Nella puntura lombare, un ago viene inserito nello spazio subaracnoideo lombare per raccogliere il liquido cerebrospinale per test di laboratorio, per misurare la pressione del liquido cerebrospinale, e talvolta per somministrare agenti diagnostici o terapeutici intratecali.
Quando è difficile palpare i punti di riferimento (p. es., a causa dell'obesità), la puntura lombare può essere eseguita da un radiologo utilizzando la guida fluoroscopica. Anche l'ecografia può essere utilizzata per identificare punti di riferimento e, meno comunemente, per guidare il posizionamento dell'ago in tempo reale se sono disponibili attrezzature e personale. Tuttavia, l'ecografia non è ancora comunemente utilizzata al di fuori dei centri di insegnamento.
(Vedi anche Puntura lombare, Panoramica sulle meningiti, e Emorragia subaracnoidea.)
Indicazioni della puntura lombare
Indicazioni diagnostiche*
Sospetta infezione del sistema nervoso centrale (meningite batterica acuta, meningite virale, encefalite, meningite subacuta o cronica)
Sospetto di condizioni infiammatorie del sistema nervoso centrale, tra cui sclerosi multipla (o altre condizioni demielinizzanti del sistema nervoso centrale come la neuromielite ottica o la MOGAD [myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated disease]), encefalite autoimmune (p. es., encefalite anti-NMDAR) e sarcoidosi
Sospetta emorragia subaracnoidea spontanea non diagnosticata al neuroimaging o se non è disponibile un immediato studio di neuroimaging
Ipertensione endocranica idiopatica sospetta
Ipotensione endocranica sospetta
Altre condizioni del sistema nervoso centrale, tra cui la sindrome di Guillain-Barré, le metastasi leptomeningee (meningite carcinomatosa), le encefalopatie genetiche metaboliche
Per somministrare un agente di contrasto radiopaco orale per la mielografia
* Decidere in anticipo quali informazioni si devono ottenere dalla puntura lombare e quali test è necessario richiedere. Confermare i requisiti per eventuali test insoliti con il laboratorio clinico prima di iniziare la procedura.
Indicazioni terapeutiche
Riduzione della pressione endocranica nell'ipertensione endocranica idiopatica
Somministrazione di farmaci intratecali (p. es., anestesia spinale o epidurale, chemioterapia intratecale)
Controindicazioni alla puntura lombare
Controindicazioni assolute
Infezione sospetta (p. es., cellulite, ascesso) sulla o vicino alla sede di inserimento dell'ago: se possibile, utilizzare una sede alternativa, non infetta. Ciò comporta un approccio suboccipitale (cisternale) o cervicale (C1-C2) ed è sempre eseguito sotto guida fluoroscopica.
Controindicazioni relative
Il sospetto di aumento della pressione endocranica a causa di una massa intracranica (p. es., tumore, ascesso cerebrale, o sangue in particolare nello spazio infratentoriale) che potrebbe scatenare un'erniazione* transtentoriale o cerebellare dopo puntura lombare. Se ci sono reperti indicativi (p. es., deficit neurologici focali, alterazione dello stato mentale, papilledema, segni di erniazione), eseguire una TC o RM prima della puntura lombare. (Tuttavia, il rischio di ernia non può sempre essere previsto dalla TC o dalla RM.)
Coagulopatia (p. es., rapporto internazionale normalizzato [INR] > 1,5, tra cui terapia anticoagulante; trombocitopenia [< 50 000/mcL, 50 × 109/L], o tempo di tromboplastina parziale attivata patologicamente aumentato), che può portare a ematoma spinale da puntura lombare: considerare la correzione prima della procedura.†
Insufficienza cardiopolmonare o distress respiratorio, che possono essere esacerbati dal posizionamento disteso durante la puntura lombare
Anomalie anatomiche nel sito di inserimento (p. es., fusione spinale, laminectomia, anomalie congenite)
La batteriemia non ha dimostrato di predisporre alla meningite dopo puntura lombare e quindi non è una controindicazione.
