La meningite batterica acuta è un'infezione batterica delle meningi e dello spazio subaracnoideo rapidamente progressiva. I sintomi tipici sono cefalea, febbre e rigidità nucale. La diagnosi si fonda sull'esame del liquido cerebrospinale. Il trattamento prevede la somministrazione di antibiotici e steroidi appena possibile.
(Vedi anche Panoramica sulle meningiti e Meningiti batteriche neonatali.)
Fisiopatologia della meningite batterica acuta
Più spesso i batteri raggiungono lo spazio subaracnoideo e le meningi per via ematogena. I batteri possono anche raggiungere le meningi provenendo da strutture limitrofe infette o passando attraverso un difetto congenito o acquisito del cranio o della colonna vertebrale (vedi Via di ingresso).
Poiché leucociti, immunoglobuline e complemento sono normalmente scarsi o assenti nel liquido cerebrospinale, i batteri inizialmente si moltiplicano senza causare infiammazione. Successivamente, i batteri rilasciano endotossine, acidi teicoici e altre sostanze che innescano una risposta infiammatoria che ha come mediatori i leucociti e il fattore di necrosi tumorale (TNF). Tipicamente nel liquor aumentano i livelli di proteine, e poiché i batteri consumano glucosio e meno glucosio viene trasportato nel liquido cerebrospinale, i livelli di glucosio diminuiscono. Nei casi di meningite batterica acuta viene tipicamente colpito il parenchima cerebrale.
L'infiammazione nello spazio subaracnoideo si accompagna a encefalite corticale e ventricolite.
Le complicanze della meningite batterica sono frequenti e possono comprendere
Idrocefalo (in alcuni pazienti)
Infarti arteriosi o venosi secondari all'infiammazione e alla trombosi di arterie e vene superficiali, a volte delle aree cerebrali profonde
Paralisi dell'abducente dovuta a una compressione o a un'infiammazione del VI nervo cranico
Sordità per infiammazione del VIII nervo cranico o di strutture dell'orecchio medio
Aumento della pressione endocranica dovuto all'edema cerebrale
Ascesso cerebrale (se l'infezione penetra nel parenchima cerebrale)
Ernia cerebrale (la causa più comune di morte durante le fasi acute)
Complicanze sistemiche (a volte fatali), come lo shock settico, la coagulazione intravascolare disseminata o l'iponatriemia dovuta alla sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico
Eziologia della meningite batterica acuta
Cause probabili di meningiti batteriche dipendono da
Età del paziente
Via di ingresso
Stato immunitario del paziente
Età
Nei neonati e nei bambini più piccoli, le cause più frequenti di meningite batterica sono
Gli streptococchi del gruppo B, in particolare Streptococcus agalactiae
Escherichia (E.) coli e altri batteri Gram-negativi
Listeria monocytogenes
Nei neonati più grandi, nei bambini e nei giovani adulti, le cause più frequenti di meningite batterica sono
Neisseria meningitidis
Streptococcus pneumoniae
La meningite da N. meningitidis a volte può portare al decesso in poche ore. Le sepsi da N. meningitidis a volte si accompagnano a coagulopatia e infarto emorragico surrenale bilaterale (sindrome di Waterhouse-Friderichsen).
L'Haemophilus influenzae di tipo B, in precedenza la causa più frequente di meningite nei bambini < 6 anni e in assoluto, attualmente è una causa rara di meningite negli Stati Uniti e in Europa, dove è ampiamente utilizzato il vaccino per l'H. influenzae. Tuttavia, nelle zone in cui il vaccino non è largamente usato, l'H. influenzae è una causa comune di meningite, in particolare nei bambini di età compresa tra 2 mesi e 6 anni.
Negli adulti di mezza età e negli anziani, la causa più frequente di meningite batterica è
S. pneumoniae
Più raramente la N. meningitidis è causa di meningite negli adulti di mezza età e negli anziani. Con l'età le difese immunitarie calano e i pazienti possono sviluppare la meningite da L. monocytogenes o altri batteri Gram-negativi.
Nelle persone di tutte le età, lo Staphylococcus aureus di tanto in tanto provoca la meningite.
Cause di meningite batterica in relazione all'età dei pazienti
Fascia d'età | Batteri |
|---|---|
Neonati e bambini piccoli | Gli streptococchi del gruppo B, in particolare Streptococcus agalactiae Escherichia (E.) coli Listeria monocytogenes |
Infanti più grandi, bambini e giovani adulti | Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus* Haemophilus influenzae (raro nei Paesi sviluppati, ma si osserva ancora nei Paesi in cui è poco utilizzata la vaccinazione per l' H. influenzae di tipo B) |
Adulti di mezza età | S. pneumoniae S. aureus* N. meningitidis (meno frequente in questa fascia d'età) |
Anziani | S. pneumoniae S. aureus* L. monocytogenes Batteri Gram-negativi |
*L'S. aureus di tanto in tanto provoca grave meningite in pazienti di tutte le età. È la causa più comune di meningite dopo una ferita penetrante al capo. | |
Via di ingresso
Le vie di ingresso comprendono:
Diffusione per via ematogena (la via più frequente)
Da strutture infette nella o vicino alla testa (p. es., seni paranasali, orecchio medio, processo mastoideo), che talvolta si associa a fuoriuscita di liquido cerebrospinale
Tramite una ferita penetrante alla testa
Dopo una procedura neurochirurgica (p. es., infezione di uno shunt ventricolare)
Attraverso difetti congeniti o acquisiti del cranio o della colonna vertebrale
Avere una qualsiasi delle suddette condizioni aumenta il rischio di contrarre una meningite.
