riguardo alle conseguenze (inclusa la perdita di controllo, dolore, gravidanza indesiderata e infertilità), distrazioni quotidiane, privazione del sonno |
Orgasmi | Presenza o assenza, risposta all'assenza (se la donna è in difficoltà o meno), differenze nelle risposte con il partner e con l'autostimolazione |
Esito | Soddisfazione o insoddisfazione emotiva e fisica |
Qualità e localizzazione del dolore nella dispaurenia | Sensazione di bruciore, di strappo, di stiramento o dolore profondo Superficiale (introitale), intravaginale o più profondo nella pelvi |
Momento del dolore nella dispareunia | Durante l'ingresso parziale o totale, la spinta in profondità, il movimento del pene o l'eiaculazione dell'uomo; immediatamente dopo la penetrazione; o durante la minzione dopo la penetrazione vaginale |
Immagine di sé | Fiducia in se stessi; sentimenti di desiderabilità, corpo, genitali, o competenza sessuale |
Anamnesi dello sviluppo | Rapporti con chi si è preso cura della paziente e con i fratelli, traumi, perdita di una persona cara, abuso (emotivo, fisico o sessuale), conseguenze dell'esprimere le emozioni come un bambino, restrizioni culturali e religiose |
Esperienze sessuali passate | Tipo (se desiderata, coercitiva, violenta, o una combinazione), esperienza soggettiva (quanto gratificante, varia e piacevole), esito (positivo o negativo, p. es., gravidanza indesiderata, infezioni a trasmissione sessuale, disapprovazione dei genitori o della società, senso di colpa per insegnamenti religiosi) |
Fattori di personalità | Capacità di avere fiducia, livello di comfort con l'essere vulnerabili, rabbia repressa determinante la soppressione delle emozioni sessuali, necessità di avere il controllo, aspettative irragionevoli di sé, ipervigilanza all'autolesionismo (ossia, preoccuparsi del dolore che inibisce il godimento), ossessività, ansia, tendenze depressive |
Farmaci e cure | Farmaci specifici (compresi i farmaci da banco) e i tempi del loro uso con la disfunzione sessuale |
ITS = infezioni a trasmissione sessuale. | |
L'esame obiettivo, compreso l'esame pelvico, viene eseguito per identificare eventuali anomalie ginecologiche che possono causare disfunzione sessuale; questo esame può spesso individuare la sede del dolore. La tecnica può differire lievemente da quella usata in un esame ginecologico di routine. Spiegare ciò che avviene nel corso dell'esame aiuta la donna a rilassarsi e bisogna proseguire anche durante l'esecuzione dell'esame. Il medico può chiedere alla donna se vuole sedersi e vedere i suoi genitali in uno specchio durante l'esame; così facendo si può conferire un senso di controllo.
Durante l'esame, il medico deve ricercare i segni di bassi estrogeni, in particolare l'assottigliamento delle piccole labbra, la perdita del cuscinetto adiposo labiale, la mucosa vaginale pallida e la perdita di pieghe vaginali. Un tampone di cotone umido può essere utilizzato per identificare i punti di dolore sulla vulva e sul vestibolo vulvare.
L'esame delle secrezioni vaginali mediante preparazioni a fresco e la colorazione di Gram con coltura o sonde a DNA per rilevare Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis sono indicati quando l'anamnesi o l'esame suggerisce una vulvite, una Neisseria gonorrhoeaevaginite, o una malattia infiammatoria pelvica.
A meno che non si sospetti un disturbo non diagnosticato, la valutazione iniziale della disfunzione sessuale femminile in genere non richiede una valutazione di laboratorio. Bassi livelli di estrogeni vengono rilevati clinicamente durante l'esame. La funzione sessuale non si associa ai livelli di testosterone, indipendentemente da come vengano misurati. Tuttavia, se clinicamente si sospetta un'iperprolattinemia, il livello di prolattina va misurato. Se si sospetta clinicamente un disturbo della tiroide, vanno eseguiti i test del caso; essi includono l'ormone stimolante la tiroide (TSH) se si sospetta l'ipotiroidismo, la tiroxina (T4) se si sospetta ipertiroidismo, e, talvolta, altri test di funzionalità tiroidea.
