Il disturbo dell'interesse/eccitazione sessuale è caratterizzato dall'assenza o dalla diminuzione dell'interesse sessuale, dell'avvio dell'attività sessuale, del piacere, dei pensieri e delle fantasie; assenza di desiderio responsivo; e/o mancanza di eccitazione soggettiva o di risposta fisica genitale alla stimolazione sessuale, non genitale, genitale, o entrambe.
(Vedi anche Panoramica sulla funzione e disfunzione sessuale femminile.)
Le donne con disturbo dell'interesse/eccitazione sessuale hanno poco o nessun interesse per il sesso e non rispondono soggettivamente o fisicamente alla stimolazione sessuale. La riduzione dell'interesse e della capacità di eccitarsi sessualmente è maggiore di ciò che ci si può aspettare in base all'età della donna e alla durata della relazione. La mancanza di interesse sessuale e l'incapacità di essere eccitati sessualmente sono considerate un disturbo solo se disturbano le donne e se l'interesse è assente per tutta l'esperienza sessuale.
La riduzione dell'eccitazione sessuale può essere classificata come soggettiva, genitale o combinata. Queste categorie si basano sulla clinica, distinte in parte dalla risposta della donna alla stimolazione genitale e non genitale, come segue:
Soggettiva: le donne non si sentono eccitate da nessun tipo di stimolazione sessuale genitale o non genitale (p. es., baciare, ballare, guardare un video erotico, stimoli fisici), nonostante la presenza della risposta fisica genitale (p. es., la congestione genitale).
Genitale: l'eccitazione soggettiva avviene in risposta alla stimolazione non genitale (p. es., un video erotico) ma non in risposta alla stimolazione genitale. Questo disturbo in genere interessa le donne in menopausa. La lubrificazione vaginale e/o la sensibilità sessuale genitale è ridotta.
Combinata: l'eccitazione soggettiva in risposta a qualsiasi tipo di stimolazione sessuale è assente o ridotta, e le donne riferiscono un'assente eccitazione fisica genitale (ossia, riferiscono la necessità di lubrificanti esterni e possono dichiarare di sapere che la congestione del clitoride non si verifica più).
Eziologia del disturbo dell'interesse/eccitazione sessuale
Le cause più comuni del disturbo dell'interesse/eccitazione sessuale sono
Fattori psicologici (p. es., depressione, ansia, bassa autostima, stress, distraibilità, mancanza di comunicazione tra i partner, altri problemi relazionali)
Esperienze sessuali non gratificanti (p. es., a causa della mancanza di capacità sessuali o scarsa comunicazione dei bisogni)
Fattori fisici (p. es., i disturbi come la sindrome genito-urinaria della menopausa e le distrofie vulvari, i cambiamenti nei livelli di ormoni sessuali, alcuni farmaci, la stanchezza, la debolezza)
L'uso di alcuni farmaci, come in particolare gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, alcuni anticonvulsivanti, e beta-bloccanti, può ridurre l'interesse sessuale, come anche il bere quantità eccessive di alcol. Alcune malattie croniche (p. es., diabete, sclerosi multipla) possono danneggiare i nervi autonomici o somatici o le loro vie, con conseguente diminuzione della sensazione nella zona genitale.
Le fluttuazioni e i cambi dei livelli ormonali (p. es., in menopausa, durante la gravidanza, nel postpartum, con il ciclo mestruale) possono anche influire sull'interesse sessuale. Per esempio, la diminuzione degli estrogeni che si verifica in menopausa può causare la sindrome genitourinaria della menopausa, che può causare dispareunia e quindi ridurre l'interesse sessuale. Riduzione di testosterone legata all'età può ridurre il desiderio sessuale, così come l'iperprolattinemia (che può anche causare dispareunia perché i livelli di estrogeni sono ridotti).
L'inadeguata stimolazione sessuale o l'impostazione sbagliata per l'attività sessuale possono contribuire alla mancanza di interesse o eccitazione sessuale.
Diagnosi del disturbo dell'interesse/eccitazione sessuale
Criteri del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR)
La diagnosi del disturbo dell'eccitazione/interesse sessuale è clinica, basata sui criteri del DSM-5-TR.
I criteri richiedono un'assenza o una riduzione significativa in ≥ 3 dei seguenti:
Interesse per l'attività sessuale
Fantasie o pensieri sessuali o erotici
Avvio dell'attività sessuale e reattività all'iniziazione di un partner
Eccitazione o piacere durante ≥ 75% dell'attività sessuale
Interesse o eccitazione in risposta a stimoli sessuali erotici interni o esterni (p. es., scritti, verbali, visivi)
Sensazioni genitali o non genitali durante ≥ 75% dell'attività sessuale
Questi sintomi devono essere presenti da ≥ 6 mesi e causare disagio significativo per la donna.
