- Panoramica sulle malattie del midollo spinale
- Mielite trasversa acuta
- Sindrome della cauda equina
- Spondilosi cervicale e mielopatia cervicale spondilogenetica
- Paraplegia spastica ereditaria
- Malformazioni arterovenose del midollo spinale
- Disreflessia autonomica del midollo spinale
- Compressione del midollo spinale
- Infarto midollare
- Ascesso spinale epidurale
- Ematoma spinale subdurale o epidurale
- Degenerazione combinata subacuta
- Siringomielia del midollo spinale o del tronco encefalico
- HTLV-1–Associated Myelopathy/Tropical Spastic Paraparesis (HAM/TSP) (Mielopatia/paraparesi spastica tropicale associata all'HTLV1)
Un ascesso spinale epidurale è una raccolta di pus nello spazio epidurale che può comprimere meccanicamente il midollo spinale. La diagnosi viene effettuata tramite RM o, se non disponibile, mielografia seguita da TC. Il trattamento prevede antibiotici e a volte un drenaggio dell'ascesso.
(Vedi anche Panoramica sulle malattie del midollo spinale.)
L'ascesso spinale epidurale normalmente si localizza nelle regioni toraciche o lombari. Un'infezione sottostante è spesso presente; può diffondersi per via ematogena (p. es., endocardite, foruncolo, ascesso dentale) o per contiguità (p. es., osteomielite vertebrale, ulcera da pressione, ascesso retroperitoneale). In circa un terzo dei casi, la causa non può essere determinata. In una serie di casi, il microrganismo causativo più comune era lo Staphylococcus aureus (circa 60%) seguito da bacilli gram-negativi e da streptococchi (1). Occasionalmente, la causa è un ascesso tubercolare della colonna toracica (morbo di Pott). A volte la causa è la batteriemia dovuta alla strumentazione medica, alla procedura odontoiatrica o all'uso di farmaci iniettati. Raramente, un ascesso simile si forma nello spazio subdurale.
Riferimento
1. Vakili M, Crum-Cianflone. Spinal epidural abscess: a series of 101 cases. Am J Med. 2017, 130(12):1458-1463.
Sintomatologia dell'ascesso spinale epidurale
I sintomi dell'ascesso epidurale spinale iniziano con dolore dorsale locale o radicolare e dolorabilità alla percussione, che diviene intensa; il dolore può essere aggravato dal decubito. La febbre è frequente.
Si può sviluppare compressione del midollo spinale; la compressione delle radici spinali lombari può causare una sindrome della cauda equina, con deficit neurologici simili a quelli che si sviluppano in una sindrome del cono midollare (p. es., paresi degli arti inferiori, anestesia a sella, disfunzione intestinale e vescicale). I deficit progrediscono nel giro di ore o di giorni.
Diagnosi dell'ascesso spinale epidurale
RM
Poiché il trattamento rapido è necessario per prevenire o ridurre al minimo i deficit neurologici, i medici devono prendere in considerazione l'ascesso epidurale spinale se i pazienti hanno significativo mal di schiena atraumatico, soprattutto quando vi è dolore focale alla percussione della colonna vertebrale, o in caso di febbre o se hanno avuto un'infezione o una procedura dentaria recenti. I deficit neurologici caratteristici sono più specifici, ma si possono verificare più tardi, quindi ritardare l'imaging fino a che questi deficit neurologici siano presenti può aggravare la prognosi.
Consigli ed errori da evitare
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La diagnosi di ascesso spinale epidurale è mediante RM. Può essere effettuata la mielografia seguita da TC se non è disponibile la RM. I medici devono considerare di eseguire la RM immediatamente se i pazienti hanno mal di schiena inspiegabile, anche senza reperti neurologici, in particolare se hanno dolore focale alla percussione e fattori di rischio (p. es., uso di droghe iniettive, recente infezione o batteriemia). Campioni di sangue e campioni provenienti dalle aree infette devono essere messi in coltura.
La presenza di un disco infiammato (discite) può aiutare a distinguere un ascesso da un tumore metastatico. La discite precede tipicamente la formazione di ascessi, mentre un tumore metastatico non influisce sul disco; distrugge l'osso vicino.
La puntura lombare è controindicata in quanto può innescare un'erniazione del midollo se l'ascesso ostruisce completamente la circolazione del liquido cerebrospinale.
Le RX non sono indicate di routine ma mostrano la presenza di un'osteomielite in circa un terzo dei pazienti. La velocità di eritrosedimentazione (VES) e/o la r C-reactive protein (CRP) è elevata, ma questo dato non è specifico.
Trattamento dell'ascesso spinale epidurale
Antibiotici
Se l'ascesso determina deficit neurologici, drenaggio immediato
L'antibioticoterapia con o senza agoaspirazione TC- o fluoroscopia-guidata può essere un trattamento sufficiente per un ascesso epidurale spinale se i pazienti non hanno deficit neurologici; tuttavia, quando gli ascessi determinano compromissione neurologica (p. es., paresi, disfunzioni intestinali o vescicali) devono essere immediatamente drenati chirurgicamente. Il pus deve essere sottoposto alla colorazione di Gram e messo in coltura.
Immediatamente dopo la raccolta delle emocolture, vengono somministrati antibiotici empirici per coprire lo stafilococco (p. es., con vancomicina) e gli anaerobi (p. es., con ceftriaxone). Se l'ascesso si sviluppa dopo una procedura neurochirurgica o una strumentazione urologica, devono essere utilizzati ceftazidima, cefepime o meropenem, e la vancomicina deve essere inclusa fino a quando i risultati della coltura e della sensibilità sono disponibili.
Punti chiave
Un ascesso epidurale spinale causa tipicamente mal di schiena locale o radicolare, dolorabilità alla percussione e febbre; se l'ascesso comprime il midollo spinale, si sviluppano deficit neurologici (paresi delle gambe, anestesia a sella, disfunzione della vescica e dell'intestino).
Poiché il trattamento rapido è necessario per prevenire o ridurre al minimo i deficit neurologici, il sospetto medico di un ascesso epidurale spinale deve essere alto (p. es., se i pazienti hanno mal di schiena atraumatico non spiegabile, soprattutto con dolore focale alla percussione o fattori di rischio); se è sospettato deve essere eseguita immediatamente una RM o, se non disponibile, una mielografia seguita da TC.
Se un ascesso sta causando deficit neurologici, drenare immediatamente l'ascesso chirurgicamente; trattare tutti gli ascessi con antibiotici che siano efficaci contro gli stafilococchi, gli anaerobi e, a volte, i batteri Gram-negativi.