* Quando la puntura lombare è differita, iniziare immediatamente il trattamento della meningite batterica acuta o dell'emorragia subaracnoidea sospetta. Per la meningite, eseguire immediatamente anche le emocolture.
† La terapia anticoagulante (p. es., per l'embolia polmonare) aumenta il rischio di sanguinamento con la puntura lombare, ma questa deve essere bilanciata contro l'aumentato rischio di trombosi (p. es, ictus) in caso di sospensione della terapia anticoagulante. Se il tempo lo permette, qualsiasi variazione sulla terapia anticoagulante va prima discussa con il medico che la gestisce.
Complicanze della puntura lombare
Sanguinamento nello spazio epidurale (ematoma spinale)
Disagio o dolore alla parte bassa della schiena che può irradiarsi alla parte posteriore delle gambe (auto-limitante)
Tumore epidermoide, che si verifica anni dopo la puntura lombare; il rischio è aumentato se l'ago spinale viene inserito o estratto con lo stiletto assente (molto raro)
Ernia cerebrale (rara)
Cecità corticale (rara)
Infarto del midollo spinale cervicale (raro)
Sordità transitoria o permanente (rara)
Infezione iatrogena (rara)
Nausea e/o acufeni transitori
Ipotensione endocranica da perdita di liquido cerebrospinale (rara)
La cefalea si sviluppa dopo la puntura lombare in circa il 10% dei pazienti, di solito insorge in genere da alcune ore a due giorni dopo e può essere di intensità grave. I pazienti giovani con una bassa massa corporea sono maggiormente a rischio. L'uso di aghi più fini, taglienti (con punta smussata) o taglienti (con punta a punta di penna) riduce il rischio. Né la quantità di liquido cerebrospinale rimossa né il periodo della posizione sdraiata dopo la puntura lombare influiscono sull'incidenza.
Attrezzature per la puntura lombare
In molti centri sono disponibili kit per puntura lombare preconfezionati. Altrimenti, l'attrezzatura necessaria comprende varie fasi:
Guanti, camice, maschera facciale e berretto sterili
Teli e/o asciugamani sterili
Soluzione antisettica (p. es., clorexidina, iodopovidone, salviette alcolile)
Garze sterili (p. es., quadrati di 10 × 10 cm)
Anestetico locale (p. es., lidocaina all'1 o 2% senza adrenalina, aghi da 25 e da 20 gauge, e siringa da 10 mL)
Anestetico topico (standard per i bambini): iniettore di lidocaina a gas senza ago, un gel di lidocaina, adrenalina e tetracaina, o crema di lidocaina/prilocaina
Ago spinale con stiletto: ago da taglio (punta smussata) o ago non da taglio (atraumatico)* (punta a punta di matita dell'ago [che riduce al minimo la perdita di liquido cerebrospinale dopo la puntura]); 20 o 22* gauge; 9 cm di lunghezza per gli adulti, 6 cm per i bambini, 4 cm per i lattanti
4 provette per la raccolta del liquido cerebrospinale (etichettate da 1 a 4) per gli esami di laboratorio; ulteriori provette se è necessaria la raccolta di grandi quantità di liquido cerebrospinale (p. es., 30-40 mL) o se sono necessari ulteriori test speciali. Grandi volumi di 30-40 mL di liquido cerebrospinale possono dover essere raccolti in caso si sospettino una meningite cronica (p. es., tubercolare o meningite fungina) o una meningite carcinomatosa. Possono anche essere necessarie ulteriori provette (sufficienti a contenere da 30 a 40 mL di liquido cerebrospinale) se è prevista una puntura lombare di alto volume per la diagnosi dell'idrocefalo normoteso.
Manometro e rubinetto; facoltativamente, tubo di prolunga corto
Bendaggio adesivo
* L'uso di aghi non taglienti (punta a punta di matita), aghi da taglio (punta smussata), e di calibro più piccolo (ossia, 22-gauge) riduce il rischio di cefalea post-puntura lombare.
