Fattori di rischio per le complicanze della gravidanza

Un diabete mellito preesistente è presente in circa l'1% delle gravidanze (1, 2), e il diabete gestazionale si verifica in circa l'8% delle gravidanze (3). L'incidenza cresce con l'aumento del grado di obesità.

Un diabete insulino-dipendente preesistente aumenta il rischio dei seguenti disturbi:

• Pielonefrite

• Chetoacidosi

• Preeclampsia

• Morte del feto

• Malformazioni fetali maggiori

• Macrosomia fetale (peso fetale > 4,5 kg)

• Se la vasculopatia è presente, ritardo di crescita fetale

• Necessità di parto pretermine, cesareo, o operativo

L'incidenza della macrosomia fetale è circa del 50% più alta nelle donne in gravidanza con diabete preesistente rispetto alle donne in gravidanza nella popolazione generale. Anche l'incidenza della mortalità perinatale fetale o neonatale è più alta.

Le donne con diabete preesistente hanno maggiori probabilità di richiedere un parto prematuro per indicazioni ostetriche o mediche. L'esercizio fisico durante la gravidanza (con cambiamenti giudiziosi nella dieta) riduce la necessità di parto cesareo e di parti operativi in queste donne (4, 5).

Un rigoroso controllo della glicemia prima del concepimento e durante le fasi iniziali della gravidanza è essenziale per prevenire malformazioni fetali.

Di solito, le richieste di insulina aumentano durante la gravidanza.

Il diabete gestazionale aumenta il rischio dei seguenti:

• Disturbi ipertensivi in gravidanza

• Macrosomia fetale

• Necessità di parto cesareo

Lo screening per il diabete gestazionale si esegue di routine tra la 24a e la 28a settimana e, se una donna presenta fattori di rischio, durante il primo trimestre. I fattori di rischio comprendono i seguenti:

• Diabete gestazionale precedente

• Un bambino macrosomico in una precedente gravidanza

• Perdite fetali inspiegabili

• Indice di massa corporea prima della gravidanza > 30 kg/m2

• Età materna > 40 anni

• Anamnesi familiare di diabete

• Etnia non ispanica asiatica/delle isole del Pacifico e ispanica/latina

Lo screening e la conferma della diagnosi di diabete gestazionale possono essere effettuati in 1 o 2 passaggi (6, 7):

• Test in 1 fase: un digiuno, 75 g di glucosio, un test di tolleranza al glucosio orale a 2 h. Risultati anormali sono i seguenti: digiuno (≥ 92 mg/dL [5,1 mmol/L]); 1 ora (≥ 180 mg/dL [10 mmol/L]); o 2 h (≥ 153 mg/dL [8,5 mmol/L).

• Test in 2 fasi: un test di tolleranza orale al glucosio non a digiuno, 50 g di glucosio, 1 ora; se anormale (≥ 130 mg/dL [7,5 mmol/L] a 140 mg/dL [7,8 mmol/L]), allora un test di tolleranza orale al glucosio di 100 g per 3 h. Per l'interpretazione dei risultati, vedi tabella Soglie della glicemia per il diabete gestazionale mediante il test da carico orale di glucosio a 3 h.

L'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) raccomanda un test a 2 stadi per la diagnosi del diabete gestazionale. L'approccio a 1 stadio è stato utilizzato e promosso da altre organizzazioni, tra cui l'International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG) (6).

Il trattamento ottimale del diabete gestazionale (con modificazioni della dieta, esercizio fisico, e un attento monitoraggio della glicemia e dell'insulina quando necessario) riduce il rischio di eventi avversi materni, fetali, e gli esiti neonatali. Le donne con diabete gestazionale sono più a rischio, nel corso della vita, di eventi cardiovascolari e, dopo il parto, devono sottoporsi a un'appropriata valutazione del rischio cardiovascolare e follow up.

Le donne con diabete mellito gestazionale possono aver avuto diabete non diagnosticato mellito prima della gravidanza. Pertanto, esse devono essere esaminate per il diabete mellito da 6 a 12 settimane dopo il parto, utilizzando lo stesso test e i criteri utilizzati per le pazienti che non sono incinte.

