Fibrillazione atriale

1. 1. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al: 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 149(1):e1–e156, 2024. doi: 10.1161/CIR.0000000000001193

2. 2. Allessie M, Ausma J, Schotten U: Electrical, contractile and structural remodeling during atrial fibrillation. Cardiovasc Res54(2):230–246, 2002. doi: 10.1016/s0008-6363(02)00258-4

1. 1. Morton MB, Morton JB, Mond HG: Aberrant Ventricular Conduction: Revisiting an Old Concept. Heart Lung Circ 32(5):555–566, 2023. doi: 10.1016/j.hlc.2023.03.001

2. 2. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al: 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation149(1):e1–e156, 2024. doi: 10.1161/CIR.0000000000001193

I pazienti con fibrillazione atriale, quale che sia la durata, necessitano di uno stretto controllo della frequenza (in genere frequenza cardiaca a riposo < 100 battiti/min) per controllare i sintomi e prevenire la cardiomiopatia indotta dalla tachicardia (1).

Per i parossismi acuti a elevata frequenza (p. es., 140-160 battiti/min), sono utilizzati i bloccanti del nodo atrioventricolare EV (per le dosi, vedi tabella Farmaci antiaritmici). ATTENZIONE: i bloccanti del nodo atrioventricolare non devono essere usati nei pazienti con sindrome di Wolff-Parkinson-White, quando una via atrioventricolare accessoria è coinvolta (indicati dalla durata del QRS); questi farmaci possono aumentare la frequenza della conduzione attraverso la via accessoria, causando la fibrillazione ventricolare (1).

I beta-bloccanti (p. es., metoprololo, esmololo) sono da preferire se si sospetta un eccesso di catecolamine (p. es., nei disturbi della tiroide, i casi indotti da esercizio) (1).

Sono efficaci anche i calcio-antagonisti non-diidropiridinici (p. es., verapamil, diltiazem). La digossina è il farmaco meno efficace, ma può essere di scelta nei pazienti con insufficienza cardiaca. Questi farmaci possono essere usati anche per via orale, per ottenere un adeguato controllo della frequenza a lungo termine (1).

Quando i beta-bloccanti, i calcio-antagonisti non-diidropiridinici e la digossina, separatamente o in combinazione, non sono efficaci, può essere necessario l'amiodarone (1). L'amiodarone può anche convertire la fibrillazione atriale in ritmo sinusale; tuttavia, questa conversione può non essere auspicabile in alcuni pazienti che non ricevono anticoagulanti (vedi Prevenzione del tromboembolismo).

Nei pazienti con insufficienza cardiaca o altra forma di compromissione emodinamica attribuibile direttamente a una fibrillazione atriale di recente insorgenza, è indicato il ripristino del ritmo sinusale per migliorare la gittata cardiaca (1). In altri casi, la conversione della fibrillazione atriale a ritmo sinusale può essere ottimale, ma bisogna tenere in considerazione che i farmaci antiaritmici solitamente usati (classe Ia, Ic, III) hanno effetti avversi e possono aumentare la mortalità. La conversione a ritmo sinusale non elimina la necessità di una terapia anticoagulante cronica.

Per la conversione acuta, possono essere utilizzati la cardioversione elettrica sincronizzata o i farmaci.

Prima di tentare la cardioversione, la frequenza ventricolare deve essere controllata a < 120 battiti/min, e la maggior parte dei pazienti devono essere anticoagulati (per i criteri e i metodi, vedi Prevenzione del tromboembolismo) perché la conversione della fibrillazione atriale, indipendentemente dal metodo utilizzato, aumenta transitoriamente il rischio di tromboembolia.