Per la guida ecografica:
Ecografo al letto del paziente con una sonda lineare ad alta frequenza
Ulteriori considerazioni per la puntura lombare
Se necessario, prelevare il sangue per la glicemia da confrontare con il glucosio nel liquido cerebrospinale; il sangue per la ricerca delle bande oligoclonali può essere raccolto contemporaneamente.
Può essere necessaria una sedazione a breve termine (p. es., con propofol o fentanil e/o midazolam) nei bambini e negli adulti ansiosi.
Sebbene la guida ecografica possa aumentare le percentuali di successo e diminuire i tassi di complicanze in alcune situazioni (1), l'uso di routine dell'ecografia in medicina d'urgenza per localizzare punti di riferimento anatomici non ha dimostrato avere questi benefici (2).
Riferimenti
1. Soni NJ, Franco-Sadud R, Schnobrich D, et al: Ultrasound guidance for lumbar puncture. Neurol Clin Practice 6(4):358-368, 2016. doi: 10.1212/CPJ.0000000000000265
2. Peterson MA, Pisupati D, Heyming TW, et al: Ultrasound for routine lumbar puncture. Acad Emerg Med 21(2):130-136, 2014. doi: 10.1111/acem.12305
Aspetti di anatomia rilevanti per la puntura lombare
Il punto di inserimento desiderato dell'ago è lo spazio intersomatico L3-L4 o L4-L5; così, l'ago viene inserito al di sotto del livello del midollo spinale.
Il processo spinoso di L4 si trova lungo una linea immaginaria tra la sommità delle creste iliache posteriori superiori.
Poiché il midollo spinale termina a circa T12-L1, la puntura lombare può teoricamente essere eseguita fino a L2 senza rischio di lesioni del midollo spinale.
In un inserimento sulla linea mediana (approccio più comune), l'ago spinale attraversa dapprima i legamenti sopraspinoso e interspinoso tra i processi vertebrali spinosi, prima di raggiungere il legamento giallo.
Un'inserzione laterale (p. es., 1 cm sia lateralmente che caudalmente al punto di inserimento cutaneo della linea mediana) bypassa i legamenti della linea mediana e può facilitare la puntura lombare nei pazienti anziani i cui legamenti sono calcificati e sclerotici.
Il legamento giallo è un tessuto connettivo spesso, e uno schiocco distinto può (o può non) essere palpabile quando l'ago lo attraversa.
L'ago passa quindi attraverso lo spazio epidurale (tessuto adiposo e plesso venoso vertebrale interno) e quindi può passare con uno schiocco palpabile, di nuovo, attraverso la dura madre (e contemporaneamente attraverso la membrana subaracnoidea adiacente) per entrare nello spazio subaracnoideo (spazio del liquido cerebrospinale). Si noti che in molti casi, nessuno "schiocco" può essere sentito.
Nei bambini o nei lattanti, il cui tessuto fibroso offre scarsa resistenza alla penetrazione, uno schiocco può non essere palpabile quando l'ago passa il legamento giallo o la dura madre.
Posizionamento per la puntura lombare
L'obiettivo è quello di flettere la colonna lombare per espandere gli spazi intervertebrali. Il paziente può o essere disteso nella posizione di decubito laterale o essere seduto. La posizione di decubito laterale è generalmente preferita e deve essere utilizzata se si desidera effettuare la manometria del liquido cerebrospinale. La posizione seduta può essere utile per i pazienti in cui i punti di riferimento fisici sono difficili da palpare in posizione sdraiata (p. es., nel caso degli obesi); è la posizione preferita per i bambini.
Decubito laterale: il paziente giace su un fianco in posizione fetale, con le anche flesse quanto più è tollerabile. Assicurarsi che il bacino, la schiena e le spalle siano perpendicolari al letto. Posizionare un cuscino sotto la testa, per allineare la testa con la colonna vertebrale, e tra le ginocchia per il comfort, se necessario. Un assistente può aiutare il paziente a raggomitolarsi il più possibile. Prima di iniziare, assumere una posizione comoda vicino al paziente.
