L'enterocolite necrotizzante è una patologia acquisita, principalmente in neonati prematuri o che presentano altre patologie, caratterizzata da necrosi intestinale a livello della mucosa o persino più profonda. È l'emergenza gastrointestinale più frequente nei neonati. La sintomatologia comprende intolleranza alimentare, letargia, ileo, instabilità termica, eruttazione, vomito biliare, ematochezia, comparsa di sostanze riducenti nelle feci, apnea e, talvolta, sintomi da sepsi. La diagnosi è clinica e viene confermata con gli studi di imaging. Il trattamento è principalmente di supporto e comprende aspirazione nasogastrica, liquidi parenterali, nutrizione parenterale totale, antibiotici, isolamento nei casi di infezione e, a volte, chirurgia.
Oltre il 90% dei casi di enterocolite necrotizzante si verifica nei neonati prematuri. È stato riportato che l'incidenza dell'enterocolite necrotizzante è variabile e va dal 6% al 15% di tutti i neonati ricoverati in un'unità di terapia intensiva neonatale (1, 2).
Fattori di rischio per l'enterocolite necrotizzante
I fattori di rischio generali per l'enterocolite neonatale necrotizzante oltre alla prematurità comprendono
Rottura prolungata delle membrane con amnionite
Asfissia alla nascita
Alterazione del microbioma intestinale (disbiosi)
Alimentazione con latte non umano
Tre fattori intestinali sono di solito presenti:
Un precedente insulto ischemico
Colonizzazione batterica
Substrato intraluminale (ossia, alimentazione enterale)
Riferimenti
1. Alene T, Feleke MG, Yeshambel A, et al: Time to occurrence of necrotizing enterocolitis and its predictors among low birth weight neonates admitted at neonatal intensive care unit of felege hiwot compressive specialized hospital BahirDar, Ethiopia, 2021: A retrospective follow-up study. Front Pediatr 10:959631, 2022. doi: 10.3389/fped.2022.959631
2. Caplan M, Portman R. Second Annual Neonatal Scientific Workshop at the EMA Report. London: International Neonatal Consortium, 2016.
Eziologia dell'enterocolite necrotizzante
L'esatta eziologia dell'enterocolite necrotizzante non è certa. Tuttavia, l'aumento della permeabilità e la funzione immunitaria immatura del tratto intestinale immaturo sono fattori predisponenti. Si ipotizza che un danno ischemico interessi l'intestino causando un aumento della permeabilità intestinale e lasciando l'intestino esposto alle invasioni batteriche. L'enterocolite necrotizzante si verifica raramente prima che l'alimentazione enterale abbia avuto inizio ed è meno diffusa tra i neonati allattati al seno. Una volta che si inizia l'alimentazione orale si fornisce un ampio substrato per la proliferazione intraluminale dei batteri che possono penetrare la parete intestinale danneggiata, producendo idrogeno. Il gas può collocarsi all'interno della parete intestinale (pneumatosi intestinale) o penetrare la vena porta. La disbiosi (alterazione del microbioma intestinale), come quella che si verifica dopo il trattamento con antibiotici o farmaci che sopprimono l'acido, può anche essere un fattore contribuente perché aumenta la quantità i batteri potenzialmente patogeni.
La lesione ischemica può essere dovuta a un vasospasmo delle arteriole mesenteriche, prodotto da una lesione anossica che è il fattore scatenante un riflesso primitivo di immersione che diminuisce il flusso ematico a livello intestinale. La lesione ischemica può anche essere conseguente a un basso flusso durante un'exsanguinotrasfusione, nel corso di una sepsi o per l'uso di formule iperosmolari. Allo stesso modo, una cardiopatia congenita che determina una ridotta perfusione sistemica o una desaturazione arteriosa di ossigeno possono indurre un'ipossia/ischemia intestinale e quindi predisporre all'enterocolite necrotizzante.
L'enterocolite necrotizzante si può verificare nelle unità di terapia intensiva neonatali in forma epidemica o sporadica. Alcuni gruppi sembrano essere associati a microrganismi specifici (p. es., Klebsiella, Escherichia coli, stafilococchi coagulasi-negativi, Pseudomonas, Clostridioides difficile), ma spesso non vengono identificati specifici patogeni.
Complicanze dell'enterocolite necrotizzante
La necrosi inizia nella mucosa e può progredire fino a coinvolgere l'intero spessore della parete intestinale, determinando una perforazione intestinale con conseguente peritonite e, spesso, presenza di aria libera intra-addominale. La perforazione avviene in genere a livello dell'ileo terminale; il colon e la parte prossimale dell'intestino tenue sono interessati con minore frequenza.
