Valutazione del dolore al collo e alla schiena

La maggior parte dei dolori causati da disturbi della colonna vertebrale è dovuta a

• Dolore discale

• Dolore alla radice nervosa

• Artrite delle articolazioni

Le seguenti sono le cause più frequenti di cervicalgia e lombalgia.

• Ernia del disco inter-vertebrale

• Frattura da compressione (di solito toracica o lombare)

• Stenosi del canale lombare e cervicale

• Artrosi della colonna vertebrale

• Spondilolistesi

Tutti questi disturbi possono anche essere presenti senza causare dolore.

Diverse anomalie anatomiche (p. es., un disco inter-vertebrale erniato o degenerato, osteofiti, spondilolisi, anomalie delle faccette) sono frequentemente presenti nelle persone senza dolore al collo o alla schiena, e quindi sono discutibili come cause del dolore. Tuttavia, l'eziologia del mal di schiena, in particolare se meccanico, è spesso multifattoriale, con un disturbo sottostante esacerbato dall'affaticamento, decondizionamento fisico, dolore muscolare, postura scorretta, debolezza dei muscoli stabilizzanti, ridotta flessibilità e, a volte, stress psicosociale o anormalità psichiatriche. Pertanto, identificare una causa unica è spesso difficile o addirittura impossibile.

Una sindrome del dolore miofasciale generalizzata, come la fibromialgia, spesso comprende dolore al collo e/o mal di schiena.

Le cause gravi di dolore al collo o alla schiena possono richiedere una diagnosi precoce e un trattamento tempestivo per prevenire morbilità, invalidità o mortalità.

Condizioni gravi extra-spinali comprendono:

• Aneurisma dell'aorta addominale

• Dissezione aortica

• Dissezione dell'arteria carotidea o vertebrale

• Meningite acuta

• Angina pectoris o infarto del miocardio

• Alcuni disturbi gastrointestinali (p. es., colecistite, diverticolite, ascesso diverticolare, pancreatite, ulcera gastroduodenale penetrante, appendicite retrociecale)

• Alcuni disturbi pelvici (p. es., gravidanza ectopica, cancro ovarico, salpingite (vedi Malattia infiammatoria pelvica)

• Alcune malattie polmonari (p. es., pleuriti, polmoniti)

• Alcuni disturbi del tratto urinario (p. es., prostatite, pielonefrite, nefrolitiasi)

• Metastasi da cancro extraspinale

• Disturbi infiammatori o infiltrativi retroperitoneali (p. es., fibrosi retroperitoneale, malattia correlata all'immunoglobulina G4 [IgG4-RD], ematoma, adenopatia)

• Disturbi infiammatori muscolari (p. es., polimiosite e altre miopatie infiammatorie, polimialgia reumatica)

Condizioni gravi rachidee comprendono:

• Infezioni (p. es., discite, ascesso epidurale, osteomielite)

• Neoplasie primitive (del midollo spinale o delle vertebre)

• Neoplasie con metastasi vertebrali (il più delle volte a partenza dalla mammella, dal polmone o dalla prostata)

Le patologie vertebrali meccaniche possono essere gravi se comprimono le radici nervose spinali o, in particolare, il midollo spinale. Le compressioni midollari si verificano solamente nella colonna cervicale, toracica e alto lombare e possono derivare da stenosi spinale grave o patologie come tumori e ascessi epidurali spinali o ematomi. Una compressione nervosa si verifica comunemente al livello di un'ernia del disco paracentralmente o nel forame, centralmente o nella cavità laterale con stenosi, o nel forame di uscita di un nervo.

Il dolore al collo o alla schiena può derivare da molti altri disturbi, come ad esempio

• Malattia di Paget ossea

• Torcicollo

• Sindrome dello stretto toracico superiore

• Sindrome dell'articolazione temporo-mandibolare

• Herpes zoster (anche prima dell'eruzione cutanea)

• Spondiloartropatie (spondilite anchilosante, artriti enteropatiche, artrite psoriasica, artrite reattiva e spondiloartropatia indifferenziata)

• Lesione o infiammazione del plesso brachiale o lombare (p. es., sindrome di Parsonage Turner)

Poiché la causa del dolore al collo o alla schiena è spesso multifattoriale, in molti pazienti non è possibile stabilire una diagnosi definitiva. Tuttavia, i clinici devono determinare quanti segue, se possibile:

• Se il dolore ha una causa vertebrale o extra-vertebrale

• Se la causa è una patologia grave

Se sono state escluse cause gravi, il dolore alla schiena è talvolta classificato come segue:

• Dolore al collo o lombalgia non specifici

• Dolore al collo o lombalgia con sintomi radicolari

• Stenosi spinale lombare con claudicatio (neurogena) o stenosi cervicale con mielopatia

• Dolore al collo o lombalgia associati a un'altra causa spinale

L'anamnesi della malattia attuale deve comprendere qualità, esordio, durata, gravità, sede, irradiazione, decorso temporale del dolore, e fattori attenuanti ed esacerbanti come: riposo, attività, cambiamenti dovuti alla posizione, al carico e nei vari momenti della giornata (p. es., durante la notte ovvero al risveglio). Sintomi di accompagnamento da tenere in considerazione comprendono rigidità, intorpidimento, parestesie, ipostenia, incontinenza o ritenzione urinaria, stipsi e incontinenza fecale.

La rassegna dei sistemi deve prendere nota dei sintomi che suggeriscono una causa, fra cui febbre, sudorazione, e brividi (infezione); perdita di peso e scarso appetito (infezione o cancro); peggioramento del dolore al collo durante la deglutizione (disturbi esofagei); anoressia, nausea, vomito, melena o ematochezia, e cambiamenti delle funzioni intestinali o delle feci (disturbi gastrointestinali); sintomi urinari e dolore al fianco (disturbi delle vie urinarie), soprattutto se intermittenti, caratteristici delle coliche, e ricorrenti (nefrolitiasi); tosse, dispnea e peggioramento durante l'inspirazione (disturbi polmonari); sanguinamento o secrezione vaginale e dolore correlato alla fase del ciclo mestruale (disturbi pelvici); affaticamento, sintomi depressivi e mal di testa (dolore al collo meccanico multifattoriale o alla schiena).

L'anamnesi patologica remota comprende disturbi al collo o alla schiena (tra cui: osteoporosi, artrosi, disturbi del disco, e lesioni recenti o pregresse); interventi chirurgici; fattori di rischio per i disturbi alla schiena (p. es., i cancri, compresi quelli del seno, della prostata, del rene, del polmone e del colon, nonché le leucemie), fattori di rischio per aneurisma (p. es., fumo e ipertensione), fattori di rischio di infezione (p. es., immunosoppressione, uso di farmaci EV, recenti interventi chirurgici, emodialisi, traumi penetranti o infezioni batteriche); e caratteristiche extra-articolari di un disturbo sistemico di base (p. es., diarrea o dolore addominale, uveite, psoriasi).

Si rilevano temperatura e aspetto generale. Quando possibile, i pazienti devono essere vestiti con un camice e osservati mentre si spostano nella stanza dell'esame, camminano, si mettono in equilibrio su una gamba sola e si arrampicano sul tavolo per valutare l'andatura e l'equilibrio.

L'esame si focalizza sulla colonna vertebrale e sull'esame neurologico. Se non è evidente alcuna fonte vertebrale meccanica di dolore, i pazienti sono valutati ricercando fonti di dolore riferito o localizzato.

Come esaminare la schiena

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Nella valutazione del rachide, schiena e collo sono esaminati alla ricerca di eventuali deformità visibili, zone di eritema o eruzione vescicolare. La colonna vertebrale e i muscoli paravertebrali vengono palpati per valutare la dolorabilità e i cambiamenti del tono muscolare. Si valuta macroscopicamente l'arco di movimento. Nei pazienti con dolore al collo, vengono esaminate le spalle. Nei pazienti con lombalgia, vengono esaminate le anche.

Come esaminare il collo

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L'esame neurologico deve valutare la funzionalità dell'intero midollo spinale. Devono essere valutati la forza, la sensibilità e i riflessi tendinei profondi. I test dei riflessi sono tra gli esami fisici più affidabili per confermare una funzione midollare normale. La disfunzione del tratto corticospinale è indicata da alluci che salgono con la risposta plantare e dal segno di Hoffman, il più delle volte con iperreflessia.

Per valutare il segno di Hoffman, il medico colpisce l'unghia o la superficie volare del 3o dito; se la falange distale del pollice si flette, il test è positivo; in genere indica una disfunzione del tratto corticospinale causata da stenosi del canale cervicale o una lesione cerebrale. I reperti sensoriali sono soggettivi e possono essere non-rilevabili.