Posizione seduta: il paziente si siede sul bordo del letto con i piedi su uno sgabello o una sedia per flettere le anche, e si sporge in avanti con la testa e le spalle appoggiate sul comodino.
Per un neonato, un assistente tiene le braccia e le gambe dalla parte anteriore, mantenendo il bambino in posizione fetale seduta sul letto. La testa è anche supportata per prevenire l'asfissia dovuta alla flessione del collo.
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Descrizione passo dopo passo della puntura lombare
Identificare e preparare il sito
Posizionare il paziente in posizione corretta, usando un assistente se necessario.
Identificare clinicamente il sito di inserimento dell'ago: palpare i processi spinosi vertebrali lombari per identificare quello più vicino a una linea immaginaria tra la parte superiore delle creste iliache posteriori superiori; il processo spinoso più vicino è solitamente L4 (a volte L3 nelle donne). Il punto di inserimento è la depressione appena sotto il processo spinoso (ossia, nello spazio L3-L4 per il processo L4). Marcare il sito di inserzione con una penna dermografica. Anche se lo spazio intersomatico L3-L4 è il sito di inserimento usuale, gli spazi intersomatici L4-L5 o L2-L3 sono accettabili.
Per i bambini, applicare l'anestetico locale cutaneo e lasciare del tempo perché faccia effetto.
Tamponare il sito di inserimento con una soluzione antisettica utilizzando una serie di cerchi concentrici che si espandono raggiungendo circa 20 cm di diametro.
Lasciare asciugare la soluzione antisettica per almeno 1 minuto. Se si utilizzano iodio o clorexidina, pulirli con alcol per impedirne l'entrata nello spazio subaracnoideo mediante l'ago spinale.
Posizionare l'apparecchiatura sterile su un bancone sterile per attrezzatura e coprire con un telo sterile.
Guanti sterili. Se si hanno sintomi respiratori, indossare una maschera facciale. Se sono presenti protocolli di isolamento, indossare un camice, una maschera facciale e un berretto.
Montare il manometro, il rubinetto e il tubo di collegamento corto. Il tubo di collegamento corto consente una certa libertà di movimento, contribuendo a prevenire movimenti inaspettati dell'apparato collegato (p. es., se il paziente si muove inaspettatamente) a causa della rimozione dell'ago.
Garantire un movimento regolare del rubinetto, dell'ago spinale e dello stiletto.
Posizionare teli sterili intorno al sito.
Posizionare un pomfo di anestetico nel punto di ingresso usando un ago da 25 gauge, quindi anestetizzare il tessuto molle più in profondità lungo il percorso pianificato di inserimento dell'ago.
Inserire l'ago spinale
Posizionare completamente lo stiletto nell'ago spinale ogni volta che l'ago viene avanzato o estratto.
Tenere un ago spinale smussato con lo smusso rivolto verso il lato destro o sinistro del paziente (ossia, rivolto verso l'alto per un paziente in decubito laterale) per assicurare che la parte appuntita dell'ago passi tra le fibre longitudinali della dura piuttosto che le tagli. L'ago può essere tenuto con una mano, ma tenere l'ago con due mani offre un controllo migliore nel caso in cui il paziente si muova o scatti.
Palpare la cresta iliaca e i processi spinosi per riconfermare il sito di inserimento.
Inserire l'ago rivolto verso l'ombelico, all'incirca di 15° cefalico, e farlo avanzare con piccoli incrementi di circa 2-3 mm. Uno schiocco può essere palpabile quando l'ago perfora il legamento giallo (per entrare nello spazio epidurale) e talvolta quando l'ago perfora la dura madre (per entrare nello spazio subaracnoideo). Nei bambini, questi schiocchi sono di solito meno evidenti. Spesso l'ago deve essere fatto avanzare per gran parte della sua lunghezza prima di raggiungere lo spazio subaracnoideo. Rimuovere lo stiletto tra gli avanzamenti incrementali dell'ago per verificare il flusso del liquido cerebrospinale (che indica l'accesso allo spazio subaracnoideo); reinserire lo stiletto prima di continuare a far avanzare l'ago.