La cardioversione sincronizzata con shock bifasico (200 joule bifasici, seguiti da 300 e 360 joule bifasici se necessario) converte la fibrillazione atriale a ritmo sinusale in circa il 90% dei pazienti, tuttavia il tasso di recidiva è alto (2). L'efficacia della cardioversione e il mantenimento del ritmo sinusale dopo questa migliorano se, nelle 24-48 h precedenti la procedura, vengono somministrati farmaci antiaritmici di classe Ia, Ic o III. La cardioversione è più efficace nei pazienti con fibrillazione atriale di minore durata, fibrillazione atriale isolata o fibrillazione atriale da causa reversibile; è meno efficace quando l'atrio sinistro è ingrandito (diametro antero-posteriore > 5 cm), o se è presente una significativa cardiopatia sottostante.

I farmaci usati per il ripristino della fibrillazione atriale nel ritmo sinusale comprendono gli antiaritmici di classe Ia (procainamide, chinidina, disopiramide), Ic (flecainide, propafenone) e III (amiodarone, dofetilide, dronedarone, ibutilide, sotalolo) (vedi tabella Farmaci antiaritmici). Una meta-analisi ha riportato tassi di cardioversione a 4 ore, specifici per il farmaco che vanno da circa il 25 al 65%; gli agenti più efficaci sono stati il vernakalant EV, il flecainide EV, il propafenone EV, il flecainide orale e l'ibutilide EV (3). Fatta eccezione per l'amiodarone e il sotalolo, che rallentano anche la frequenza di risposta ventricolare alla fibrillazione atriale, questi farmaci non devono essere utilizzati fino a quando la frequenza non è sotto controllo.

I farmaci con formulazioni orali, utili per la conversione del ritmo, sono anche usati per il mantenimento del ritmo sinusale a lungo termine (con o senza una precedente cardioversione). Una revisione Cochrane ha rilevato che l'efficacia dei farmaci antiaritmici variava dal 33 al 57%, l'amiodarone essendo la più efficace (4). Tuttavia, i farmaci antiaritmici per questo scopo sono stati associati a più eventi avversi, tra cui la mortalità. Per la fibrillazione atriale parossistica che si verifica solamente (o quasi solamente) a riposo o durante il sonno, cioè, quando il tono vagale è elevato, sono particolarmente efficaci i farmaci con azione vagolitica (p. es., disopiramide). La fibrillazione atriale indotta dall'esercizio fisico si previene più efficacemente con un beta-bloccante.

Per alcuni pazienti con fibrillazione atriale parossistica recidivante, che sono in grado di identificare l'insorgenza dell'aritmia per la comparsa dei sintomi, alcuni medici prescrivono al bisogno una singola dose di carico orale di flecainide (300 mg per i pazienti ≥ 70 kg altrimenti 200 mg) o propafenone (600 mg per i pazienti ≥ 70 kg, altrimenti 450 mg), che i pazienti portano con sé e si auto-somministrano quando avvertono le palpitazioni (strategia "pillola-in-tasca" o "pill-in-the-pocket") (5). Questo approccio deve essere limitato ai pazienti che non hanno disfunzione sinusale o del nodo atrioventricolare, blocco di branca, allungamento del QT, sindrome di Brugada, o cardiopatia strutturale. La sua pericolosità più grave (stimata all'1%) consiste nella possibilità di convertire la fibrillazione atriale in un flutter atriale lento, in grado di condurre 1:1 al ventricolo, con frequenza cardiaca nel range di 200-240 battiti/min (5). Questa potenziale complicazione può essere ridotta in frequenza dalla somministrazione contemporanea di un farmaco di soppressione nodale atrioventricolare (p. es., un beta-bloccante o un calcio-antagonista non-diidropiridinico).

Nei pazienti con insufficienza cardiaca, gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE), gli inibitori dei recettori dell'angiotensina II e gli anti-aldosteronici possono attenuare la fibrosi miocardica che agisce da substrato per la fibrillazione atriale, ma il ruolo di questi farmaci nel trattamento di routine della fibrillazione atriale è ancora da definire.

Per i pazienti che non sono candidati per il controllo della frequenza o per il controllo del ritmo o in cui questi approcci falliscono, l'ablazione del nodo atrioventricolare può essere eseguita per causare un blocco cardiaco completo; è quindi necessario l'inserimento di un pacemaker permanente. L'ablazione della via nodale atrioventricolare lenta (modifica del nodo atrioventricolare) riduce il numero di impulsi atriali che raggiungono i ventricoli ed elimina la necessità di un pacemaker, ma questo approccio è considerato meno efficace dell'ablazione completa e viene utilizzato raramente.