Cause di meningiti batteriche in relazione alla via d'ingresso
Via di somministrazione | Batteri |
Infezione nella o vicino alla testa (p. es., sinusiti, otiti, mastoiditi), a volte con fuoriuscita di liquido cerebrospinale | Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Streptococchi anaerobi e microaerofili Bacteroides spp Staphylococcus aureus |
Ferita penetrante alla testa | S. aureus |
Cute danneggiata (p. es., infezioni cutanee, ascessi, ulcere da pressione, grandi ustioni) | S. aureus |
Uno shunt infetto | S. epidermidis |
Una procedura neurochirurgica | Batteri Gram-negativi (p. es., Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter calcoaceticus, Escherichia coli) |
Stato immunitario
Complessivamente, le cause più frequenti di meningite batterica nei soggetti immunocompromessi sono
S. pneumoniae
L. monocytogenes
Pseudomonas aeruginosa
Mycobacterium tuberculosis
N. meningitidis
Batteri Gram-negativi
Ma il tipo di batterio più probabile dipende dal tipo di immunodeficienza:
Deficit dell'immunità cellulo-mediata (p. es., AIDS, linfoma di Hodgkin, immunosoppressione indotta da farmaci): L. monocytogenes o micobatteri
Deficit dell'immunità umorale o splenectomia: S. pneumoniae o meno frequentemente N. meningitidis (entrambi possono causare una meningite fulminante)
Neutropenia: P. aeruginosa o enterobatteri Gram-negativi
Nei bambini molto piccoli (soprattutto nei prematuri) e negli anziani, l'immunità delle cellule T può essere ridotta; pertanto, queste fasce d'età sono a rischio di meningite da L. monocytogenes.
Sintomatologia della meningite batterica acuta
Nella maggior parte dei casi, la meningite batterica esordisce con 3-5 giorni di sintomi aspecifici insidiosamente progressivi tra cui malessere, febbre, irritabilità e vomito. Tuttavia, la meningite può avere un'insorgenza più rapida e può avere un decorso fulminante, rendendo la meningite batterica una delle poche patologie in cui un soggetto giovane, e fino a quel momento in buona salute, può andare a dormire con lievi disturbi e non risvegliarsi.
La sintomatologia tipica della meningite comprende
Febbre
Tachicardia
Cefalea
Fotofobia
Cambiamenti dello stato mentale (p. es., letargia, ottundimento)
Rigidità nucale (anche se non tutti i pazienti ne riferiscono)
Mal di schiena (meno intenso e messo in secondo piano dal mal di testa)
Tuttavia, febbre, mal di testa e rigidità nucale possono essere assenti nei neonati e nei bambini (vedi Meningiti batteriche neonatali). La cosiddetta irritabilità paradossale, in cui le coccole e il conforto da un genitore irritano e non consolano il neonato, suggerisce la meningite batterica. Se la meningite diventa grave nei neonati e nei lattanti, le fontanelle del cranio possono gonfiarsi a causa dell'aumentata pressione endocranica.
Le crisi epilettiche si verificano precocemente fino al 40% dei bambini con meningite batterica acuta e possono verificarsi negli adulti. Fino al 12% dei pazienti si presenta in coma.
La meningite grave aumenta la pressione endocranica e, in genere, causa papilledema, ma il papilledema può essere inizialmente assente o attenuato a causa dell'età o di altri fattori.
Un'infezione sistemica associata dal microrganismo può provocare
Rash, petecchie o porpora (che suggeriscono meningococcemia)
Consolidamento polmonare (spesso in caso di meningite causata da S. pneumoniae)
Soffi cardiaci (che suggeriscono endocardite, p. es., spesso causati da S. aureus o S. pneumoniae)
Presentazioni atipiche nei soggetti adulti
Febbre e rigidità nucale possono mancare o essere lievi nei pazienti immunocompromessi o anziani e negli alcolisti. Spesso negli anziani l'unico segno clinico è la confusione, in soggetti prima orientati, o una diversa reattività in soggetti con demenza. In tali pazienti, come nei neonati, la soglia per eseguire la puntura lombare dev'essere bassa. L'imaging cerebrale (RM o, in modo meno ottimale, TC) si deve eseguire se sono presenti deficit neurologici focali o se si sospetta un aumento della pressione endocranica.
Se la meningite batterica si sviluppa dopo una procedura neurochirurgica, i sintomi spesso impiegano alcuni giorni per manifestarsi.