Se l'ago incontra l'osso, estrarlo al livello sottocutaneo, puntarlo in direzione più cefalica e quindi reinserirlo. Assicurarsi che l'ago sia diretto verso il canale spinale e non accanto.
Se il sangue ritorna con un inserimento profondo, l'ago può essere entrato nel plesso venoso sul lato ventrale del midollo. Estrarre l'ago con piccoli movimenti successivi (p. es., 1 mm), controllando il ritorno del liquido cerebrospinale ad ogni movimento.
La punta dell'ago a volte è bloccata da radici nervose o da altri tessuti. Se il liquido cerebrospinale non si ottiene nonostante quella che sembra una penetrazione dello spazio subaracnoideo eseguita con successo, ruotare l'ago di 90° e ricontrollare.
Una volta raggiunto lo spazio subaracnoideo, reinserire lo stiletto e non far avanzare ulteriormente l'ago.
Immagine cortesia di John Greenlee, MD
Puntura lombare
Questa puntura lombare viene eseguita con il paziente in decubito laterale e l'ago per la puntura lombare inserito nello spazio intersomatico L3-L4. |
Misurare la pressione del liquido cerebrospinale
La manometria viene solitamente eseguita, ma può essere omessa se i pazienti sono gravemente malati e deve essere omessa per i pazienti in posizione seduta perché queste misurazioni non sono affidabili.
Rimuovere lo stiletto dall'ago spinale.
Collegare il manometro/rubinetto/tubo di prolunga all'ago.
Tenere il manometro al livello dell'ago spinale.
Aprire il rubinetto.
Il liquido cerebrospinale salirà nel tubo del manometro fino a un'altezza che rappresenta la pressione di apertura del liquido cerebrospinale, che viene letta sui segni sul tubo. Il menisco del liquido cerebrospinale deve fluttuare leggermente con la respirazione. La normale altezza della colonna di liquido (pressione del liquido cerebrospinale) è compresa tra 7 e 18 cm.
Se la pressione è bassa, istruire il paziente a raddrizzare gradualmente le gambe a livello delle anche e delle ginocchia per migliorare il flusso del liquido cerebrospinale. Se non vi è alcuna variazione di pressione con la respirazione, in particolare se la pressione è bassa, ruotare l'ago di 90° per alleviare la possibile ostruzione da parte di un nervo o se l'ago non è completamente all'interno dello spazio subaracnoideo.
Raccogliere liquido cerebrospinale
Non aspirare mai il liquido cerebrospinale.
Se è stata eseguita la manometria del liquido cerebrospinale, drenare il liquido cerebrospinale dal manometro nella prima provetta di raccolta. Quando il manometro si è svuotato, rimuovere il manometro.
In sequenza numerica, lasciare gocciolare circa 1-2 mL di liquido cerebrospinale in ciascuna delle 4 provette di raccolta. Maggiori volumi (fino a 30-40 mL) possono migliorare il rendimento di alcuni test, come il rilevamento di bacilli acido-resistenti, funghi (p. es., Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis), o meningite carcinomatosa.
Eseguire una formula di conteggio delle celle sulla prima e sulla terza provetta in modo che la conta possa essere confrontata se i globuli rossi sono presenti. (Una brusca diminuzione della conta dei globuli rossi dal primo al terzo tubo è compatibile con una puntura traumatica.)
Eseguire altri test, tra cui i livelli di proteine e glucosio, le bande oligoclonali (se necessario) e i test microbiologici, dalla 2a provetta e, se necessario, dal liquido cerebrospinale che rimane dalla 1a e/o dalla 3a provetta.