La diagnosi non viene fatta se una causa fisica o un'altra causa psicologica (incluse le difficoltà relazionali) potrebbe spiegare i sintomi.
Viene eseguito un esame pelvico se la penetrazione durante l'attività sessuale provoca dolore.
Trattamento del disturbo dell'interesse/eccitazione sessuale
Educazione
Terapie psicologiche
Ormonoterapia
Un approccio multidisciplinare è il migliore per la gestione del disturbo dell'interesse/eccitazione sessuale. L'équipe multidisciplinare può comprendere consulenti sessuali, specialisti del dolore, psicoterapeuti e fisioterapisti.
L'educazione sull'anatomia e la funzione sessuale (p. es., la necessità di stimolare altre aree del corpo prima del clitoride, la richiesta di intimità emozionale e fiducia) può aiutare. È essenziale una comunicazione aperta e non giudicante tra i partner sessuali.
Stimoli sessuali efficaci possono comprendere una stimolazione non fisica, fisica non genitale, e genitale non penetrativa. I medici possono raccomandare l'uso di stimoli e fantasie più intensamente erotici, eliminando le distrazioni (p. es., una televisione in camera da letto) e l'adozione di misure per migliorare la privacy e un senso di sicurezza.
Per i fattori psicologici specifici della paziente, possono essere necessarie terapie psicologiche (p. es., terapia cognitivo-comportamentale), sebbene la semplice consapevolezza dell'importanza dei fattori psicologici possa essere sufficiente perché una donna cambi le modalità di pensiero e comportamento. La terapia cognitiva basata sulla consapevolezza (mindfulness-based cognitive therapy), tipicamente utilizzata in piccoli gruppi di donne, è in grado di migliorare l'eccitazione, orgasmo, e successivamente il desiderio e la motivazione. I medici possono indirizzare le donne a un consulente sessuale, a un terapista o a uno psicoterapeuta.
Cause ormonali concomitanti richiedono un trattamento mirato, p. es., gli estrogeni topici per la sindrome genito-urinaria della menopausa o la bromocriptina per l'iperprolattinemia. Altri disturbi che potrebbero contribuire ai sintomi (p. es., incontinenza urinaria da sforzo) devono essere trattati.
Terapie estrogeniche
Gli estrogeni sistemici non sono indicati per il trattamento del disturbo dell'eccitazione/interesse sessuale. Tuttavia, possono essere usati per trattare i sintomi della menopausa; possono migliorare l'umore, aiutare a mantenere la sensibilità sessuale della pelle e dei genitali e la lubrificazione vaginale, e diminuire i sintomi vasomotori concomitanti (p. es., vampate di calore). Questi benefici possono aumentare l'interesse sessuale e l'eccitazione. Preparati transdermici di estrogeni sono, in genere, preferiti dopo la menopausa, ma non vi sono studi che identifichino quali preparati siano i più vantaggiosi sessualmente. Se le donne hanno un utero, deve essere somministrato loro progesterone in aggiunta agli estrogeni perché l'estrogeno da solo aumenta il rischio di tumore dell'endometrio.
I medici possono raccomandare che le donne in menopausa utilizzino forme di estrogeni che vengono inseriti nella vagina (p. es., creme, compresse, in un anello) per gestire i sintomi della sindrome genitourinaria della menopausa. Queste forme di estrogeni possono mantenere la salute vaginale ma non aiutano con l'umore, i sintomi vasomotori o i disturbi del sonno.
Terapia con testosterone
L'uso a breve termine del testosterone transdermico può essere efficace nelle donne in menopausa con disturbo dell'interesse/eccitazione sessuale (1). Il trattamento con testosterone con e senza estrogeni concomitanti ha portato a un miglioramento della funzione sessuale nelle donne con ridotto interesse/eccitazione sessuale. Il risultato primario era l'aumento del desiderio sessuale, ma anche l'eccitazione e la risposta orgasmica sono migliorate.
Tuttavia, poco si sa circa la sicurezza a lungo termine e l'efficacia della terapia con testosterone. Se viene prescritto, è essenziale una spiegazione completa dei dati contrastanti sull'efficacia e della mancanza di dati di sicurezza a lungo termine, così come un attento monitoraggio degli effetti avversi come l'acne, l'irsutismo e la virilizzazione. Inoltre, prima di iniziare la terapia con testosterone, la paziente deve avere risultati di test lipidici ed epatici normali. È raccomandato un processo decisionale condiviso.
La dose di testosterone transdermico è 300 mcg 1 volta/die. I livelli di testosterone devono essere misurati al basale e dopo 3-6 settimane; per le donne in premenopausa, l'obiettivo è quello di mantenere il livello a un normale valore aggiustato per età. Se i livelli sono al di sopra del range normale per le donne in premenopausa, il testosterone viene sospeso o la dose viene ridotta. Si raccomanda di limitare il trattamento al breve termine, e il testosterone deve essere interrotto se non vi è risposta dopo 6 mesi di utilizzo. La mammografia deve essere eseguita a intervalli regolari ogni anno per verificare eventuali cambiamenti del seno a causa dei possibili effetti del testosterone sul tessuto mammario.