Diagnosi della meningite batterica acuta
Analisi del liquido cerebrospinale
Non appena si ha il sospetto di una meningite batterica acuta, si devono fare le emocolture e la puntura lombare per l'analisi del liquido cerebrospinale (a meno che non ci siano controindicazioni). Si deve analizzare il sangue quando si esegue la puntura lombare, in modo che i livelli di glucosio del sangue possano essere confrontati con i livelli di glucosio del liquido cerebrospinale. Il trattamento deve essere iniziato appena possibile:
Se si sospetta meningite batterica e il paziente è molto malato, gli antibiotici e i corticosteroidi devono essere somministrati immediatamente, anche prima della puntura lombare.
Se si sospetta meningite batterica e la puntura lombare verrà ritardata in attesa di TC o RM, antibiotici e corticosteroidi devono essere iniziati dopo emocoltura, ma prima di effettuare neuroimaging; la necessità di una conferma non deve ritardare il trattamento.
I medici devono sospettare la meningite batterica in pazienti con sintomatologia tipica, generalmente febbre, modificazioni della vigilanza e rigidità nucale. Tuttavia, i medici devono essere consapevoli che i sintomi e i segni sono diversi nei neonati e nei bambini e possono essere assenti o inizialmente sfumati negli anziani, negli alcolisti e nei soggetti immunocompromessi. La diagnosi può essere difficile nei seguenti pazienti:
Coloro che hanno subito una procedura neurochirurgica, poiché tali procedure possono anche causare cambiamenti dello stato mentale e rigidità del collo
Gli anziani e gli alcolisti perché i cambiamenti dello stato mentale possono essere causa di encefalopatia metabolica (che può avere molteplici cause) o di cadute e di ematomi subdurali
Crisi epilettiche focali o deficit neurologici focali possono indicare la presenza di una lesione focale, come un ascesso cerebrale.
Poiché la meningite batterica non trattata è letale, gli esami devono essere fatti anche se c'è solo un minimo dubbio di meningite. Gli esami sono particolarmente utili nei bambini, negli anziani, negli alcolisti, nei pazienti immunocompromessi e nei pazienti sottoposti a procedura neurochirurgica perché in questi casi i sintomi possono essere atipici.
Consigli ed errori da evitare
|
Se i risultati suggeriscono una meningite batterica acuta, gli esami di routine prevedono
Esame del liquido cerebrospinale
Emocromo con formula e differenziale
Pannello metabolico
Emocolture associate a PCR (Polymerase Chain Reaction) se disponibili
Puntura lombare
Salvo controindicazioni, la puntura lombare (vedi anche Come eseguire la puntura lombare) va fatta subito per ottenere il liquido cerebrospinale da analizzare, il cardine per la diagnosi.
Le controindicazioni alla rachicentesi immediata sono segni che suggeriscono pressione endocranica notevolmente aumentata o di un effetto di massa intracraniale (p. es., dovuta a edema, emorragia o tumore). Pertanto, la puntura lombare deve essere considerata ad alto rischio in presenza di:
Papilledema
Deficit neurologici focali
Crisi epilettiche focali
Una lesione nota della massa del sistema nervoso centrale
Grande ictus
Sospetta infezione focale del sistema nervoso centrale
In questi casi, la puntura lombare potrebbe provocare un'ernia cerebrale e quindi va rimandata fino all'esecuzione di esami neuroradiologici (generalmente TC o RM) per escludere cause di pressione endocranica o un effetto massa. Quando si rimanda la puntura lombare è indicato iniziare subito il trattamento (dopo il prelievo ematico per gli esami colturali e prima del neuroimaging). È possibile procedere alla puntura lombare dopo che, in caso di pressione endocranica aumentata, essa sia stata abbassata, o dopo aver escluso la presenza di masse cerebrali o di idrocefalo ostruttivo.
Il liquor deve essere inviato per le analisi: conta cellulare, proteine, glucosio, colorazione di Gram, colture, PCR (Polymerase Chain Reaction) e altri test se indicato clinicamente. Un pannello PCR (Polymerase Chain Reaction) multiplex film-array può fornire uno screening rapido per più batteri e virus più Cryptococcus neoformans in un campione di liquido cerebrospinale. Questo test, non sempre disponibile, viene utilizzato per integrare, non sostituire, coltura e test tradizionali. Contemporaneamente deve essere prelevato un campione di sangue e inviato per la determinazione del rapporto del glucosio liquor:sangue. La conta delle cellule nel liquido cerebrospinale deve essere fatta il prima possibile, perché i globuli bianchi possono aderire alle pareti del tubo di raccolta, con il rischio di una conta cellulare falsamente bassa; in un liquor particolarmente purulento i globuli bianchi possono andare incontro a lisi.