Le procedure di ablazione con catetere che realizzano l'isolamento elettrico delle vene polmonari dall'atrio sinistro possono prevenire la fibrillazione atriale senza causare blocco atrioventricolare. L'isolamento della vena polmonare ha un tasso di successo inferiore (60-80%) e un maggiore tasso di complicanze maggiori (1-5%) rispetto alle procedure di ablazione utilizzate per trattare le aritmie sopraventricolari (6). Studi randomizzati in pazienti che non hanno ricevuto farmaci antiaritmici hanno mostrato un tasso di recidiva più basso per le tachiaritmie atriali con l'ablazione (circa il 30%) rispetto alla terapia farmacologica (circa il 50%) dopo 17 mesi di follow-up e nessuna differenza significativa nei principali eventi avversi (7). Inoltre, una meta-analisi suggerisce che, rispetto alla terapia medica, l'ablazione con catetere riduce la mortalità da tutte le cause, più evidentemente nei pazienti con insufficienza cardiaca coesistente, e riduce i ricoveri in pazienti con fibrillazione atriale parossistica e in quelli con fibrillazione atriale persistente con o senza insufficienza cardiaca (8). Di conseguenza, le linee guida indicano l'ablazione da catetere per il controllo del ritmo come un'indicazione di classe I nei pazienti con fibrillazione atriale in cui un approccio di controllo del ritmo con farmaci antiaritmici è fallito, in pazienti con coesistenza di insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta, e in pazienti selezionati come terapia di prima linea nelle prime fasi del decorso della fibrillazione atriale (1).

Esiste anche una procedura di ablazione chirurgica a cuore aperto per il trattamento della fibrillazione atriale (la procedura del labirinto [maze procedure]), ma è principalmente riservata ai pazienti con un'altra indicazione per la chirurgia a cuore aperto piuttosto che come procedura autonoma (9).

Sono in corso studi clinici randomizzati che trattano della necessità di una terapia anticoagulante orale continua a lungo termine dopo una procedura di ablazione apparentemente efficace. Le linee guida raccomandano una terapia anticoagulante a lungo termine dopo l'ablazione utilizzando le stesse linee guida che per i pazienti che non hanno avuto un'ablazione indipendentemente dal successo apparente della procedura (1).

Misure a lungo termine per prevenire il tromboembolismo sono utilizzate per alcuni pazienti con fibrillazione atriale a seconda della stima del rischio di ictus rispetto al rischio di sanguinamento (p. es., secondo il punteggio CHA(2)DS(2)-VASc [8] e lo strumento HAS-BLED [10]).

Calcolatore Clinico

Punteggio di fibrillazione atriale CHA (2)DS(2)-VASc per il rischio di ictus

Le linee guida per la terapia antitrombotica nella fibrillazione atriale differiscono in diverse regioni. Le linee guida negli Stati Uniti sono le seguenti (1).

La terapia anticoagulante orale a lungo termine è raccomandata per i pazienti con fibrillazione atriale con quanto segue (raccomandazione di classe I):

• Stenosi mitralica reumatica di grado da moderato a grave

• Valvola cardiaca meccanica artificiale (con o senza fibrillazione atriale)

• Fibrillazione atriale non valvolare (ossia, assenza di stenosi mitralica reumatica, o stenosi moderata o valvola cardiaca meccanica) con punteggio CHA(2)DS(2)-VASc ≥ 2 nei maschi e ≥ 3 nelle femmine

• Cardiomiopatia ipertrofica

Il rischio annuale di tromboembolia per questi pazienti è ≥ 2%.

La terapia anticoagulante orale a lungo termine è ragionevole per (raccomandazione di classe IIa):

• Pazienti con fibrillazione atriale non valvolare e punteggi CHA(2)DS(2)-VASc di 1 nei maschi e 2 nelle femmine

Il rischio annuale di tromboembolismo per questi pazienti è compreso tra l'1 e il 2%.