Attualmente, non ci sono dati che suggeriscano l'uso di testosterone nelle donne in premenopausa.
Il testosterone orale o iniettato non è raccomandato.
Altre terapie
Il prasterone intravaginale (un preparato a base di deidroepiandrosterone, o DHEA) può alleviare la secchezza vaginale e la dispareunia dovute alla sindrome genitourinaria della menopausa (2), che possono interferire con l'interesse sessuale e l'eccitazione; il prasterone può anche migliorare la sensibilità genitale e l'orgasmo. Si è dimostrato che il deidroepiandrosterone sistemico è inefficace. Nessuna forma di deidroepiandrosterone è stata studiata nelle donne in premenopausa.
La flibanserina, un agonista/antagonista del recettore della serotonina, può essere utilizzata nelle donne in premenopausa con disturbo femminile dell'interesse/eccitazione sessuale. Tuttavia, una revisione sistematica ha dimostrato che la qualità delle prove per la sua efficacia e sicurezza era bassa e che l'effetto era minimo (3). La flibanserina ha anche degli avvertimenti "black box (avvertimento inquadrato di nero della FDA)" che affermano che l'ingestione di flibanserina e alcol ravvicinati o l'uso di flibanserina da parte di pazienti che assumono un inibitore moderato o forte del CYP3A4 o che hanno compromissione epatica aumenta il rischio di ipotensione e sincope. Le donne che assumevano antidepressivi sono state escluse dagli studi sulla flibanserina; pertanto, la sicurezza e l'efficacia in queste donne sono sconosciute.
Il bremelanotide è un agonista del recettore della melanocortina che è stato approvato per il trattamento della libido bassa nelle donne. Viene somministrato per via sottocutanea almeno 45 minuti prima dell'attività sessuale prevista. Studi randomizzati hanno riscontrato un aumento del desiderio sessuale e nessun aumento degli eventi sessualmente soddisfacenti; gli effetti avversi potenziali comprendono l'ipertensione transitoria e l'iperpigmentazione cutanea (4, 5).
Le donne con disturbo dell'interesse/eccitazione sessuale dovuto all'uso di inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina possono trarre beneficio dall'aggiunta di bupropione (un inibitore della ricaptazione della noradrenalina-dopamina). In generale, gli studi sul sildenafil (un inibitore della fosfodiesterasi di tipo 5) sono stati incoerenti e per lo più mostrano che il sildenafil è inefficace nelle donne; solo uno studio di piccole dimensioni ha mostrato una piccola riduzione degli effetti sessuali avversi nelle donne in premenopausa con disfunzione sessuale associata agli inibitori della ricaptazione della serotonina (6).
Tranne che in piccoli studi pilota, vi è scarsa evidenza che dispositivi come vibratori o dispositivi di aspirazione del clitoride siano efficaci nelle donne con disturbo di interesse/eccitazione sessuale e disturbo dell'orgasmo; tuttavia, alcuni di questi prodotti sono disponibili al banco e possono essere provati.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Achilli C, Pundir J, Ramanathan P, et al: Efficacy and safety of transdermal testosterone in postmenopausal women with hypoactive sexual desire disorder: A systematic review and meta-analysis. Fertil Steril 107:475–82, 2017. doi: 10.1016/j.fertnstert.2016.10.028
2. Labrie F, Archer DF, Koltun W, et al: Efficacy of intravaginal dehydroepiandrosterone (DHEA) on moderate to severe dyspareunia and vaginal dryness, symptoms of vulvovaginal atrophy, and of the genitourinary syndrome of menopause. Menopause 23 (3):243–256, 2016. doi: 10.1097/GME.0000000000000571
3. Jaspers L, Feys F, Bramer WM, et al: Efficacy and safety of flibanserin for the treatment of hypoactive sexual desire disorder in women: A systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med 176(4):453-462, 2016. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.8565
4. Kingsberg SA, Clayton AH, Portman D, et al: Bremelanotide for the Treatment of Hypoactive Sexual Desire Disorder: Two Randomized Phase 3 Trials. Obstet Gynecol 134(5):899-908, 2019. doi:10.1097/AOG.0000000000003500
5. Clayton AH, Kingsberg SA, Portman D, et al: Safety Profile of Bremelanotide Across the Clinical Development Program. J Womens Health (Larchmt) 31(2):171-182, 2022. doi:10.1089/jwh.2021.0191
6. Nurberg HG, Hensley PL, Heiman JR, et al: Sildenafil treatment of women with antidepressant-associated sexual dysfunction: A randomized controlled trial. JAMA 300 (4):395–04, 2008. doi: 10.1001/jama.300.4.395