I risultati del liquido cerebrospinale tipici per la meningite batterica comprendono i seguenti (vedi tabella Segni nel liquido cerebrospinale nella meningite):
Aumento della pressione
Liquido che è spesso torbido
Un'alta conta leucocitaria (composta prevalentemente da leucociti polimorfonucleati)
Proteine elevate
Un basso rapporto glucosio nel liquido cerebrospinale:glicemia
Un livello del rapporto glucosio nel liquido cerebrospinale:glicemia < 50% suggerisce una possibile meningite. Un livello di glucosio nel liquido cerebrospinale ≤ 18 mg/dL o un rapporto del glucosio liquor:sangue < 0,23 sono altamente indicativi di meningite batterica. Tuttavia, le variazioni del glucosio nel liquido cerebrospinale possono tardare di 30-120 minuti rispetto alla glicemia. Nella meningite batterica acuta un elevato livello di proteine (generalmente da 100 a 500 mg/dL) indica un danno della barriera emato-encefalica.
La conta cellulare, e i livelli di proteine e glucosio nel liquido cerebrospinale nei pazienti con meningite batterica acuta non sempre sono tipici. I segni atipici del liquido cerebrospinale possono essere
Normale nelle fasi precoci eccetto che per la presenza di batteri
Predominanza dei linfociti in circa il 14% dei pazienti, in particolare nei neonati con meningite da Gram-negativi, nei pazienti con meningite da L. monocytogenes e in alcuni pazienti con meningite batterica parzialmente trattata
Glucosio normale in circa il 9% dei pazienti
Normale conta leucocitaria nei pazienti gravemente immunodepressi
Quando i risultati iniziali del liquido cerebrospinale sono equivoci, una puntura lombare ripetuta 12-24 h più tardi può, a volte, chiarire la direzione verso cui i cambiamenti del liquido cerebrospinale sono diretti o se c'è stato un errore di laboratorio.
Segni nel liquido cerebrospinale nella meningite
Condizione | Tipo cellulare predominante* | Proteine* | Glucosio* | Procedure specifiche |
|---|---|---|---|---|
Liquido cerebrospinale normale | Tutti linfociti† (0-5 cellule/mcL) | < 40 mg/dL | > 50% della glicemia | Assente |
Meningite batterica | I leucociti (solitamente polimorfonucleati) sono spesso notevolmente aumentati | Elevato | < 50% della glicemia (potrebbe essere estremamente basso) | Colorazione di Gram (il risultato è alto se sono presenti 105 unità formanti colonie di batteri/mL) Coltura batterica Pannelli PCR multiplex (Polymerase Chain Reaction) se disponibili |
Meningite virale | Linfociti (può essere misto, nelle prime 24-48 h polimorfonucleati e linfociti) | Elevato | Di solito normale | Pannelli PCR (Polymerase Chain Reaction) multiplex (se disponibile) e/o la PCR (Polymerase Chain Reaction) convenzionale (per testare la presenza di enterovirus o herpes simplex, herpes zoster o virus West Nile) IgM (per testare la presenza del virus West Nile o di altri arbovirus) |
Meningite tubercolare‡ | Polimorfonucleati e linfociti (di solito pleiocitosi mista) | Elevato | < 50% della glicemia (potrebbe essere estremamente basso) | Colorazione acidoresistente PCR (Polymerase Chain Reaction) Coltura dei micobatteri (preferibilmente utilizzando un campione di liquido cerebrospinale ≥ 30 mL) Test dell'interferone-gamma nel siero e (se disponibile) nel liquido cerebrospinale Xpert MTB/RIF§ |
Meningite fungina | Solitamente linfociti | Elevato | < 50% della glicemia (potrebbe essere estremamente basso) | Test dell'antigene criptococcico Pannelli PCR multiplex (Polymerase Chain Reaction), se disponibili (come test aggiuntivo, non per sostituire altri test) Test sierologici per Coccidioides immitis o Histoplasma spp antigene soprattutto in pazienti che hanno di recente soggiornato in un'area endemica Coltura fungina (preferibilmente utilizzando un campione di liquido cerebrospinale ≥ 30 mL) Inchiostro di China (per Cryptococcus sp) |
*Variazioni della conta cellulare, del glucosio e delle proteine possono essere minime in pazienti gravemente immunocompromessi. La glicemia si deve misurare quando si esegue la puntura lombare, in modo che si possa determinare il rapporto liquido cerebrospinale:siero. | ||||
†Un basso numero di cellule può essere normalmente presente nei neonati o dopo una crisi comiziale. | ||||
‡ Nella meningite tubercolare, la colorazione acidoresistente del liquido cerebrospinale può essere negativa, la sensibilità della PCR (Polymerase Chain Reaction) è solo del 50% e l'esame colturale richiede fino a 8 settimane. La positività per l'interferone-gamma nel liquido cerebrospinale è indicativa di meningite tubercolare, ma la presenza di interferone-gamma nel siero può indicare solo una precedente infezione. Pertanto, non è semplice confermare la diagnosi di meningite tubercolare, e se si ha un forte sospetto clinico, anche senza conferma, si deve iniziare il trattamento. § L'Xpert MTB/RIF (un test rapido di amplificazione degli acidi nucleici) può essere utilizzato per rilevare DNA di M. tuberculosis nel liquor. | ||||
PCR = Polymerase Chain Reaction. | ||||
L'identificazione dei batteri responsabili nel liquido cerebrospinale prevede la colorazione di Gram, l'esame colturale e, se disponibile, la PCR (Polymerase Chain Reaction). La colorazione di Gram fornisce rapidamente un risultato, ma le informazioni sono limitate. Perché i batteri siano rilevati in modo affidabile con la colorazione di Gram devono essere presenti circa 105 batteri/mL. I risultati possono essere falsamente negativi se si verifica uno dei seguenti casi:
Il liquido cerebrospinale viene maneggiato con noncuranza.