Vedi Diabete mellito in Gravidanza per i dettagli riguardanti la gestione del diabete in gravidanza.

I disturbi ipertensivi della gravidanza sono classificati come (1)

• Ipertensione cronica: presente prima della gravidanza o che si sviluppa prima delle 20 settimane di gravidanza

• Ipertensione gestazionale: nuova insorgenza di pressione arteriosa sistolica e/o diastolica ≥ 140/≥ 90 mmHg in 2 occasioni a almeno 4 h di distanza dopo 20 settimane di gestazione

• Preeclampsia: nuova insorgenza dopo 20 settimane di gestazione di pressione arteriosa sistolica e/o diastolica persistente (2 episodi entro 4 h) ≥ 140/≥ 90 mmHg O almeno 1 misurazione della pressione arteriosa sistolica e/o diastolica ≥ 160/≥ 110 mmHg PIÙ una nuova proteinuria inspiegabile (> 300 mg/24 h o un rapporto proteine/creatinina urinaria ≥ 0,3 o una lettura dipstick di 2+; in assenza di proteinuria, ipertensione di nuova insorgenza con nuova insorgenza di altri segni di danno d'organo (p. es., trombocitopenia [piastrine < 100 000/mcL], compromissione della funzionalità epatica, insufficienza renale, edema polmonare, cefalea di nuova insorgenza [non responsiva ai farmaci e non giustificata da diagnosi alternative], sintomi visivi).

• Preeclampsia con caratteristiche gravi: preeclampsia con persistente (2 episodi entro 4 h) pressione sistolica e/o diastolica ≥ 160/≥ 110 mmHg e/o altri segni di danno d'organo

• Sindrome HELLP (emolisi, aumento degli enzimi epatici e trombocitopenia [hemolysis, elevated liver function tests, and low platelets]); una forma grave di preeclampsia con emolisi, aumento degli enzimi epatici e trombocitopenia

• Ipertensione cronica più preeclampsia sovrapposte: ipertensione che si aggrava e proteinuria di nuova insorgenza o in peggioramento o altri segni di danno d'organo terminale dopo 20 settimane in una donna con ipertensione preesistente

• Eclampsia: crisi tonico-cloniche di nuova insorgenza, focali o multifocali non giustificate da altre cause

L'ipertensione cronica aumenta il rischio delle condizioni seguenti:

• Restrizione della crescita fetale (diminuendo il flusso di sangue utero-placentare)

• Preeclampsia ed eclampsia

• Risultati materni e fetali sfavorevoli

Prima di tentare una gravidanza, le donne con ipertensione devono essere informate dei rischi. La cura prenatale deve iniziare il prima possibile durante la gravidanza. Le donne in gravidanza con ipertensione cronica che richiedono una terapia antipertensiva devono essere iniziate o proseguite con farmaci appropriati e indirizzate a uno specialista di medicina materno-fetale (2).

La gestione dell'ipertensione cronica durante la gravidanza comprende le misurazioni della funzionalità renale di base (p. es., la creatinina sierica, l'azotemia), l'esame del fondo oculare e una valutazione cardiovascolare mirata (auscultazione, a volte ECG, ecocardiografia, o ambedue). Ogni trimestre, si misurano la proteinuria delle 24 h, l'acido urico e la creatinina sierici e l'ematocrito.

L'ecografia per il monitoraggio della crescita fetale viene eseguita intorno alle 28 settimane e successivamente ogni 4 settimane. Il ritardo di crescita fetale viene valutato con il doppler multivascolare da uno specialista in medicina materno-fetale.

Se le donne sono ad alto rischio di preeclampsia, i medici possono prescrivere basse dosi di aspirina (81-162 mg per via orale 1 volta/die) da assumere quotidianamente a partire dalle 12-28 settimane di gestazione e da assumere fino al parto (3, 4).