La terapia anticoagulante orale a lungo termine non è raccomandata per i pazienti con:

• Fibrillazione atriale non valvolare e punteggio CHA(2)DS(2)-VASc di 0 nei maschi e 1 nelle femmine

Il rischio annuale di tromboembolia per questi pazienti è < 1%.

Le seguenti raccomandazioni si applicano ai mezzi di anticoagulazione:

• I pazienti con fibrillazione atriale e una valvola cardiaca meccanica (s) sono trattati con warfarin (raccomandazione di classe I).

• I pazienti con fibrillazione atriale e stenosi mitralica reumatica da moderata a grave sono trattati con warfarin (classe di raccomandazione I).

• Ai pazienti con fibrillazione atriale non valvolare trattati con un anticoagulante orale vengono somministrati warfarin, apixaban, dabigatran, edoxaban o rivaroxaban (raccomandazione di classe I).

• Quando viene somministrato il warfarin, il rapporto standardizzato internazionale target (INR) è compreso tra 2,0 e 3,0.

• Per i pazienti idonei per la terapia anticoagulante con warfarina (o un altro anticoagulante antagonista della vitamina K) o un anticoagulante non antagonista della vitamina K come apixaban, dabigatran, edoxaban o rivaroxaban, sono preferiti gli anticoagulanti non antagonisti della vitamina K (raccomandazione di classe I).

• L'aspirina in monoterapia non è raccomandata per la prevenzione del tromboembolismo.

Queste linee guida generali sono modificate nei pazienti con insufficienza renale più che moderata con diminuzione dell'entusiasmo per la terapia anticoagulante con il progredire della compromissione renale dagli stadi della malattia renale cronica 1, 2 e 3 (eGFR > 30 mL/minuto [raccomandazione classe I]), passando dalla malattia renale cronica allo stadio 4 (eGFR 15 a 30 mL/minuto [raccomandazione classe IIa]), alla malattia renale cronica allos stadio 5 (eGFR < 15 mL/minuto o in dialisi [raccomandazione classe IIb]).

Poiché il 90% dei trombi atriali sinistri in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare si trova nell'auricola atriale sinistro, la prevenzione dell'ictus in tali pazienti può essere realizzata mediante legatura chirurgica dell'appendice atriale sinistro o mediante occlusione con un dispositivo transcatetere. Le linee guida propongono un'indicazione di classe IIa per la chiusura dell'auricola sinistra in pazienti con fibrillazione atriale e un punteggio CHA(2)DS(2)-VASc ≥ 2 quando la terapia antitrombotica appropriata è controindicata e un'indicazione di classe IIb in tali pazienti in base alle preferenze del paziente (1).

Il rischio di sanguinamento di un singolo paziente può essere stimato con uno qualsiasi di una serie di strumenti prognostici di cui il più comunemente utilizzato è l'HAS-BLED (11) (vedi tabella Strumento HAS-BLED per predire il rischio di emorragie in pazienti con fibrillazione atriale). Il punteggio HAS-BLED serve meglio a individuare le condizioni che, se modificate, riducono il rischio di sanguinamento, piuttosto che nell'identificare i pazienti con un più alto rischio di sanguinamento, che non devono ricevere terapia anticoagulante.

Calcolatore Clinico

Punteggio per il rischio di sanguinamento HAS-BLED

Le linee guida suggeriscono le seguenti misure di prevenzione durante il periodo della cardioversione (1):

Anticoagulazione in pazienti che subiscono una cardioversione

* L'anticoagulante può essere somministrato per < 3 settimane se l'ecocardiografia transesofagea non mostra trombi atriali. Ecocardiografia transesofagea (per eliminare un trombo atriale sinistro)

• Se la fibrillazione atriale è presente da > 48 ore, i pazienti devono essere in genere trattati con un anticoagulante orale per > 3 settimane prima della conversione medica o a corrente continua. Se è necessaria una cardioversione immediata, si raccomanda l'ecocardiografia transesofagea per escludere un trombo atriale prima della cardioversione. L'anticoagulazione può essere somministrata per un tempo più breve prima della conversione se l'ecocardiografia transesofagea non mostra trombi atriali sinistri. L'anticoagulazione deve essere continuata per almeno 4 settimane dopo la cardioversione (ciascuna è una raccomandazione di classe I).