I batteri non vengono adeguatamente risospesi dopo che al liquido cerebrospinale è stato permesso di stabilirsi.
Si verificano errori nella decolorazione o nella lettura del vetrino.
Se il clinico sospetta un'infezione da anaerobi o da altri batteri inusuali, deve comunicarlo al laboratorio prima che i campioni siano placcati per le colture. Una precedente terapia antibiotica può alterare il risultato della colorazione di Gram e l'esame colturale. La PCR (Polimerase Chain Reaction), se disponibile, e il test di agglutinazione al lattice per rilevare antigeni batterici, possono essere utili esami aggiuntivi, soprattutto in quei pazienti che hanno già ricevuto una terapia antibiotica.
La determinazione della sensibilità agli antibiotici richiede una coltura batterica.
Fino a quando non è confermata la causa della meningite, devono essere fatti altri esami sui campioni di liquido cerebrospinale o di sangue per verificare la presenza di altre cause di meningite, come virus (in particolare herpes simplex), funghi e cellule tumorali.
Altri esami
I campioni prelevati da altri siti sospetti di infezione (p. es., vie urinarie o tratto respiratorio) devono essere sottoposti a coltura.
Prognosi della meningite batterica acuta
Con il trattamento antibiotico, il tasso di mortalità per i ragazzi < 19 anni può essere a partire dal 3% ma è spesso più elevata; i sopravvissuti possono rimanere sordi e con deficit neuropsicologici. Il tasso di mortalità, anche con il trattamento antibiotico, è di circa il 17% per gli adulti < 60 anni ma fino al 37% in quelli > 60. La meningite acquisita in comunità da S. aureus ha una mortalità dell'ordine del 43%.
In generale, il tasso di mortalità si correla alla gravità della compromissione dello stato di coscienza o lo stato di coma. Fattori associati a una prognosi sfavorevole sono
Età > 60 anni
Concomitanza di patologie debilitanti
Un basso punteggio di coma di Glasgow al momento del ricovero (vedi tabelle Glasgow coma scale e Glasgow Coma Scale modificata per lattanti e bambini)
Deficit neurologici focali
Basso numero di cellule nel liquido cerebrospinale
Aumento della pressione liquorale (in particolare)
Le crisi epilettiche e un basso rapporto glucosio nel liquido cerebrospinale:glucosio nel siero possono anche indicare una prognosi infausta.
Trattamento della meningite batterica acuta
Antibiotici
Corticosteroidi per ridurre l'infiammazione cerebrale e l'edema
Gli antibiotici sono il cardine della terapia per la meningite batterica acuta. Oltre agli antibiotici, il trattamento prevede misure volte a ridurre l'infiammazione cerebrale e dei nervi cranici e l'aumento della pressione endocranica.
La maggior parte dei pazienti è ricoverata in unità di terapia intensiva.
Antibiotici
Gli antibiotici devono essere battericidi per i batteri responsabili dell'infezione e devono essere in grado di penetrare la barriera emato-encefalica.
Se i pazienti sono in gravi condizioni e presentano segni di meningite, gli antibiotici (vedi tabella Terapia antibiotica iniziale per la meningite batterica acuta) e i corticosteroidi devono essere iniziati non appena siano stati effettuati i prelievi per le emocolture e anche prima della puntura lombare. Inoltre, se la puntura lombare è rimandata nell'attesa di eseguire le indagini neuroradiologiche, il trattamento con antibiotici e corticosteroidi deve essere iniziato prima di eseguire le indagini neuroradiologiche.
Consigli ed errori da evitare
|
La terapia antibiotica empirica dipende dall'età del paziente, dal suo stato immunitario e dalla potenziale via d'ingresso dell'infezione (vedi tabella Terapia antibiotica iniziale per la meningite batterica acuta). In linea generale, i medici devono utilizzare antibiotici che siano efficaci contro S. pneumoniae, N. meningitidis e S. aureus. Nelle donne incinte, nei neonati, negli anziani e nei pazienti immunocompromessi, può verificarsi la meningite da Listeria; essa richiede uno specifico trattamento antibiotico, solitamente con l'ampicillina. L'encefalite da herpes simplex può clinicamente simulare una precoce meningite batterica; in tali casi si aggiunge l'aciclovir. La terapia antibiotica dovrà poi essere modificata in relazione ai risultati degli esami colturali e dei test di sensibilità.