Considerare la possibilità di congelare la quarta provetta nel caso in cui in seguito si rendessero necessari ulteriori studi non previsti. Verificare con il laboratorio per vedere quanto a lungo contiene i campioni, e chiedere di tenere il campione per un periodo di tempo più lungo, se necessario.
Concludere la procedura
Reinserire lo stiletto nell'ago, facendo attenzione a non inserirlo completamente. (Poiché i nervi possono penetrare nell'apertura dell'ago, l'inserimento completo dello stiletto può tagliare il tessuto nervoso.)
Estrarre delicatamente l'ago.
Applicare una medicazione adesiva.
Cure dopo la puntura lombare
Il riposo a letto dopo la puntura lombare non è necessario e non riduce l'incidenza della cefalea post-puntura lombare; tuttavia, il decubito rimane utile nel trattamento della cefalea post-puntura lombare.
Un aumento dell'assunzione orale di liquidi è stato suggerito per il trattamento della cefalea post-procedurale, ma non è stato efficace in studi controllati. La caffeina può aiutare a prevenire il mal di testa post-procedurale, ma, a causa del suo effetto diuretico, è un altro motivo per aumentare l'assunzione di liquidi.
Chiedere al paziente di segnalare il mal di schiena persistente o in peggioramento che può verificarsi fino a diversi giorni dopo la puntura lombare e che richiederebbe una valutazione immediata per escludere un ematoma.
Avvertimenti ed errori comuni per puntura lombare
Assicurarsi di mantenere le anche, la schiena e le spalle del paziente esattamente perpendicolari al letto.
Quando si utilizza la posizione di decubito laterale, mantenere il paziente in una posizione fetale strettamente arricciata.
Assicurarsi di dirigere l'ago verso la linea mediana (non angolato da un lato) e leggermente cefalico.
Questi errori rendono difficile l'ingresso nel canale spinale. Inoltre,
Non estrarre l'ago senza reinserire lo stiletto.
Se il canale spinale non viene penetrato, non tentare di riposizionare l'ago spostando la punta da un lato o dall'altro; questo può danneggiare il tessuto. Invece, estrarre l'ago quasi sulla superficie della pelle (ossia, al di fuori del legamento spinale) parzialmente prima di modificare l'angolo e la direzione di inserimento.
Trucchi e suggerimenti per la puntura lombare
Sedersi comodamente vicino al paziente prima di eseguire la procedura in decubito laterale.
Considerare di tenere l'ago con entrambe le mani per ottenere un migliore controllo.
Evitare di inserire l'ago per puntura lombare attraverso un'infezione della pelle o una pelle tatuata a causa del rischio che un'infezione possa essere introdotta o la possibilità teorica che l'inchiostro del tatuaggio possa essere introdotto nel liquido cerebrospinale e causare irritazione o tossicità. Se necessario, utilizzare uno spazio intersomatico adiacente o fare una piccola incisione di punta con un bisturi attraverso l'epidermide tatuata e poi introdurre l'ago attraverso l'incisione.
Dopo che l'ago è passato attraverso la pelle e nel legamento spinoso, ricontrollare l'allineamento del paziente (fianchi perpendicolari al letto) e la direzione dell'ago (perpendicolare alla colonna vertebrale) prima di inserire ulteriormente.
Il flusso del liquido cerebrospinale può essere facilitato ruotando l'ago completamente inserito di 90° (in modo che la smussatura sia rivolta in direzione cefalica). In questo caso, ruotare l'ago in posizione parallela prima di rimuovere l'ago per evitare di ledere le fibre durali.
Prelevare il sangue per misurare il livello di glucosio prima (p. es., fino a 30 minuti) della puntura lombare in modo che il livello possa essere accuratamente confrontato con il livello di glucosio nel liquido cerebrospinale. Con questa tempistica, si possono confrontare anche le bande oligoclonali sieriche e del liquido cerebrospinale.
Se la puntura lombare non ha successo in decubito, provare la posizione seduta, che può essere efficace a causa dell'aumentata flessione spinale e dell'apertura dello spazio intervertebrale.