Le donne con un'anamnesi positiva di preeclampsia o di ipertensione gestazionale sono più a rischio, nel corso della vita, di eventi cardiovascolari e, dopo il parto, si devono consigliare loro un'appropriata valutazione del rischio cardiovascolare e un follow up.

Le patologie della tiroide possono precedere o manifestarsi in gravidanza. La gravidanza non modifica la sintomatologia dell'ipotiroidismo e dell'ipertiroidismo.

Gli effetti sul feto variano con la patologia e con i farmaci utilizzati per il trattamento. Ma in genere un ipertiroidismo non trattato o non adeguatamente trattato può portare a

• Ritardo di crescita fetale

• Preeclampsia

• Natimortalità

L'ipotiroidismo non trattato può causare

• Deficit intellettivi nei bambini

• Aborto spontaneo

Le cause più frequenti di ipotiroidismo materno sono la tiroidite di Hashimoto e il trattamento del morbo di Graves.

Se le donne hanno o hanno avuto una patologia tiroidea, lo stato della tiroide deve essere attentamente monitorato durante e dopo la gravidanza nelle donne e dopo il parto nei neonati/lattanti. I gozzi e i noduli tiroidei scoperti durante la gravidanza devono essere valutati come in altre pazienti non incinte (vedi Approccio al paziente con un nodulo tiroideo e Diagnosi del gozzo semplice non tossico).

(Vedi anche Infezioni a trasmissione sessuale e Patologia infettiva in gravidanza.)

Lo screening per le infezioni a trasmissione sessuale deve essere fatto durante la gravidanza per rendere possibile il trattamento e per prevenire gli effetti avversi delle infezioni trasmesse intrauterine o perinatali al feto o al neonato. Il tasso di sifilide congenita negli Stati Uniti aumenta costantemente (vedi CDC: National Overview of STDs, 2021).

L'assistenza prenatale di routine comprende test di screening per infezione da HIV, epatite B, epatite C (1), e sifilide e, se < 25 anni, per infezione da clamidia e gonorrea durante la prima visita prenatale. Il test della sifilide viene ripetuto durante la gravidanza e al momento del parto se il rischio persiste o se la paziente risiede in una zona endemica (2). Donne gravide che hanno una di queste infezioni vengono trattate con farmaci antibatterici.

La sifilide fetale in utero può provocare la morte fetale, malformazioni congenite e grave invalidità.

In assenza di trattamento, il rischio di trasmissione dell'HIV da madre a figlio è di circa il 30% prepartum e di circa il 25% intrapartum. Il trattamento antiretrovirale della donna incinta prima e durante la gravidanza e del neonato entro 6-12 h dalla nascita riduce il rischio di trasmissione dell'HIV al feto di due terzi; il rischio è inferiore (< 2%) con una combinazione di 2 o 3 antiretrovirali altamente attivi. Antiretrovirali altamente attivi sono somministrati alla madre durante la gravidanza e durante il parto per prevenire la trasmissione da madre a figlio.

Durante la gravidanza, l'epatite, la vaginosi batterica, la gonorrea e l'infezione genitale da clamidia aumentano il rischio di travaglio pretermine e di rottura pretravaglio delle membrane.

Il trattamento della vaginosi batterica, della gonorrea o dell'infezione da clamidia può prolungare l'intervallo dalla rottura delle membrane al parto e può migliorare la prognosi fetale per riduzione della flogosi fetale.

Le anomalie strutturali dell'utero e della cervice (p. es., utero setto, utero bicorne) determinano i seguenti problemi più frequenti:

• Aborto spontaneo durante il 2o trimestre

• Presentazione anomala del feto

• Travaglio pretermine o parto

• Travaglio distocico

• Necessità di parto cesareo

I fibromi uterini infrequentemente causano anomalie placentari (p. es., placenta previa), travaglio pretermine e aborti spontanei ricorrenti. I fibromi possono crescere rapidamente o degenerare durante la gravidanza; la degenerazione spesso causa grave dolore e segni di irritazione peritoneale e può anche causare un travaglio pretermine.