Una sepsi si verifica nel 20-30% dei bambini con enterocolite necrotizzante (1), e, in una serie, il decesso si è verificato in circa il 5% dei lattanti di > 1500 g, ma in > 20% dei lattanti di < 1500 g con enterocolite necrotizzante (2).
Le stenosi intestinali sono le più frequenti complicanze a lungo termine dell'enterocolite necrotizzante, verificandosi nel 10-36% dei lattanti che sopravvivono all'evento iniziale (3). Le stenosi di solito si manifestano entro 2 o 3 mesi da un episodio di enterocolite necrotizzante. Le stenosi sono in genere riscontrate nel colon, specialmente il sinistro.
La sindrome dell'intestino corto si sviluppa in circa il 10% dei bambini con enterocolite necrotizzante.
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Caplan M, Portman R. Second Annual Neonatal Scientific Workshop at the EMA Report. London: International Neonatal Consortium, 2016.
2. Alene T, Feleke MG, Yeshambel A, et al: Time to occurrence of necrotizing enterocolitis and its predictors among low birth weight neonates admitted at neonatal intensive care unit of felege hiwot compressive specialized hospital BahirDar, Ethiopia, 2021: A retrospective follow-up study. Front Pediatr 10:959631, 2022. doi: 10.3389/fped.2022.959631
3. Hau EM, Meyer SC, Berger S, et al: Gastrointestinal sequelae after surgery for necrotising enterocolitis: A systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 104(3):F265-F273, 2019. doi: 10.1136/archdischild-2017-314435
Sintomatologia dell'enterocolite necrotizzante
I neonati possono presentarsi con difficoltà di alimentazione e ristagno sanguigno o gastrico biliare (dopo i pasti) che può progredire fino all'emesi biliare, ileo con distensione addominale o con sangue nelle feci visibile.
La sepsi si può manifestare con letargia, instabilità termica e/o aumentate crisi di apnea e acidosi metabolica.
Diagnosi dell'enterocolite necrotizzante
Ricerca di sangue nelle feci
RX addominale
Ecografia
A volte, del sangue viene rilevato nelle feci.
Una RX precoce può risultare non specifica e rivelare soltanto un ileo. Tuttavia, la presenza di un'ansa intestinale fissa, dilatata (ansa sentinella), che non si modifica nelle successive RX, è molto preoccupante per l'enterocolite necrotizzante. Segni RX diagnostici di enterocolite necrotizzante sono la pneumatosi intestinale e la presenza di aria nella vena porta. L'evidenza di pneumoperitoneo indica perforazione intestinale e richiede un urgente intervento chirurgico.
L'ecografia è sempre più utilizzata nei casi di enterocolite necrotizzante. Con l'ecografia, i medici hanno la capacità di esaminare lo spessore della parete intestinale, la pneumatosi intestinale e il flusso sanguigno. Questa tecnica, tuttavia, è molto dipendente dall'operatore, e le RX standard (dirette) sono ancora in genere utilizzate.
Trattamento dell'enterocolite necrotizzante
Arresto dell'alimentazione
Aspirazione nasogastrica
Rianimazione con liquidi
Antibiotici ad ampio spettro
Nutrizione parenterale totale
Talvolta, chirurgia o drenaggio percutaneo
Il tasso di mortalità è del 20-30%. Un approccio aggressivo e una giudiziosa scelta del momento opportuno per l'intervento chirurgico possono aumentare la probabilità di sopravvivenza.
Supporto
Il trattamento non chirurgico è sufficiente in oltre il 75% dei casi. L'alimentazione deve essere immediatamente sospesa se si sospetta un'enterocolite necrotizzante e si può decomprimere l'intestino con un sondino nasogastrico a due vie, collegato a un aspiratore. Si devono somministrare per via parenterale soluzioni di colloidi o cristalloidi per sostenere il circolo, poiché un processo infiammatorio e una peritonite possono determinare una perdita considerevole di liquidi dal 3o spazio.
La nutrizione parenterale totale è necessaria per 10-14 giorni, mentre vanno migliorando le condizioni intestinali.
Bisogna iniziare subito una terapia antibiotica per via sistemica con un antibiotico beta-lattamico (p. es., ampicillina) e un aminoglicoside (p. es., gentamicina, amikacina). Può anche essere presa in considerazione una copertura addizionale per gli anaerobi (p. es., clindamicina, metronidazolo). Gli antibiotici vanno continuati per 10-14 giorni. Dato che alcune forme sporadiche possono essere infettive, deve essere preso in considerazione l'isolamento del paziente, in particolare se si verificano diversi casi in breve tempo.
I neonati richiedono un attento monitoraggio; una frequente rivalutazione completa (p. es., almeno ogni 12 h); e RX seriali dell'addome, un emocromi completi di conta piastrinica e emogasanalisi.
