L'ecocardiografia utilizza gli ultrasuoni per produrre immagini del cuore, delle valvole cardiache e dei grandi vasi. Permette di valutare lo spessore parietale (p. es., nei casi di ipertrofia o atrofia) e la cinesi e fornisce informazioni in merito all'ischemia e all'infarto. Può essere utilizzata per valutare la funzione sistolica così come del riempimento diastolico del ventricolo sinistro, utili nella valutazione di ipertrofia ventricolare sinistra, di cardiomiopatia ipertrofica o restrittiva, di scompenso cardiaco grave, di pericardite costrittiva. Viene anche utilizzato per valutare la struttura e la funzione delle valvole cardiache; individuare vegetazioni valvolari e trombi intracardiaci; e fornire una stima della pressione arteriosa polmonare e della pressione venosa centrale.
Chris Gallagher/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Tecniche
L'ecocardiografia può essere eseguita con 3 diverse tecniche:
Transtoracica
Transesofagea
Intracardiaca
L'ecocardiografia transtoracica è la più comune tecnica ecocardiografica. Nell'ecocardiografia transtoracica, una sonda viene posizionata lungo il margine sternale sinistro o destro, all'apice del cuore, a livello della fossa soprasternale (per permettere la visualizzazione della valvola aortica, il tratto di efflusso ventricolare sinistro e l'aorta discendente) o anche in corrispondenza della regione sottoxifoidea. L'ecocardiografia transtoracica, la metodica più comune, fornisce immagini tomografiche bidimensionali o tridimensionali della maggior parte delle principali strutture cardiache. L'ecocardiografia transtoracica è una tecnica di imaging relativamente poco costosa e non invasiva per la diagnosi della funzionalità ventricolare destra e sinistra e del movimento della parete, delle dimensioni e dell'anatomia della camera, della funzionalità della struttura valvolare, della struttura della radice aortica e delle pressioni intracardiache.
L'ecografia nel punto di cura (al letto del paziente) è un'ecocardiografia transtoracica limitata (concentrata sulla rilevazione di un significativo versamento pericardico e disfunzione ventricolare) che a volte viene effettuata al capezzale dei pazienti critici in terapia intensiva e in pronto soccorso; molti medici delle unità intensive e dei pronto soccorsi ricevono una formazione per eseguire questa procedura con macchine portatili tenute in mano quando radiologi o cardiologi esperti non sono disponibili. Le macchine portatili fungono da ottimo strumento di screening per determinare quali pazienti possono richiedere test più dettagliati. Con l'uso crescente da parte di medici meno esperti, il limite principale è la mancata diagnosi. Di conseguenza, le società nazionali hanno formulato delle raccomandazioni per la formazione sull'ecografia cardiovascolare per il punto di cura, per facilitare il miglior uso del test diagnostico. I siti che utilizzano l'ecografia cardiovascolare per il punto di cura devono sviluppare standard per l'uso nella loro pratica clinica.
Nell'ecocardiografia transesofagea, un trasduttore presente sulla punta di un endoscopio passato nell'esofago e nello stomaco permette la visualizzazione del cuore. L'ecocardiografia transesofagea è usata per valutare alterazioni cardiache quando lo studio transtoracico è tecnicamente difficile, come nei pazienti obesi o nei pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva. Fornisce maggiori informazioni sulla presenza di piccole alterazioni morfologiche quali vegetazioni endocarditiche o forame ovale pervio, nonché una più accurata visualizzazione delle strutture posteriori del cuore (p. es., atrio sinistro, auricola sinistra, setto interatriale, vena anatomica polmonare) poiché esse sono più vicine all'esofago che alla parete anteriore del torace. L'ecocardiografia transesofagea può fornire immagini anche dell'aorta ascendente, che origina dietro alla 3a cartilagine costale, nonché di strutture < 3 mm (p. es., trombi, vegetazioni); e di valvole artificiali.
Nell'ecocardiografia intracardiaca, un trasduttore sulla punta di un catetere (inserito attraverso la vena femorale e infilato nel cuore) consente la visualizzazione dell'anatomia cardiaca. L'ecografia intracardiaca può essere effettuata durante complesse operazioni cardiache strutturali (p. es., chiusura percutanea di difetti del setto atriale o forame ovale pervio) o procedure elettrofisiologiche. L'ecocardiografia intracardiaca offre una migliore qualità dell'immagine e tempi di procedura ridotti rispetto all'ecocardiografia transesofagea durante queste procedure. Tuttavia, l'ecocardiografia intracardiaca è generalmente più costosa.
Metodologia
L'ecocardiografia bidimensionale è quella più comunemente utilizzata; l'ecocardiografia con contrasto, Doppler e altre modalità fornisce informazioni aggiuntive.