L'insufficienza cervicale (incompetenza) rende il parto pretermine più probabile. Il rischio di insufficienza cervicale è più alto nelle donne che hanno avuto lacerazioni o lesioni della cervice durante una precedente procedura (p. es., aborto terapeutico, parti strumentali vaginali). L'insufficienza cervicale è trattata chirurgicamente (cerchiaggio).

Se, prima della gravidanza, le donne hanno avuto una miomectomia che ha interessato la cavità uterina, è necessario il parto cesareo perché la rottura dell'utero è un rischio durante un successivo parto vaginale.

Le anomalie uterine che portano a una cattiva prognosi ostetrica spesso richiedono una correzione chirurgica, che viene effettuata dopo il parto.

L'uso di sostanze durante la gravidanza, tra cui caffeina, alcol, tabacco e uso di droghe illecite, è associato a esiti avversi. A seconda della particolare sostanza, un suo uso improprio in gravidanza può portare a una serie di complicanze, tra cui travaglio pretermine, basso peso alla nascita, anomalie congenite, ritardi di sviluppo, e problemi comportamentali e cognitivi a lungo termine nel bambino.

L'uso materno di sostanze, in particolare di oppiacei, può anche causare sintomi di astinenza neonatali che richiedono cure specialistiche.

L'alcol è il teratogeno più comunemente utilizzato. Il rischio è probabilmente correlato alla quantità di alcol assunta ma non è nota la quantità priva di rischio. L'assunzione compulsiva di alcol ("binge drinking") in modo particolare, anche in quantità pari a 45 mL di alcol puro al giorno (equivalente a circa 3 drink), può causare la sindrome alcolica fetale, che può essere causa di ritardo di crescita fetale, difetti facciali e cardiovascolari e disfunzioni neurologiche.

I medici devono chiedere alle pazienti in gravidanza se fanno uso di sostanze, utilizzano strumenti di screening validati e fanno riferimento a specialisti della dipendenza quando necessario.

Teratogeni comuni (sostanze che causano malformazioni fetali) sono le infezioni, i farmaci e gli agenti fisici. Le malformazioni sono più probabili se l'esposizione si verifica tra la 2a e l'8a settimana dopo il concepimento (dalla 4a alla 10a settimana dopo l'ultimo ciclo mestruale), quando gli organi sono in via di formazione. Altri esiti gravidici avversi possono essere più probabili. Le gestanti esposte a teratogeni vengono informate sull'aumento dei rischi e vengono inviate per una valutazione ecografica dettagliata che ricerchi le malformazioni.

Le frequenti infezioni che possono essere teratogene comprendono

• Herpes simplex

• Rosolia

• Varicella

• Sifilide

• Toxoplasmosi

• Infezione da cytomegalovirus

• Infezione da Coxsackievirus

• Infezione da virus Zika

Le sostanze di uso comune che possono essere teratogene comprendono

• Alcol

• Tabacco

• Cocaina

• Sali da bagno (catinoni)

• Alcuni farmaci da prescrizione (vedi tabella Alcuni farmaci con effetti avversi durante la gravidanza)

L'ipertermia o l'esposizione a temperature > 39° C (p. es., in una sauna) durante il 1o trimestre sono state associate alla spina bifida.

Il mercurio nei frutti di mare può essere tossico per il feto. La FDA (vedi Advice about Eating Fish For Those Who Might Become or Are Pregnant or Breastfeeding and Children Ages 1–11 Years) raccomanda quanto segue:

• Evitare i malacanthidae dal Golfo del Messico, squali, pesce spada, e sgombro re

• Limitare tonno bianco a 113 g (un pasto medio)/settimana

• Prima di mangiare pesce pescato in laghi locali, fiumi e zone costiere, controllare avvisi locali circa la sicurezza di tali pesci e, se i livelli di mercurio non sono noti per essere bassi, limitare i consumi a 115 g/sett, evitando altri frutti di mare quella settimana

Il Tilefish (Malacanthidae, pesce piastrella) proveniente dal Golfo del Messico ha i più alti livelli di mercurio tra tutti i pesci (come testato dall'U.S. Food and Drug Administration (FDA); il pesce piastrella proveniente dall'Oceano Atlantico può essere tranquillamente mangiato.