Gli antibiotici comunemente usati comprendono
Cefalosporine di 3a generazione per S. pneumoniae e N. meningitidis
Ampicillina per L. monocytogenes
Vancomicina per i ceppi resistenti alla penicillina di S. pneumoniae e per S. aureus
Terapia antibiotica iniziale per la meningite batterica acuta
Gruppo di pazienti | Batteri sospettati | Antibiotici provvisori |
|---|---|---|
Età | ||
< 3 mesi | Streptococcus agalactiae Escherichia coli o altri batteri Gram-negativi Listeria monocytogenes Staphylococcus aureus* | Ampicillina più Ceftriaxone o cefotaxime |
3 mesi-18 anni | Neisseria meningitidis S. pneumoniae S. aureus* Haemophilus influenzae† | Cefotaxime o ceftriaxone più Vancomicina |
18-50 anni | S. pneumoniae N. meningitidis S. aureus* | Ceftriaxone o cefotaxime più Vancomicina |
> 50 anni | S. pneumoniae L. monocytogenes S. aureus Batteri Gram-negativi N. meningitidis (infrequente in questa fascia d'età) | Ceftriaxone o cefotaxime più Ampicillina più Vancomicina |
Via di somministrazione | ||
Sinusiti, otiti, liquorrea | S. pneumoniae‡ H. influenzae Batteri Gram-negativi, tra cui Pseudomonas aeruginosa Streptococchi anaerobi o microaerofili Bacteroides fragilis S. aureus* | Vancomicina più Ceftazidime o meropenem più Metronidazolo |
Ferite penetranti del cranio, procedure neurochirurghe, infezione degli shunt | S. aureus S. epidermidis Batteri Gram-negativi, tra cui P. aeruginosa S. pneumoniae | Vancomicina più Ceftazidima |
Stato immunitario | ||
AIDS, altre condizioni che compromettono l'immunità cellulo-mediata | S. pneumoniae L. monocytogenes Batteri Gram-negativi, tra cui P. aeruginosa S. aureus* | Ampicillina più Ceftazidima più Vancomicina |
*Lo S. aureus è una causa rara di meningite, tranne quando la porta d'ingresso dell'infezione è una ferita penetrante del capo o l'esito di una procedura neurochirurgica. Tuttavia può essere causa di meningite in tutti i gruppi di pazienti. Pertanto, se i clinici pensano che questi batteri siano la possibile causa della meningite, anche se poco probabile, devono essere somministrati la vancomicina o altri antibiotici efficaci sugli stafilococchi. | ||
† L'H. influenzae deve essere presa in considerazione nei bambini con < 5 anni non vaccinati per l'H. influenzae tipo B. | ||
‡ L'S. pneumoniae è il batterio più comunemente responsabile nei pazienti con liquorrea o otite acuta. Questi pazienti devono essere trattati con vancomicina e ceftriaxone o cefotaxime. Tuttavia, quando la meningite si accompagna a un empiema subdurale o si sviluppa dopo una procedura neurochirurgica, possono essere presenti altri batteri, come P. aeruginosa o Bacteroides; in questi casi, il trattamento iniziale deve includere la vancomicina più ceftazidime e metronidazolo. Gli empiemi subdurali devono essere prontamente drenati. | ||
Antibiotici specifici per la meningite batterica acuta
Batteri | Fascia d'età | Antibiotici* | Commenti |
|---|---|---|---|
Batteri Gram-positivi (non meglio specificati) | Bambini e adulti | Vancomicina più Ceftriaxone (cefotaxime) e ampicillina† | — |
Bacilli Gram-negativi (non meglio specificati) | Bambini e adulti | Cefotaxime (o ceftriaxone, meropenem o ceftazidime) più Gentamicina, tobramicina o amikacina‡ se si sospetta un'infezione sistemica | — |
Haemophilus influenzae di tipo b | Bambini e adulti | Ceftriaxone (cefotaxime) | — |
Neisseria meningitidis | Bambini e adulti | Ceftriaxone (cefotaxime) | La penicillina G viene utilizzata per i ceppi sensibili dopo determinazione sull'antibiogramma. |
Streptococcus pneumoniae | Bambini e adulti | Vancomicina più ceftriaxone o cefotaxime | La penicillina G può essere usata per ceppi sensibili dopo determinazione sull'antibiogramma. La vancomicina copre i ceppi che sono altamente resistenti alla penicillina e che possono non essere coperti da ceftriaxone e cefotaxime. Questi ceppi possono rappresentare fino al 50% delle infezioni acquisite in comunità. |
Staphylococcus aureus e S. epidermidis | Bambini e adulti | Vancomicina con o senza rifampicina | La vancomicina è utilizzata per i ceppi meticillino-resistenti, in alternativa nafcillina o oxacillina possono essere utilizzate dopo determinazione sull'antibiogramma. La rifampicina viene associata se non si ottiene alcun miglioramento con la vancomicina o la nafcillina. |
