Le patologie comuni della mano comprendono varie deformità, cisti sinoviali, infezioni, morbo di Kienböck, sindromi da compressione nervosa, tenosinovite non infettiva e artrosi. (Vedi anche la sindrome dolorosa regionale complessa [distrofia simpatica riflessa] e le lesioni della mano.)
MEDICAL RF.COM/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Deformità della mano
Le deformità della mano possono derivare da patologie generalizzate (p. es., l'artrosi) o lussazioni, fratture e altre patologie localizzate. La maggior parte delle patologie localizzate non traumatiche può essere diagnosticata con l'esame obiettivo. Una volta che una deformità della mano è definitivamente stabilita, non può essere significativamente corretta attraverso l'immobilizzazione, l'esercizio o altri trattamenti non chirurgici.
Infezioni della mano
Le infezioni della mano sono tipicamente classificate come superficiali o profonde. Le infezioni superficiali interessano la cute e i tessuti sottocutanei. Le infezioni profonde possono coinvolgere le guaine tendinee, i tendini, i piani fasciali, gli spazi articolari e le ossa. Le infezioni superficiali non trattate della mano possono progredire verso infezioni profonde. Una valutazione tempestiva e il trattamento di una sospetta infezione della mano sono fondamentali per evitare gravi infezioni e disabilità.
Le comuni infezioni batteriche della mano comprendono paronichia, ferite da morso infettate, paterecci, ascessi dei palmi e tenosinoviti infette dei flessori. Il patereccio erpetico è un'infezione virale della mano. Le infezioni spesso esordiscono con un dolore costante, intenso, pulsante e sono in genere diagnosticate in base all'esame obiettivo. Le RX vengono eseguite in alcune infezioni (p. es., ferite da morsi, tenosinovite infetta dei flessori) per individuare i corpi estranei occulti, ma possono non rilevare oggetti piccoli o radiotrasparenti. Emocolture devono essere prelevate se si sospetta una fonte ematogena e un'aspirazione articolare deve essere effettuata se si sospetta un'artrite settica.
Il trattamento della maggior parte delle infezioni alla mano prevede misure chirurgiche e antibiotici. Si deve prendere in considerazione l'aumentata incidenza di Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA) acquisito in comunità e in ambiente ospedaliero (1). Le infezioni da S. aureus meticillino-resistente (MRSA) non complicate sono meglio trattate con incisione e drenaggio (2). Se vi è un'alta incidenza di S. aureus resistente alla meticillina (MRSA) e se l'infezione è grave, si raccomanda un riricovero per una terapia antibiotica EV, così come la consultazione di uno specialista in malattie infettive. Per i pazienti ambulatoriali possono essere somministrati trimetoprim/sulfametossazolo, clindamicina, doxiciclina, o linezolid (per terapia orale). Una volta che i risultati della coltura e della sensibilità escludono l'S. aureus resistente alla meticillina (MRSA), possono essere somministrati nafcillina, cloxacillina, dicloxacillina, oppure una cefalosporina di 1a o 2a generazione. Le infezioni micobatteriche non tubercolari devono essere prese in considerazione nei pazienti con infiammazione subacuta, soprattutto in quelli che sono immunodepressi.
Ulteriori misure di trattamento comprendono il sollevamento della mano per ridurre l'edema con talvolta un'immobilizzazione.
Sindromi da compressione dei nervi della mano
Le comuni sindromi da compressione del nervo comprendono la sindrome del tunnel carpale, la sindrome del canale cubitale e la sindrome del tunnel radiale. La compressione dei nervi spesso causa parestesie; queste parestesie possono spesso essere riprodotte picchiettando sul nervo compresso in genere con la punta del dito dell'esaminatore (segno di Tinel). Una sospetta compressione del nervo può essere confermata esaminando la velocità di conduzione nervosa e le latenze distali, che misurano accuratamente la conduzione nervosa motoria e sensitiva. Il trattamento iniziale è di solito conservativo (p. es., riposo, ambiente di lavoro modificato, immobilizzazione, iniezione di corticosteroidi), ma può essere necessaria una decompressione chirurgica se le misure conservative falliscono o se vi sono significativi deficit motori o sensitivi.
Tenosinovite non infettiva
(Vedi anche Tendinite e tenosinovite.)
La tenosinovite può coinvolgere qualsiasi tendine nella mano o in prossimità. Condizioni comuni comprendono tendinite e tenosinovite dei flessori digitali (dito a scatto) e sindrome di De Quervain.