Il test di Lasègue (sollevamento della gamba estesa) aiuta a confermare sciatalgia. Il paziente è supino con entrambe le ginocchia estese e le caviglie dorsiflesse. Il medico solleva lentamente la gamba interessata, mantenendo teso il ginocchio. Se è presente la sciatalgia, da 10 a 60° di elevazione il paziente avverte il tipico dolore sciatalgico. Anche se il ginocchio è spesso palpato da dietro per valutare la presenza di sciatalgia, probabilmente non è un test valido per questo.

Per il test di Lasègue controlaterale, viene sollevata la gamba non interessata; il test è positivo se la sciatalgia compare nella gamba interessata. Un segno di Lasègue positivo è sensibile ma non specifico per l'ernia del disco; il segno di Lasègue controlaterale è meno sensibile ma risulta specifico al 90%.

Il test del sollevamento della gamba estesa da seduti viene eseguito mentre i pazienti sono seduti con le anche flesse a 90°; la gamba è lentamente sollevata fino a quando il ginocchio è completamente esteso. Se è presente sciatalgia, il dolore alla colonna (e spesso i sintomi radicolari) compare quando la gamba è tesa. Lo slump test è simile al test di sollevamento della gamba tesa quando si applica la trazione sulle radici dei nervi spinali, ma viene eseguito con il paziente "accasciato" (con la spina dorsale toracicae e lombare flesse) e il collo flesso mentre il paziente è seduto. Lo slump test è più sensibile, ma meno specifico, per l'ernia del disco rispetto al test di sollevamento della gamba tesa.

Nell'esame generale, i polmoni sono auscultati. L'addome è controllato per ricercare dolorabilità, masse e, particolarmente in pazienti > 55 anni, una massa pulsatile (che suggerisce aneurisma dell'aorta addominale). Con il pugno chiuso, il medico percuote l'angolo costovertebrale alla ricerca di dolorabilità, che suggerisce la presenza di pielonefrite.

Si esegue un'esplorazione rettale, compreso l'esame delle feci per la ricerca del sangue occulto e, negli uomini, l'esame della prostata. Vengono valutati i riflessi e il tono rettale. Nelle donne con sintomi che suggeriscono una patologia pelvica o con febbre inesplicata, si esegue un'esame pelvico.

Si controllano le pulsatilità agli arti inferiori.

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

• Aorta addominale > 5 cm (in particolar modo se dolente) o deficit della pulsatilità agli arti inferiori

• Dolore acuto, lancinante dalla parte superiore a metà della schiena

• Cancro, diagnosticato o sospettato

• Deficit neurologici

• Febbre o brividi

• Reperti gastrointestinali come dolorabilità addominale localizzata, segni peritoneali, melena o ematochezia

• Fattori di rischio per infezione (p. es., immunosoppressione, uso di farmaci EV, recenti interventi chirurgici, traumi penetranti o infezioni batteriche)

• Meningismo

• Dolore notturno grave o invalidante

• Perdita di peso inspiegabile

Sebbene gravi disturbi extraspinali (p. es., tumori, aneurismi aortici, ascessi epidurali, osteomielite) siano raramente causa di mal di schiena, non sono rari comunque in pazienti ad alto rischio.

La presenza di segni d'allarme deve aumentare il sospetto di una causa grave (vedi tabella Interpretazione dei segni d'allarme in pazienti con mal di schiena).

Anche altri reperti sono utili. Un peggioramento del dolore alla flessione è compatibile con una patologia del disco intervertebrale; il peggioramento all'estensione suggerisce stenosi spinale o artrite che colpisce le faccette articolari. Una dolorabilità su determinati trigger points (punti grilletto) specifici suggerisce dolore muscolare causato da disturbi vertebrali. Una dolorabilità generalizzata e un'allodinia non localizzata suggeriscono un disturbo centrale del dolore.

Acetaminofene (paracetamolo) o FANS sono la scelta iniziale per la terapia analgesica. Raramente, può essere necessario l'impiego di oppiacei, l'uso di appropriate precauzioni, per il dolore acuto grave. Un'analgesia adeguata è importante immediatamente dopo una lesione acuta, per aiutare a limitare il ciclo di dolore e spasmo. L'evidenza del beneficio di un uso cronico è debole o assente, pertanto la durata dell'uso di oppioidi deve essere limitata.