Listeria spp | Bambini e adulti | Ampicillina (penicillina G) o Trimetoprim/sulfametossazolo | La penicillina G viene utilizzata per i ceppi sensibili dopo determinazione sull'antibiogramma. L'associazione trimetoprim/sulfametossazolo è impiegata nei pazienti allergici alle penicilline. |
Enterobatteri Gram-negativi (p. es., Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus spp) | Bambini e adulti | Ceftriaxone (cefotaxime) più Gentamicina, tobramicina o amikacina‡ se si sospetta un'infezione sistemica | — |
Pseudomonas spp | Bambini e adulti | Meropenem (ceftazidime o cefepime), solitamente da solo, ma talvolta in associazione con un aminoglicoside o Aztreonam | — |
*Gli antibiotici alternativi sono tra parentesi. | |||
†Se i microrganismi Gram-positivi sono pleomorfi, è necessario aggiungere l'ampicillina per ottenere una copertura per la Listeria spp. | |||
‡L'amikacina viene usata in zone in cui è frequente la resistenza alla gentamicina. Poiché gli aminoglicosidi penetrano con difficoltà nel liquido cerebrospinale, sono raramente utilizzati per il trattamento delle meningiti. Quando necessario, possono essere somministrati per via intratecale o tramite un serbatoio di Ommaya, specialmente nei pazienti con meningite da Pseudomonas. Quando si utilizzano gli aminoglicosidi è necessario monitorare la funzionalità renale. | |||
Comuni dosaggi degli antibiotici EV per la meningite batterica acuta*
Antibiotico | Dose | |
|---|---|---|
Bambini > 1 mese | Adulti | |
Ceftriaxone | 50 mg/kg ogni 12 h | 2 g ogni 12 h |
Cefotaxime | 50 mg/kg ogni 6 h | 2 g ogni 4-6 h |
Ceftazidima | 50 mg/kg ogni 8 h | 2 g ogni 8 h |
Cefepime | 2 g ogni 12 h | 2 g ogni 8-12 h |
Ampicillina | 75 mg/kg ogni 6 h | 2-3 g ogni 4 h |
Penicillina G | 4 milioni di unità ogni 4 h | 4 milioni di unità ogni 4 h |
Nafcillina e oxacillina | 50 mg/kg ogni 6 h | 2 g ogni 4 h |
Vancomicina† | 15 mg/kg ogni 6 h | 10-15 mg/kg ogni 8 h |
Meropenem | 40 mg/kg ogni 8 h | 2 g ogni 8 h |
Gentamicina e tobramicina† | 2,5 mg/kg ogni 8 h | 2 mg/kg ogni 8 h |
Amikacina† | 10 mg/kg ogni 8 h | 7,5 mg/kg ogni 12 h |
Rifampicina | 6,7 mg/kg ogni 8 h | 600 mg ogni 24 h |
* Per dosaggi neonatali (vedi tabella Dosaggi raccomandati di antibiotici per uso parenterale per i neonati). | ||
† La funzione renale dev'essere monitorata. | ||
Corticosteroidi
Il desametasone è utilizzato per ridurre l'infiammazione e l'edema cerebrale e dei nervi cranici; deve essere somministrato con l'avvio della terapia. Agli adulti si somministrano 10 mg EV; ai bambini 0,15 mg/kg EV. Il desametasone si somministra subito prima o con la dose iniziale di antibiotici e ogni 6 h per 4 giorni.
L'uso di desametasone è il migliore per i pazienti con meningite pneumococcica.
Altre misure
L'efficacia di altre misure terapeutiche è meno dimostrata.
I pazienti con papilledema o segni di imminente ernia cerebrale all'esordio sono trattati per un aumento della pressione endocranica mediante:
Elevazione della testiera del letto a 30°
Iperventilazione fino a una PCO2 da 27 a 30 mmHg per non più di 24 h per causare vasocostrizione intracranica
Diuresi osmotica (con mannitolo EV)
L'iperventilazione viene utilizzata fino a quando non diventano efficaci altre misure e non viene utilizzata per più di 24 h. Quando viene interrotta, la PCO2 deve essere gradualmente aumentata fino alla normalità perché un improvviso aumento può causare un aumento significativo della pressione endocranica.
Solitamente agli adulti si somministra il mannitolo a 1 g/kg EV a bolo in circa 30 min, ripetuto ogni 3-4 h al bisogno o a 0,25 g/kg ogni 2-3 h, ai bambini si somministra a 0,5-2,0 g/kg in 30 min, da ripetere al bisogno.
Misure aggiuntive possono comprendere
Liquidi EV
Farmaci anticonvulsivanti
Trattamento delle infezioni concomitanti
Trattamento delle specifiche complicanze (p. es., corticosteroidi per la sindrome di Waterhouse-Friderichsen, drenaggio chirurgico per un empiema subdurale).
Prevenzione della meningite batterica acuta
L'utilizzo della vaccinazione contro H. influenzae tipo B e, in minor misura, N. meningitidis e S. pneumoniae, ha ridotto l'incidenza della meningite batterica.
Misure fisiche
Mantenere i pazienti in isolamento respiratorio (utilizzando precauzioni per evitare il contatto con le goccioline di saliva) durante le prime 24 h di terapia può aiutare a prevenire il diffondersi della meningite. Utilizzare guanti, mascherine e camici.