Chirurgia
L'asportazione chirurgica è necessaria in < 25% dei neonati. Indicazioni assolute sono la perforazione intestinale (pneumoperitoneo), i segni di peritonite (spesso assenti nell'enterocolite necrotizzante ma comprendono l'assenza di peristalsi, difesa addominale e dolorabilità o eritema ed edema della parete addominale) o aspirazione di materiale purulento dal cavo peritoneale. L'intervento chirurgico deve essere preso in considerazione nel caso di un lattante con enterocolite necrotizzante, che mostra un peggioramento delle condizioni cliniche e dei dati di laboratorio nonostante la terapia medica.
Il drenaggio peritoneale primario percutaneo è un'opzione e può essere eseguito al letto del paziente. In questa procedura, il chirurgo esegue un'incisione nel quadrante inferiore destro attraverso il quale l'addome viene irrigato con una soluzione fisiologica calda. Viene quindi posizionato un tubo di drenaggio per consentire il drenaggio continuo dell'addome. Quando il drenaggio si è fermato, il drenaggio può essere ritirato un po' ogni giorno e successivamente rimosso. Questa procedura viene eseguita in genere nei neonati molto malati, di peso estremamente basso alla nascita che sarebbero a rischio se portati in sala operatoria; tuttavia, può essere associata a una maggiore mortalità.
Per i neonati sottoposti a laparotomia, l'intestino gangrenoso viene resecato e vengono create ostomie. (Reanastomosi primaria può essere effettuata se l'intestino rimanente non mostra segni di ischemia.) Con la risoluzione della sepsi e della peritonite, la continuità intestinale può essere ristabilita alcune settimane o mesi più tardi.
Le stenosi secondarie all'enterocolite necrotizzante possono richiedere la resezione.
Prevenzione dell'enterocolite necrotizzante
I neonati a rischio devono idealmente essere nutriti con latte materno, e le poppate devono iniziare con piccole quantità che sono vanno via via aumentate secondo protocolli standardizzati. (La formula per pretermine è un sostituto adeguato, se il latte materno non è disponibile.) Formule ipertoniche, farmaci o mezzi di contrasto devono essere evitati. L'anemia, le basse saturazioni d'ossigeno, e la policitemia devono essere trattate tempestivamente. In particolare, quando possibile, devono essere evitati gli antibiotici e i farmaci che sopprimono l'acidità.
I probiotici (p. es., Bifidus infantis, Lactobacillus acidophilus) aiutano a prevenire l'enterocolite necrotizzante, ma sono necessari ulteriori studi per determinare il dosaggio ottimale e i ceppi appropriati prima dell'uso di routine (1, 2).
I corticosteroidi possono essere somministrati a donne in gravidanza che sono a rischio di parto pretermine per prevenire l'enterocolite necrotizzante (3).
Riferimenti relativi alla prevenzione
1. van den Akker CHP, van Goudoever JB, Shamir R, et al: Probiotics and preterm infants: A position paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition and the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition Working Group for Probiotics and Prebiotics. J Pediatr Gastroenterol Nutr 70(5):664–680, 2020. doi: 10.1097/MPG.0000000000002655
2. Razak A, Patel RM, Gautham KS: Use of Probiotics to Prevent Necrotizing Enterocolitis: Evidence to Clinical Practice. JAMA Pediatr 175(8):773-774, 2021. doi: 10.1001/jamapediatrics.2021.1077
3. Xiong T, Maheshwari A, Neu J, et al: An overview of systematic reviews of randomized-controlled trials for preventing necrotizing enterocolitis in preterm infants. Neonatology 13:1–11, 2019. doi: 10.1159/000504371
Punti chiave
L'enterocolite necrotizzante è una necrosi intestinale ad eziologia incerta; si verifica principalmente nei neonati pretermine o ammalati dopo che l'alimentazione enterale viene avviata.
Le complicanze comprendono la perforazione intestinale (il più delle volte nell'ileo terminale) e la peritonite; la sepsi si verifica nel 20-30% dei casi, e può verificarsi anche la morte nel 20% dei casi.
Le manifestazioni iniziali sono difficoltà ad alimentarsi, ristagno gastrico biliare o ematico (dopo i pasti) che può progredire fino ad emesi biliare, distensione addominale e/o sangue visibile nelle feci.
Diagnosticare mediante RX standard (dirette).
Il trattamento di supporto con reintegrazione dei liquidi, aspirazione nasogastrica, antibiotici ad ampio spettro, e la nutrizione parenterale totale è efficace in > 75% dei casi.
L'asportazione chirurgica dell'intestino malato con la correzione della perforazione è necessaria in < 25% dei neonati.
