La retinopatia del prematuro è una patologia bilaterale da alterata vascolarizzazione retinica nei bambini pretermine, in particolare quelli di peso più basso. L'esito va da una visione normale alla cecità. La diagnosi è fatta mediante oftalmoscopia. Il trattamento della malattia grave può comprendere la fotocoagulazione laser o un agente anti-fattore di crescita endoteliale vascolare (bevacizumab); altri trattamenti sono diretti alle complicanze (p. es., distacco retinico).
I vasi sanguigni retinici più profondi iniziano a crescere verso la metà della gravidanza, ma la retina non è vascolarizzata completamente fino al termine. La retinopatia del prematuro si verifica se questi vasi continuano a svilupparsi in modo anormale, formando una cresta di tessuto tra la retina centrale vascolarizzata e la retina periferica non vascolarizzata. Nella retinopatia del prematuro grave, questa neovascolarizzazione invade il vitreo. A volte si ostruisce l'intero sistema vascolare dell'occhio (plus disease).
La suscettibilità alla retinopatia della prematurità è correlata alla proporzione di retina che rimane avascolare alla nascita. Un grande studio multicentrico su 6998 neonati ha trovato retinopatia del prematuro nel 68% dei neonati che pesano < 1251 g alla nascita (1). La percentuale è maggiore quando esistono molte comorbilità (p. es., infezione, emorragia intraventricolare, displasia broncopolmonare).
Sebbene l'eziologia della retinopatia del prematuro sia multifattoriale, è noto che un'eccessiva (specialmente prolungata) terapia con ossigeno aumenti il rischio. Tuttavia, ossigeno supplementare è spesso necessario per ossigenare adeguatamente il neonato anche se un livello di sicurezza e la durata dell'ossigenoterapia non sono stati determinati.
Riferimento generale
1. Good WV, Hardy RJ, Dobson V, et al: The incidence and course of retinopathy of prematurity: Findings from the early treatment for retinopathy of prematurity study. Pediatrics 116(1):15–23, 2005. doi: 10.1542/peds.2004-1413
Diagnosi della retinopatia del prematuro
Oftalmoscopia
La diagnosi di retinopatia del prematuro si fa con l'esame oftalmoscopico, eseguito da un oftalmologo, che mostra una linea di demarcazione e una cresta nei casi lievi, proliferazione dei vasi retinici nei casi più gravi.
Screening con oftalmoscopio si esegue in tutti i bambini di peso < 1500 g o < 30 settimane di gestazione alla nascita. Poiché l'insorgenza della malattia è di solito a 32-34 settimane di età gestazionale, lo screening inizia a circa la 31a settimana di gravidanza. Le valutazioni con l'oftalmoscopio continuano ogni 1-3 settimane (a seconda della gravità della malattia dell'occhio) fino a che i bambini sviluppano i vasi in periferia (in maniera equivalente al termine).
Poiché la retinopatia del prematuro grave è rara nei neonati di peso > 1500 g alla nascita opportunamente trattati, in questi neonati è necessario considerare diagnosi alternative (p. es., retinopatia essudativa familiare, malattia di Norrie).
Trattamento della retinopatia del prematuro
Fotocoagulazione laser
Bevacizumab
Nella retinopatia del prematuro grave, la fotocoagulazione laser per ablare la retina periferica avascolare riduce l'incidenza delle pliche retiniche e il distacco. La vascolarizzazione retinica deve essere monitorata attentamente ad intervalli di 1-2 settimane finché i vasi non siano sufficientemente maturi. Se durante l'infanzia si verifica un distacco della retina, si può prendere in considerazione un intervento di cerchiaggio o una vitrectomia con asportazione del cristallino, ma queste procedure sono tentativi estremi, con scarsi benefici.
I pazienti con cicatrici residue devono essere controllati almeno una volta l'anno. La cura dell'ambliopia e delle anomalie di rifrazione durante il primo anno migliora la vista. I neonati che presentano un distacco totale della retina devono essere tenuti sotto controllo per la possibilità di un glaucoma secondario e di uno scarso accrescimento oculare e inviati a un programma di interventi per migliorare la vista.
Il bevacizumab è un anticorpo monoclonale di fattore di crescita endoteliale antivascolare (anti-VEGF) che può arrestare la progressione della retinopatia della prematurità. Rispetto alla terapia laser, l'iniezione nel corpo vitreo di bevacizumab ha un tasso più basso di recidiva e un minor numero di anomalie strutturali in casi selezionati (1, 2). Quando la retinopatia si ripresenta, alcuni mesi dopo; è necessario un follow up oftalmologico a lungo termine. Preoccupazioni riguardanti l'assorbimento sistemico, la possibile infezione insieme con la necessità di un dosaggio ottimale e la tempistica del follow up sono ragioni per cui questo farmaco è utilizzato come terapia di 2a linea, usata per trattare la malattia grave o da usare in combinazione con la terapia laser.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Mintz-Hittner HA, Kennedy KA, Chuang AZ: Efficacy of intravitreal bevacizumab for stage 3+ retinopathy of prematurity. N Engl J Med 364(7):603–615, 2011. doi: 10.1056/NEJMoa1007374
2. Wallace DK, Kraker RT, Freedman SF, et al: Short-term Outcomes After Very Low-Dose Intravitreous Bevacizumab for Retinopathy of Prematurity. JAMA Ophthalmol 138(6):698-701, 2020. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2020.0334
Prognosi della retinopatia del prematuro
L'anomalo sviluppo vascolare spesso regredisce spontaneamente ma in una piccola percentuale dei nati di peso < 1000 g che sopravvivono, progredisce fino a determinare un distacco retinico e la perdita della vista entro 2-12 mesi dopo il parto.
I bambini con una retinopatia del prematuro guarita hanno un rischio più alto di miopia, di strabismo e di ambliopia. Alcuni bambini con una retinopatia del prematuro moderata guarita conservano lesioni cicatriziali (p. es., retina a reticolo o pliche retiniche) e sono a rischio di distacchi retinici con il passare degli anni; raramente, possono anche verificarsi glaucoma e cataratta.
Prevenzione della retinopatia del prematuro
Dopo un parto prematuro, l'ossigeno deve essere dato solo se necessario per impedire che le oscillazioni in ossigeno, come iperossia e ipossia, aumentino il rischio di retinopatia del prematuro.
La vitamina E e il riparo dalla luce non sono efficaci.
Punti chiave
La retinopatia del prematuro di solito si sviluppa nei neonati di peso < 1500 g o < 30 settimane di gestazione alla nascita, in particolare quelli che hanno avuto gravi complicazioni mediche o che hanno ricevuto eccessivo e/o prolungata ossigeno terapia.
Il rischio aumenta con l'aumentare del grado di prematurità.
La maggior parte dei casi regredisce spontaneamente ma una piccola parte sviluppa un distacco retinico e la perdita della vista entro 2-12 mesi dopo il parto.
Lo screening per i neonati a rischio mediante la valutazione con l'oftalmoscopio (fatta da un oculista) inizia alla 31a settimana di gestazione.
Trattare la retinopatia del prematuro grave utilizzando la fotocoagulazione laser o un agente anti-fattore di crescita vascolare endovenoso iniettato per via intravitreale.
Ridurre al minimo l'uso di ossigeno supplementare dopo una nascita pretermine.
