L'invaginazione è l'invaginazione di una porzione di intestino (intussusceptum) in un segmento adiacente (intussuscipiente), che causa occlusione intestinale e talvolta ischemia intestinale. La diagnosi è confermata dall'ecografia. Il trattamento consiste in un clistere con aria (per il tipo più diffuso di intussuscezione, il tipo ileocolico) e talvolta in un intervento chirurgico.
L'invaginazione in genere si presenta in bambini tra i 6 mesi ed i 3 anni di vita, con la maggior parte dei casi che si verifica nel primo anno ed un 70% prima dei 2 anni (1). È la causa più frequente di occlusione intestinale in questo gruppo d'età e si verifica più o meno allo stesso modo nei maschi e nelle femmine < 4 anni di età. Nei bambini > 4 anni, l'invaginazione è molto più frequente nei maschi.
Il segmento telescopico ostruisce l'intestino e, se non trattato, compromette il flusso di sangue al segmento invaginato (vedi figura Invaginazione), causando ischemia, gangrena e perforazione.
Invaginazione
Riferimento
1. Marsicovetere P, Ivatury SJ, White B, Holubar SD: Intestinal Intussusception: Etiology, Diagnosis, and Treatment. Clin Colon Rectal Surg 30(1):30-39, 2017. doi: 10.1055/s-0036-1593429
Eziologia dell'invaginazione
La maggior parte dei casi è idiopatica. Il tipo più diffuso di invaginazione è il tipo ileocolico.
Vi è una leggera predominanza nel sesso maschile così come esistono variazioni stagionali; il picco di incidenza coincide con la stagione delle enteriti virali. Un vecchio vaccino contro il rotavirus è stato associato a un marcato aumento del rischio di invaginazione ed è stato rimosso dal commercio negli Stati Uniti. I vaccini anti-rotavirus più recenti, quando somministrati con la sequenza e la tempistica raccomandate, non sono associati ad alcun aumento del rischio clinicamente significativo.
In circa il 25% dei bambini che hanno l'invaginazione, tipicamente nei bambini molto piccoli e nei più grandi, una condizione predisponente (ossia, una massa o altre anomalie intestinali) determina l'invaginazione. Gli esempi includono polipi, linfoma, diverticolo di Meckel, e la vasculite da deposito di immunoglobulina A (precedentemente nota come porpora di Henoch-Schönlein) quando la porpora coinvolge la parete intestinale. La fibrosi cistica è anch'essa un fattore di rischio.
Sintomatologia dell'invaginazione
I sintomi iniziali dell'invaginazione sono l'improvvisa insorgenza di significative coliche addominali ricorrenti che si verificano ogni 15-20 min, spesso associate a vomito. Il bambino si presenta relativamente bene negli intervalli tra gli episodi.
In seguito, quando si sviluppa l'ischemia intestinale, il dolore diventa stabile, il bambino diventa letargico e l'emorragia della mucosa comporta il riscontro di feci sanguinolente all'esplorazione rettale e, a volte, evacuazione spontanea di feci cosiddette "a gelatina di ribes". Quest'ultimo, però, è un evento tardivo, per cui i medici non devono aspettare che questo sintomo si verifichi per sospettare un'invaginazione. Una massa addominale palpabile, descritta come sacciforme, è spesso presente. La perforazione si traduce in segni di peritonite, con notevole dolorabilità, segni di difesa e rigidità. Pallore, tachicardia e diaforesi suggeriscono shock.
Circa il 5-10% dei bambini si presenta senza la fase del dolore colico. Appaiono invece letargici, come se drogati (presentazione atipica o apatica). In tali casi, la diagnosi di invaginazione è spesso mancata fino a quando appare l'evacuazione con feci a gelatina di ribes o viene palpata una massa addominale.
Diagnosi dell'invaginazione
Ecografia
Il sospetto della diagnosi deve essere alto, particolarmente nei bambini con presentazione atipica, e gli esami diagnostici e il trattamento devono essere eseguiti urgentemente, perché la sopravvivenza e la probabilità di riduzione senza intervento chirurgico diminuiscono significativamente con il tempo.
L'approccio dipende dalla valutazione clinica. I bambini malati con segni di peritonite richiedono rianimazione liquida, antibiotici ad ampio spettro (p. es., ampicillina, più gentamicina e clindamicina, metronidazolo più cefotaxime o piperacillina-tazobactam), aspirazione nasogastrica e chirurgia. I bambini clinicamente stabili richiedono studi radiologici per confermare la diagnosi e per il trattamento.
Il clisma opaco era considerato una volta lo studio iniziale preferito, in quanto rivelava il classico segno della bobina, intorno all'intussusceptum. Oltre a essere diagnostico, il clisma opaco con il bario era anche di solito terapeutico; la pressione del bario spesso riduce i segmenti invaginati. Tuttavia, il bario entra a volte nel peritoneo tramite una perforazione clinicamente non sospettata e causa una significativa peritonite. Attualmente, l'ecografia è il mezzo preferito di diagnosi; è semplice da effettuare, relativamente poco costosa e sicura; il reperto caratteristico è definito l'obiettivo.
A volte un'invaginazione viene vista incidentalmente in uno studio di imaging, come una TC. Se i bambini non hanno sintomi di intussuscezione, possono essere seguiti con attenzione, e l'intervento può essere ritardato o in alcuni casi non essere necessario.
Consigli ed errori da evitare
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Trattamento dell'invaginazione
Clisma con aria
Chirurgia se il clistere non ha avuto successo o se è presente la perforazione
Qualora l'invaginazione ileocolica sia confermata, un clisma con insufflazione di aria è usato per la riduzione, in quanto diminuisce la probabilità di perforazione e le sue conseguenze. L'intussusceptum (invaginazione) può essere ridotto con successo nel 75-95% dei bambini. Se il clistere con aria ha successo, i bambini sono osservati durante la notte per escludere perforazione occulta. Se la riduzione fallisce o se l'intestino è perforato, occorre un intervento chirurgico immediato.
Quando la riduzione è raggiunta senza interventi chirurgici correttivi, il tasso di recidiva è del 5-10%.
Punti chiave
L'invaginazione è l'invaginazione di un segmento di intestino in un altro, di solito nei bambini < 3 anni.
Il tipo più comune di invaginazione è ileocolica.
I bambini di solito presentano dolore addominale di tipo colico e vomito, seguiti da evacuazione di feci a gelatina di ribes.
La diagnosi è ottimalmente fatta mediante ecografia.
Il trattamento consiste in riduzione mediante clisma con insufflazione di aria e a volte intervento chirurgico.