L'ecocardiografia con contrasto è un'ecocardiografia transtoracica bidimensionale eseguita mentre viene infusa rapidamente una soluzione fisiologica emulsionata (o un altro agente di contrasto ecografico) nella circolazione cardiaca. La soluzione fisiologica emulsionata sviluppa delle microbolle, che producono una nuvola di echi nelle cavità cardiache di destra e che, in presenza di un difetto del setto interventricolare, appaiono nelle camere cardiache di sinistra. Di solito, le microbolle non attraversano il letto capillare polmonare; tuttavia, un agente, l'albumina in microbolle, è in grado di farlo e può raggiungere le strutture di sinistra del cuore dopo essere stato iniettato EV e quindi può essere utilizzato per delineare le camere cardiache, soprattutto il ventricolo sinistro.
L'ecodoppler spettrale registra velocità, direzione e tipo di flusso ematico. Questa tecnica è utile per individuare le anomalie di flusso (p. es., dovute a insufficienza) e di velocità (p. es., dovute a stenosi). L'ecodoppler spettrale non fornisce informazioni spaziali circa le dimensioni o la forma del cuore e delle sue strutture.
L'ecocolordoppler combina l'ecografia bidimensionale con quella doppler spettrale per dare informazioni circa le dimensioni e la forma del cuore e delle sue strutture, oltre che della velocità e della direzione del flusso ematico attraverso le valvole e i tratti di efflusso. Il colore è utilizzato per codificare le informazioni del flusso ematico; per convenzione, il rosso indica il flusso diretto verso la sonda e il blu il flusso che si allontana dalla sonda.
Il tissue doppler imaging (caratterizzazione doppler tissutale) utilizza tecniche doppler per misurare la velocità di contrazione del tessuto miocardico (piuttosto che del flusso sanguigno). Il movimento del tessuto miocardico può anche essere valutato con l'ecocardiografia speckle-tracking, che utilizza degli algoritmi per tracciare i punti di eco del miocardio (caratteristici riverberi del miocardio durante un'ecografia) da un fotogramma all'altro. Lo strain usa questi dati per calcolare la deformazione miocardica (variazione percentuale in lunghezza tra contrazione e rilassamento) e velocità di deformazione miocardica (tasso di variazione in lunghezza). Deformazione e misure di velocità di deformazione possono aiutare a valutare la funzione sistolica e diastolica e identificare l'ischemia durante le prove di stress.
L'ecocardiografia tridimensionale è sempre più utilizzata; speciali trasduttori possono ottenere un'immagine tridimensionale in tempo reale delle strutture cardiache. L'ecocardiografia tridimensionale è particolarmente utile per valutare la valvola mitrale per la correzione chirurgica. Viene anche sempre più utilizzata per quantificare i volumi del ventricolo destro, perché la forma a mezzaluna del ventricolo destro limita la valutazione mediante ecocardiografia bidimensionale e durante le procedure interventistiche come la riparazione transcatetere da bordo a bordo della valvola mitrale. L'uso dell'ecocardiografia tridimensionale continua ad evolvere.
Ecocardiografia da stress
L'ecocardiografia transtoracica è un'alternativa alle tecniche di scintigrafia al fine di individuare la presenza di ischemia miocardica durante e dopo l'esercizio fisico o test farmacologico prova da stress. L'ecocardiografia da stress mostra le anomalie segmentarie della cinesi parietale che derivano da un'alterazione del flusso nei vasi epicardici durante lo stress. Diversi programmi computerizzati possono fornire una valutazione parallela della contrazione ventricolare, durante la sistole e la diastole, a riposo e sotto sforzo. I protocolli farmacologici e di esercizio sono gli stessi impiegati nelle prove da sforzo con radionuclidi, eccetto la dobutamina che è utilizzata al posto del dipiridamolo come agente farmacologico negli Stati Uniti.
L'ecocardiografia da stress è utile per valutare la gravità emodinamica della stenosi valvolare aortica in pazienti con sintomi significativi, che hanno però un gradiente di pressione transvalvolare a riposo non marcatamente elevato. L'ecocardiografia da stress e i test da stress con scintigrafia si equivalgono nella capacità di rilevare la presenza di ischemia. La scelta tra gli esami spesso si basa sulla disponibilità, sull'esperienza dell'operatore e sui costi.
L'evidenza di alte pressioni di riempimento del ventricolo sinistro durante l'esercizio, tra cui un elevato rapporto E/e' (rapporto tra flusso transmitralico e velocità anulare mitrale) o un'elevata velocità di rigurgito tricuspidale, può essere utilizzata per diagnosticare un'insufficienza cardiaca con frazione di eiezione conservata o una malattia valvolare dinamica come l'insufficienza mitralica.