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Rosen R, Brown C, Heiman J, et al: The Female Sexual Function Index (FSFI): a multidimensional self-report instrument for the assessment of female sexual function. J Sex Marital Ther26(2):191-208, 2000. doi:10.1080/009262300278597
Trattamento della disfunzione sessuale femminile
Spiegazione della risposta sessuale femminile
Correzione dei fattori contribuenti
Terapie psicologiche
Farmaci e cure
Il trattamento della disfunzione sessuale nelle donne varia a seconda della patologia e delle cause; spesso è necessario più di un trattamento a causa della sovrapposizione tra i disturbi. Anche se i criteri per un particolare disturbo del DSM-5-TR non sono completamente soddisfatti, il trattamento può aiutare.
La comprensione emotiva e un'attenta valutazione possono essere di per sé terapeutici. Anche insegnare alle donne l'anatomia e la fisiologia sessuale, compreso ciò che è implicato nella risposta sessuale femminile, può essere d'aiuto.
Il trattamento può richiedere un team multidisciplinare, che comprende consulenti sessuali, specialisti del dolore, psicoterapeuti e/o fisioterapisti.
Correggere i fattori contribuenti, se possibile, come per i seguenti:
Trattare i disturbi dell'umore
Se le donne assumono un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina (SSRI), passare a un antidepressivo che ha meno effetti avversi sessuali (p. es., bupropione, mirtazapina, duloxetina) o eventualmente aggiungere il bupropione a un inibitore della ricaptazione della serotonina
Per la disfunzione sessuale indotta da sostanze/farmaci, interrompere la sostanza abusata o cambiare un farmaco da prescrizione
Terapie psicologiche
La terapia cognitivo-comportamentale si rivolge all'auto-visione negativa derivante da malattia (tra cui disturbi ginecologici), o da infertilità.
La mindfulness, una pratica orientale con radici in meditazione buddista, può aiutare. Essa si concentra sulla consapevolezza non giudicante del momento presente. La sua pratica aiuta le donne a liberarsi dalle distrazioni che interferiscono con l'attenzione alle sensazioni sessuali. La mindfulness riduce la disfunzione sessuale in donne sane e in donne che hanno il cancro pelvico o vestibulodinia provocata. Le donne possono essere indirizzate a risorse in comunità o online per imparare a praticare la mindfulness. La terapia cognitiva basata sulla mindfulness combina una forma adattata di terapia cognitivo-comportamentale con la mindfulness. Come nella terapia cognitivo-comportamentale, le donne sono incoraggiate a identificare i pensieri disadattivi, ma poi a osservare semplicemente la loro presenza, rendendosi conto che sono solo eventi mentali e potrebbero non riflettere la realtà. Questo approccio può rendere tali pensieri meno fastidiosi. La terapia cognitiva basata sulla mindfulness è usata per prevenire la depressione ricorrente e può essere adattata per il trattamento dei disturbi dell'eccitazione sessuale e del disturbo dell'interesse/eccitazione sessuale così come il dolore cronico di vestibulodinia provocata.
Alcune donne (p. es., donne con un'anamnesi di trauma sessuale) possono necessitare di una psicoterapia più approfondita.
Terapia farmacologica
La terapia con estrogeni può essere usata per trattare la disfunzione sessuale in donne con sindrome genitourinaria della menopausa. Le alterazioni atrofiche della vulva e della vagina possono essere trattate con basse dosi di estrogeni vaginali (compresse, gel, creme, anelli). Estrogeni sistemici a bassa dose o estrogeni più progesterone (nelle donne con un utero) possono essere utilizzati se le donne hanno concomitanti sintomi vasomotori della menopausa (p. es., vampate di calore). L'ospemifene (un modulatore selettivo del recettore degli estrogeni) può essere utile nel trattamento della sindrome genitourinaria della menopausa nelle donne che non possono applicare la terapia estrogenica vaginale.