Consigli sul mangiare pesce

Immagine

Immagine dal FDA (U.S. Food and Drug Administration) e dall'EPA (United States Environmental Protection Agency).

Gli esperti raccomandano che le donne che sono in stato di gravidanza o che allattano mangino da 226 a 340 g (2 o 3 pasti medi)/settimana di una varietà di frutti di mare che è un più basso contenuto di mercurio. Tali frutti di mare comprendono platessa, gamberi, tonno in scatola, salmone, merluzzo, tilapia, merluzzo, e pesce gatto. Il pesce possiede nutrienti che sono importanti per la crescita e lo sviluppo fetale.

Le adolescenti, che rappresentano il 13% di tutte le gravidanze, hanno un'aumentata incidenza di preeclampsia, travaglio pretermine e anemia che spesso portano a ritardo della crescita fetale. La causa, almeno in parte, è che le adolescenti tendono a trascurare la cura prenatale, spesso fumano sigarette o altre sostanze e hanno il tasso più alto di infezioni a trasmissione sessuale.

Nelle donne ≥ 35 anni, è aumentata l'incidenza di preeclampsia, così come quella del diabete gestazionale, delle complicanze durante il travaglio, del distacco di placenta, della natimortalità e della placenta previa. Queste donne sono inoltre più facilmente affette da disturbi preesistenti (p. es., ipertensione cronica, diabete). Poiché il rischio di anomalie cromosomiche fetali aumenta con l'età materna, test genetici e uno screening ecografico dettagliato devono essere proposti per reperire malformazioni fetali.

L'anomalia cromosomica più frequente è la trisomia autosomica. Lo studio US National Birth Defects Prevention Study (NBDPS) ha scoperto che la prole delle donne > 40 anni è a maggior rischio di anomalie cardiache, atresia esofagea, ipospadia e craniosinostosi (1).

Le donne gravide il cui l'indice di massa corporea era < 18,5 kg/m2 prima della gravidanza sono considerate sottopeso, il che predispone al basso peso alla nascita (< 2,5 kg) dei neonati. Queste donne devono essere incoraggiate ad aumentare il proprio peso, durante la gravidanza, di almeno di 12,5 kg.

Le donne gravide il cui IMC era 25-29,9 kg/m2 (sovrappeso) o ≥ 30 kg/m2 (obese) prima della gravidanza sono considerate a rischio di ipertensione materna e diabete, gravidanza oltre il termine, perdita del feto, macrosomia fetale, malformazioni congenite, restrizione della crescita intrauterina, preeclampsia e necessità del parto cesareo. Idealmente, la perdita di peso deve iniziare prima della gravidanza, prima provando modifiche dello stile di vita (p. es., un aumento di attività fisica, cambiamenti nella dieta). Si devono incoraggiare le donne che sono in sovrappeso o obese a limitare l'aumento di peso durante la gravidanza, idealmente modificando il loro stile di vita. L'Institute of Medicine utilizza le seguenti linee guida:

• Sovrappeso: aumento di peso limitato a 6,8-11,3 kg

• Obese: aumento di peso limitato a < 5-9 kg

Tuttavia, non tutti gli esperti concordano con le raccomandazioni dell'Institute of Medicine. Molti esperti raccomandano un approccio individualizzato che può comprendere un aumento di peso più limitato e modifiche dello stile di vita (p. es., aumento dell'attività fisica, cambiamenti nella dieta), in particolare per le donne obese (1). Durante la gravidanza, la maggior parte delle donne dev'essere incoraggiata ad allenarsi almeno 3 volte/settimana, per un totale di 150 minuti/settimana (2).

Per le donne in gravidanza con sovrappeso o obesità, le modifiche dello stile di vita durante la gravidanza riducono il rischio di diabete gestazionale e di preeclampsia.

È importante discutere l'aumento di peso appropriato, la dieta e l'esercizio fisico durante la visita iniziale e periodicamente durante tutta la gravidanza.