Riferimenti generali
1. O'Malley M, Fowler J, Ilyas AM: Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections of the hand: Prevalence and timeliness of treatment. J Hand Surg Am 34(3):504–508, 2009. doi: 10.1016/j.jhsa.2008.11.021.
2. Chen WA, Plate JF, Li Z: Effect of setting of initial surgical drainage on outcome of finger infections. J Surg Orthop Adv 24(1):36–41, 2015. PMID: 25830261.
Valutazione dei disturbi della mano
I riscontri ottenuti dall'anamnesi e dall'esame obiettivo sono spesso diagnostici nelle patologie della mano.
Anamnesi
L'anamnesi deve comprendere informazioni relative a traumi o altri eventi che possono essere associati ai sintomi. Si devono rilevare la presenza e la durata della deformità e la difficoltà di movimento. È necessario determinare la presenza, la durata, la gravità e i fattori che esacerbano o alleviano il dolore. Anche i sintomi associati, come febbre, tumefazione, rash, sindrome di Raynaud, parestesie, rigidità mattutina, altro coinvolgimento articolare, lombalgia, e ipostenia devono essere raccolti.
Esame obiettivo
L'esame deve comprendere l'ispezione per cercare un eritema, un gonfiore o delle deformità e la palpazione per la dolorabilità. Si deve valutare l'articolarità attiva alla ricerca di possibili lesioni tendinee. La valutazione dell'articolarità passiva può determinare la presenza di deformità fisse e se movimenti specifici aggravano il dolore. La sensibilità può essere valutata attraverso la discriminazione tra due punti, utilizzando i 2 estremi di una graffetta. La valutazione della funzione motoria comprende i muscoli innervati dai nervi radiale, mediano e ulnare. L'esame obiettivo vascolare deve comprendere la valutazione del tempo di riempimento capillare, i polsi arteriosi radiale e ulnare e il test di Allen. La valutazione articolare sotto stress è utile quando si sospettano lesioni legamentose specifiche (p. es., il legamento collaterale ulnare nel "pollice del portiere di calcio"). Il test di provocazione può aiutare nella diagnosi di tenosinovite e di sindromi da compressione del nervo.
Esami
I test di laboratorio possono aiutare la diagnosi di artropatie infiammatorie (p. es., artrite reumatoide) ma hanno tuttavia un ruolo limitato. L'analisi del liquido sinoviale è il gold standard della diagnosi definitiva delle artriti da cristalli (p. es., gotta o artrite da calcio pirofosfato) e artrite infettiva.
L'ecografia e la TC a doppia energia possono fornire prove radiografiche della deposizione di acido urico in pazienti con sospetta gotta, in particolare nei casi in cui l'aspirazione articolare non è possibile o non ha avuto successo.
Radiografie e RM sono utili per rilevare lesioni, alcuni tipi di artrite (p. es., artrosi, artrite reumatoide erosiva), e la malattia di Kienböck o per escludere corpi estranei nascosti che potrebbero essere fonte di infezioni.
La RM e l'ecografia possono aiutare a valutare la struttura e l'integrità dei tendini e rilevare ascessi profondi. L'ecografia ad alta risoluzione permette l'imaging in movimento in tempo reale ed è particolarmente utile per valutare tendini e sinovite.
L'esame della conduzione nervosa (con elettromiografia) può aiutare la diagnosi delle sindromi da compressione nervosa. La RM e l'ecografia sono test diagnostici alternativi che possono confermare la presenza di compressione dei nervi periferici, anche se non forniscono informazioni dirette sulla funzione del nervo (1-3).
La scintigrafia ossea è un'alternativa alla RM per la diagnosi delle fratture occulte e può aiutare la diagnosi della sindrome dolorosa regionale complessa.
Riferimenti relativi alla valutazione
1. Park JS, Won HC, Oh JY, Kim DH, et al: Value of cross-sectional area of median nerve by MRI in carpal tunnel syndrome. Asian J Surg 43(6):654-659, 2020. doi: 10.1016/j.asjsur.2019.08.001. Epub 2019 Aug 28. PMID: 31473048.
2. Wiesler ER, Chloros GD, Cartwright MS, et al: Ultrasound in the diagnosis of ulnar neuropathy at the cubital tunnel. J Hand Surg Am 31(7):1088-93, 2006. doi: 10.1016/j.jhsa.2006.06.007. PMID: 16945708.
3. Fowler JR, Munsch M, Tosti R, et al: Comparison of ultrasound and electrodiagnostic testing for diagnosis of carpal tunnel syndrome: study using a validated clinical tool as the reference standard. J Bone Joint Surg Am 96(17):e148, 2014. doi: 10.2106/JBJS.M.01250. PMID: 25187592.