Quando il dolore acuto si riduce abbastanza da rendere possibile il movimento, si inizia un programma di stabilizzazione cervicale o vertebrale sotto la supervisione di un fisioterapista. Questo programma deve essere iniziato appena possibile e include il ripristino del movimento, esercizi che rafforzano i muscoli paraspinali, e oltre ad istruzioni sulla postura in generale e nell'ambiente di lavoro; lo scopo è rinforzare le strutture di sostegno del dorso e ridurre la probabilità che la condizione divenga cronica o ricorrente. Nella lombalgia, il rafforzamento muscolare "core" (addominale e lombare) è importante e spesso inizia con un incremento dal lavorare su un tavolo in posizione supina o prona, al lavorare quadruplicando (sulle mani e sulle ginocchia) e infine alle attività in piedi.

Gli spasmi muscolari acuti possono anche essere alleviati dall'applicazione di caldo o freddo. In genere si preferisce il freddo al caldo durante i primi 2 giorni dall'inizio della sintomatologia. Ghiaccio e impacchi freddi non vanno applicati direttamente sulla cute. Essi devono essere chiusi (p. es., in buste di plastica) e posti sopra un asciugamano o un panno. Il ghiaccio viene rimosso dopo 20 min, poi riapplicato per 20 minuti per un periodo da 60 a 90 min. Questo processo può essere ripetuto diverse volte nelle prime 24 h. Il calore, usando un termoforo, può essere applicato per gli stessi periodi di tempo. Poiché la cute della schiena può essere meno sensibile al caldo, i termofori devono essere usati con cautela per prevenire ustioni. Si consiglia ai pazienti di non usare un termoforo al momento di coricarsi per evitare un'esposizione prolungata dovuta al fatto di addormentarsi con il termoforo ancora sulla schiena. La diatermia può aiutare a ridurre lo spasmo muscolare e il dolore dopo la fase acuta.

Nei pazienti con sintomi radicolari gravi e dolore lombare, alcuni medici raccomandano un ciclo di corticosteroidi orali o un approccio precoce guidato da uno specialista per la terapia con iniezioni epidurali. L'iniezione di corticosteroidi articolari è talvolta usata per il dolore non radicolare. Tuttavia, le prove a sostegno dell'uso di corticosteroidi per via sistemica e epidurale sono controverse. Se è prevista l'iniezione di corticosteroidi epidurali, i medici devono procurarsi una RM prima dell'iniezione in modo tale che la patologia possa essere identificata, localizzata e trattata in modo ottimale.

I miorilassanti orali (p. es., ciclobenzaprina, metocarbamolo, metaxalone, benzodiazepine) hanno un'efficacia controversa. I benefici di questi farmaci devono sempre essere soppesati in relazione ai loro potenziali effetti sul sistema nervoso centrale e ad altri effetti avversi, in particolare nei pazienti anziani che possono presentare eventi avversi più gravi. I miorilassanti devono essere limitati ai pazienti con spasmo muscolare visibile e palpabile e utilizzati per non più di 72 h, eccetto che in alcuni pazienti con sindrome centrale di dolore (p. es., fibromialgia) nei quali la ciclobenzaprina somministrata di notte può migliorare la qualità del sonno e ridurre il dolore.

Dopo un breve periodo iniziale (p. es., 1-2 giorni) la riduzione dell'attività necessaria per un maggior comfort, l'allettamento prolungato, le trazioni vertebrali e i corsetti non portano benefici. I pazienti con dolore cervicale possono trarre beneficio da un collare cervicale e da un cuscino modellato fino a quando il dolore non è ridotto, e quindi possono partecipare a un programma di stabilizzazione.

Le manipolazioni spinali possono aiutare ad alleviare il dolore causato da spasmo muscolare o da una lesione acuta al collo o alla schiena; tuttavia, la manipolazione ad alta velocità può presentare rischi per i pazienti oltre i 55 anni (p. es., lesione dell'arteria vertebrale da manipolazione del collo) e per quelli con patologie discali gravi, artrite cervicale, stenosi cervicale o con osteoporosi grave.

I medici devono rassicurare i pazienti con dolore lombare muscoloscheletrico acuto non specifico che la prognosi è buona e che l'attività e l'esercizio sono sicuri anche quando possono causare fastidio. I medici devono essere accurati, gentili, fermi e astenersi dall'esprimere giudizi. Se la depressione persiste per diversi mesi o è sospettato un guadagno secondario, si deve prendere in considerazione una valutazione psicologica.