Vaccinazione
La vaccinazione può prevenire alcuni tipi di meningite batterica.
Per tutti i bambini è raccomandato un vaccino anti-pneumococcico coniugato efficace contro 13 sierotipi, che comprende > 80% dei microrganismi responsabili di meningite (vedi Centers for Disease Control and Prevention [CDC]: Child and Adolescent Immunization Schedule by Age).
Vaccinazione di routine con un vaccino coniugato contro H. influenzae di tipo b è molto efficace e inizia all'età di 2 mesi.
Un vaccino contro il meningococco quadrivalente viene somministrato a
Bambini dai 2 ai 10 anni se sono immunodeficienti o hanno un'asplenia funzionale
Tutti i bambini di 11 a 12 anni con una dose di richiamo a 16 anni
Bambini più grandi, studenti universitari che vivono in dormitori e reclute militari che non sono stati vaccinati in precedenza
Viaggiatori o residenti nelle zone endemiche
Personale di laboratorio che abitualmente maneggia esemplari di meningococco
Durante un'epidemia di meningite devono essere identificati i soggetti a rischio (p. es., studenti universitari, abitanti di un piccolo centro) e deve essere valutata l'entità del problema prima di procedere alla vaccinazione di massa. Ciò richiede costi elevati e rende necessario educare e sostenere la popolazione, ma salva vite e riduce la morbilità.
La vaccinazione contro il meningococco non protegge dalla meningite meningococcica del sierotipo B; questo dato va tenuto presente quando un paziente vaccinato presenta i sintomi della meningite.
Chemioprofilassi
Chiunque abbia avuto un contatto prolungato faccia a faccia con un paziente affetto da meningite (p. es., familiari, persone con cui ci siano contatti quotidiani, personale medico e altre persone che sono state esposte alle secrezioni orali del paziente) deve essere sottoposto a profilassi dopo l'esposizione.
La profilassi per la meningite da meningococco prevede una delle seguenti opzioni:
Rifampicina 600 mg (per i bambini > 1 mese, 10 mg/kg; per i bambini < 1 mese, 5 mg/kg) per via orale ogni 12 h per 4 dosi
Ceftriaxone 250 mg (per i bambini < 15 anni, 125 mg) IM per 1 dose
Per gli adulti, un fluorochinolone (ciprofloxacina o levofloxacina 500 mg o ofloxacina 400 mg) 1 dose per via orale
Per la meningite causata da H. influenzae di tipo b, la chemioprofilassi prevede la somministrazione di rifampicina 20 mg/kg per via orale 1 volta/die (massimo: 600 mg/die) per 4 giorni. Non c'è consenso sulla profilassi nei bambini < 2 anni con esposizione all'asilo.
Non è generalmente necessaria la profilassi in caso di contatto con pazienti affetti da meningite da altri tipi di batteri.
Punti chiave
Le cause più comuni di meningite batterica acuta comprendono N. meningitidis e S. pneumoniae nei bambini e negli adulti e Listeria spp nei neonati e negli anziani; lo S. aureus raramente provoca meningite in soggetti di ogni età.
I tipici segni clinici possono essere assenti o sfumati nei neonati, negli alcolisti, negli anziani, nei pazienti immunocompromessi e nei pazienti che sviluppano la meningite dopo una procedura neurochirurgica.
Se i pazienti hanno deficit neurologici focali, ottundimento, crisi epilettiche o papilledema (suggerendo valori elevati di pressione endocranica o un effetto di massa intracranica) rimandare la puntura lombare in attesa dei risultati del neuroimaging.
Trattare la meningite batterica acuta il prima possibile, anche prima della conferma della diagnosi.
La terapia antibiotica empirica di prima scelta prevede l'utilizzo di cefalosporine di terza generazione (per S. pneumoniae e N. meningitidis), ampicillina (per L. monocytogenes) e vancomicina (per i ceppi di S. pneumoniae e S. aureus) resistenti alla penicillina).
La vaccinazione routinaria contro H. influenza, S. pneumoniae e N. meningitidis e la chemioprofilassi per N. meningitidis contribuisce a prevenire la meningite.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.
Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis: This article reviews the recommendations for the diagnosis and management of bacterial meningitis, including the initial approach, indications for CT before lumbar puncture, tests to distinguish viral from bacterial meningitis, specific tests to identify the causative bacteria, timing of antimicrobial drugs for suspected meningitis, specific drugs to be used to treat suspected or confirmed bacterial meningitis, and the role of dexamethasone.
2017 Infectious Diseases Society of America’s Clinical Practice Guidelines for Healthcare-Associated Ventriculitis and Meningitis: This article reviews the literature, evaluates the evidence, and presents recommendations. It specifically discusses the approach to infections associated with cerebrospinal fluid shunts, cerebrospinal fluid drains, intrathecal drugs (eg, baclofen), deep brain stimulation hardware, neurosurgery, and head trauma.