Calcolatore Clinico

Indice di massa corporea (indice di Quetelet)

La gestazione multipla aumenta il rischio di quanto segue:

• Ritardo di crescita fetale

• Travaglio pretermine

• Distacco di placenta

• Anomalie cromosomiche

• Malformazioni congenite

• Morbilità e mortalità perinatale

• Dopo il parto, atonia uterina ed emorragia

La gestazione multipla è di solito evidenziata dall'ecografia nel primo trimestre. L'incidenza di gravidanze multifetali è in aumento; l'uso di tecniche di riproduzione assistita ha contribuito notevolmente a questo aumento (1).

Il rischio di avere un feto con una patologia cromosomica è maggiore per tutte le coppie che hanno avuto un feto o un neonato con una patologia cromosomica (riconosciuta o misconosciuta). Il rischio di ricorrenza è sconosciuto per la maggior parte delle malattie genetiche. La maggior parte delle malformazioni congenite è multifattoriale; il rischio di avere un successivo feto con malformazioni varia in base al difetto stesso.

Se le coppie hanno avuto un neonato con una malattia genetica o cromosomica, è raccomandato una consulenza et uno screening genetico. Se le coppie hanno avuto un neonato con una malformazione congenita, si raccomandano lo screening genetico, l'ecografia fetale ad alta risoluzione, la valutazione dello specialista materno-infantile.

La natimortalità è la morte di un feto a ≥ 20 settimane di gestazione prima o durante il parto, come definito dai Centers for Disease Control and Prevention (CDC [1]), o a > 28 settimane, come definito dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (2). La morte fetale durante una gravidanza avanzata può avere cause materne, placentari, fetali oppure genetiche (vedi tabella Cause più frequenti di natimortalità). Aver avuto una pregressa natimortalità o aborto tardivo (ossia, a 16-20 settimane) aumenta il rischio di morte fetale nelle gravidanze successive. Il grado di rischio varia a seconda della causa della precedente natimortalità. Si raccomanda la sorveglianza fetale mediante i test prepartum (p. es., non stress test, profilo biofisico).

Il trattamento delle patologie materne (p. es., ipertensione cronica, diabete, infezioni) può ridurre il rischio di natimortalità nella gravidanza in corso.

Il parto prematuro è il parto prima di 37 settimane di gravidanza. Un precedente parto pretermine a causa di un travaglio pretermine è associato a un aumentato rischio di futuri parti pretermine. Il parto pretermine è talvolta indicato anche dal punto di vista medico a causa di alcune complicanze della gravidanza (p. es., grave preeclampsia o placenta previa sintomatica). Queste malattie non sono fattori di rischio indipendenti per un parto pretermine, ma possono recidivare e devono essere prese misure appropriate di monitoraggio o di prevenzione.

Le donne con precedente parto pretermine a causa di un travaglio pretermine inspiegabile devono essere attentamente monitorate a intervalli di 2 settimane a partire dalle 15-16 settimane di gestazione, fino a 23-24 settimane. La valutazione può comprendere (1)

• Ecografia di valutazione, compresa la misurazione della lunghezza della cervice, iniziando a 15-16 settimane

• Test per la vaginosi batterica, se ci sono sintomi

• Misurazione della fibronectina fetale per le donne con sintomi preoccupanti per il travaglio pretermine

La maggior parte delle paralisi cerebrali e dei disturbi del neurosviluppo è causata da fattori non correlati alle lesioni durante la nascita. Lesioni come quella del plesso brachiale possono derivare da procedure quali forcipe o ventosa, ma spesso sono dovute alle contrazioni intrauterine durante il travaglio o al malposizionamento del feto durante le ultime settimane di gravidanza.

Una precedente distocia delle spalle è un fattore di rischio per una distocia nel parto successivo, e i dati del parto devono essere rivisti per i fattori di rischio potenzialmente modificabili (p. es., macrosomia fetale, parto vaginale operativo) che avrebbero potuto predisporre alla lesione.