La terapia con androgeni può essere presa in considerazione per le donne in menopausa con disturbo dell'interesse/eccitazione sessuale. Viene usato il testosterone transdermico (300 mcg 1 volta/die). I livelli di testosterone devono essere misurati all'inizio e dopo 3-6 settimane. Si raccomanda un trattamento a breve termine e il testosterone deve essere interrotto se non vi è risposta dopo 6 mesi di utilizzo. È indicato il monitoraggio degli effetti avversi come acne, irsutismo e virilizzazione. I medici devono spiegare chiaramente che le prove sulla terapia con testosterone sono limitate e devono fornire informazioni dettagliate sui suoi effetti dannosi e benefici. La terapia con testosterone deve essere presa in considerazione solo se altri interventi non hanno avuto successo e se la donna è generalmente in buona salute e non ha controindicazioni. L'uso a lungo termine del testosterone non è stato studiato come trattamento per il disturbo dell'interesse/eccitazione sessuale, e il deidroepiandrosterone sistemico ha dimostrato di essere inefficace. Il prasterone intravaginale (una preparazione di deidroepiandrosterone) può essere utilizzato per le donne in menopausa con dispareunia e disturbo del dolore genitopelvico/disturbo della penetrazione.
Le attuali evidenze sull'uso di androgeni per migliorare la risposta sessuale delle donne sono scarse. Alcune evidenze suggeriscono che la supplementazione di testosterone può modestamente dare beneficio alle donne che hanno un basso interesse sessuale, ma sono in grado di avere esperienze sessuali soddisfacenti. L'attività totale degli androgeni (misurata come metaboliti) è simile in donne con o senza interesse sessuale.
La flibanserina, un agonista/antagonista del recettore della serotonina, può essere usata per trattare le donne in premenopausa senza depressione; tuttavia, in una revisione sistematica, la qualità delle prove di efficacia e sicurezza è stata classificata bassa e l'effetto benefico era minimo (1). La flibanserina ha avvertenze black box warnings (avvertimento inquadrato di nero della FDA) che affermano che l'ingestione di flibanserina e alcol ravvicinati, l'assunzione di flibanserina con un inibitore moderato o forte del CYP3A4 o una compromissione epatica aumenta il rischio di ipotensione e sincope.
Il bremelanotide è un agonista del recettore della melanocortina che è stato approvato per il trattamento della libido bassa nelle donne. Viene somministrato per via sottocutanea almeno 45 minuti prima dell'attività sessuale prevista. Studi randomizzati hanno riscontrato un aumento del desiderio sessuale e nessun aumento degli eventi sessualmente soddisfacenti; gli effetti avversi potenziali comprendono l'ipertensione transitoria e l'iperpigmentazione cutanea (2, 3).
Alcune evidenze suggeriscono che le donne con disturbo dell'interesse/eccitazione sessuale dovuto all'uso di inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina possono trarre beneficio dall'aggiunta di bupropione (un inibitore della ricaptazione della noradrenalina-dopamina). Alcune evidenze suggeriscono che se le donne hanno smesso di avere orgasmi quando hanno iniziato a prendere gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, il sildenafil (un inibitore della fosfodiesterasi di tipo 5) può aiutarle a raggiungere di nuovo l'orgasmo. Tuttavia, i risultati degli studi sono stati contraddittori; il sildenafil non è raccomandato per questo scopo nella pratica di routine.