• Se la fibrillazione atriale è stata presente < 48 ore in pazienti con un punteggio CHA(2)DS(2)-VASc ≥ 2 e se non è stata eseguita una terapia anticoagulante per > 3 settimane, deve essere eseguita un'ecocardiografia transesofagea per escludere un trombo atriale sinistro prima della cardioversione (raccomandazione di classe IIb).

• Se la fibrillazione atriale è stata presente per < 12 ore e i pazienti hanno un punteggio CHA(2)DS(2)-VASc di 0 a 1 (vedi tabella Punteggio CHA(2)DS(2)-VASc), il beneficio dell'ecocardiografia transesofagea precardioversione e dell'anticoagulazione pericardioversione è incerto (sottintendendo, senza poterlo affermare, che quest'ultimo gruppo di pazienti può essere sottoposto a cardioversione senza un'ecocardiografia transesofagea precardioversione o un'anticoagulazione precardioversione.

1. 1.  Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al: 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 149(1):e1–e156, 2024. doi: 10.1161/CIR.0000000000001193 

2. 2. Crijns HJ, Weijs B, Fairley AM, et al: Contemporary real life cardioversion of atrial fibrillation: Results from the multinational RHYTHM-AF study. Int J Cardiol 172(3):588–594, 2014. doi:10.1016/j.ijcard.2014.01.099

3. 3. Tsiachris D, Doundoulakis I, Pagkalidou E, et al: Pharmacologic Cardioversion in Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation: A Network Meta-Analysis. Cardiovasc Drugs Ther 35(2):293–308, 2021. doi: 10.1007/s10557-020-07127-1 

4. 4. Valembois L, Audureau E, Takeda A, et al: Antiarrhythmics for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev 9(9):CD005049, 2019. doi: 10.1002/14651858.CD005049.pub5

5. 5. Ibrahim OA, Belley-Côté EP, Um KJ, et al: Single-dose oral anti-arrhythmic drugs for cardioversion of recent-onset atrial fibrillation: a systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. Europace 23(8):1200–1210, 2021. doi: 10.1093/europace/euab014

6. 6. Voskoboinik A, Moskovitch JT, Harel N, Sanders P, Kistler PM, Kalman JM: Revisiting pulmonary vein isolation alone for persistent atrial fibrillation: A systematic review and meta-analysis. Heart Rhythm 14(5):661–667, 2017. doi:10.1016/j.hrthm.2017.01.003

7. 7. Razzack AA, Lak HM, Pothuru S, et al: Efficacy and Safety of Catheter Ablation vs Antiarrhythmic Drugs as Initial Therapy for Management of Symptomatic Paroxysmal Atrial Fibrillation: A Meta-Analysis. Rev Cardiovasc Med 23(3):112, 2022. doi: 10.31083/j.rcm2303112

8. 8. Ravi V, Poudyal A, Lin L, et al: Mortality benefit of catheter ablation versus medical therapy in atrial fibrillation: An RCT only meta-analysis. J Cardiovasc Electrophysiol 33(2):178–193, 2022. doi: 10.1111/jce.15330

9. 9. Guo Q, Yan F, Ouyang P, et al: Bi-atrial or left atrial ablation of atrial fibrillation during concomitant cardiac surgery: A Bayesian network meta-analysis of randomized controlled trials. J Cardiovasc Electrophysiol 32(8):2316–2328, 2021. doi:10.1111/jce.15127

10. 10. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, et al: Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Hart Survey on atrial fibrillation. Chest 137(2):263–272, 2010. doi: 10.1378/chest.09-1584

11. 11. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, et al: A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest 138(5):1093–1100, 2010. doi: 10.1378/chest.10-0134