Altre terapie
La fisioterapia del pavimento pelvico è un cardine del trattamento delle donne con disturbo del dolore genitopelvico/disturbo della penetrazione. Il suo scopo è quello di insegnare alle donne a rilassare il pavimento pelvico e diminuire lo spasmo. La fisioterapia del pavimento pelvico comprende l'allenamento dei muscoli del pavimento pelvico, la mobilizzazione dei tessuti molli e il rilascio miofasciale, la pressione del punto di innesco, la stimolazione elettrica, il biofeedback e l'ecografia terapeutica.
Sono disponibili dispositivi da prescrizione e da banco per l'autodilatazione nelle donne con muscoli pelvici tesi, che contribuiscono alla dispareunia nel disturbo del dolore genitopelvico/disturbo della penetrazione.
A seconda del tipo di disfunzione, possono essere implementate l'allenamento delle abilità sessuali (p. es., l'istruzione nella masturbazione) e gli esercizi per facilitare la comunicazione con un partner circa i bisogni e le preferenze sessuali.
Vari lubrificanti e creme idratanti possono ridurre la secchezza vaginale, che causa dispareunia. Questi trattamenti comprendono oli a base alimentare (p. es., olio di cocco), prodotti a base di silicone e prodotti a base di acqua. Gli oli alimentari non devono essere usati con i preservativi, ma possono essere utilizzati lubrificanti a base di silicone e acqua. Se sono necessari lubrificanti, i medici e la donna devono discutere quale tipo di lubrificante deve usare.
Tranne che in piccoli studi pilota, vi è scarsa evidenza che dispositivi come vibratori o dispositivi di aspirazione del clitoride siano efficaci nelle donne con disturbo di interesse/eccitazione sessuale o disturbo dell'orgasmo; tuttavia, alcuni di questi prodotti sono disponibili al banco e possono essere provati.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Jaspers L, Feys F, Bramer VM, et al: Efficacy and safety of flibanserin for the treatment of hypoactive sexual desire disorder in women: A systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med 176 (4):453–462, 2016. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.8565
2. Kingsberg SA, Clayton AH, Portman D, et al: Bremelanotide for the Treatment of Hypoactive Sexual Desire Disorder: Two Randomized Phase 3 Trials. Obstet Gynecol 134(5):899-908, 2019. doi:10.1097/AOG.0000000000003500
3. Clayton AH, Kingsberg SA, Portman D, et al: Safety Profile of Bremelanotide Across the Clinical Development Program. J Womens Health (Larchmt) 31(2):171-182, 2022. doi:10.1089/jwh.2021.0191
Punti chiave
La disfunzione sessuale femminile comprende il disturbo femminile dell'interesse/eccitazione sessuale, il disturbo orgasmico femminile, il disturbo del dolore genitopelvico/disturbo della penetrazione, la disfunzione sessuale indotta da sostanze/farmaci e altri disturbi specificati e non specificati.
Fattori psicologici e fisici di solito contribuiscono alla disfunzione sessuale femminile; possono interagire tra loro, peggiorando la disfunzione.
I fattori psicologici includono disturbi dell'umore, effetti delle esperienze passate, preoccupazioni per un esito negativo, circostanze specifiche della donna (p. es., bassa immagine sessuale di sé) e distrazioni.
Fattori fisici che comprendono condizioni genitali, fattori sistemici e ormonali e farmaci (in particolare gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina).
Colloquio con la donna e, a volte, con il suo partner.
Includere terapie psicologiche (p. es., la terapia cognitivo-comportamentale, la mindfulness, la combinazione dei due [terapia cognitiva basata sulla mindfulness]) nel trattamento per la maggior parte dei tipi di disfunzione sessuale femminile.
Quando indicato, utilizzare farmaci (p. es., un estrogeno) per trattare alcuni tipi di disfunzione sessuale femminile.
Raccomandare la fisioterapia del pavimento pelvico, un cardine del trattamento per il disturbo del dolore genitopelvico/disturbo della penetrazione, e discutere quali tipi di lubrificanti le donne devono usare, se sono necessari lubrificanti.
