Pacemaker cardiaci

DiL. Brent Mitchell, MD, Libin Cardiovascular Institute, University of Calgary
Reviewed ByJonathan G. Howlett, MD, Cumming School of Medicine, University of Calgary
Revisionato/Rivisto Modificata feb 2025
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Visualizzazione l’educazione dei pazienti

La decisione di trattare un'aritmia dipende dai suoi sintomi e dalla sua gravità potenziale. Il trattamento è volto alle cause. Se necessario, si fa ricorso a una terapia antiaritmica diretta, che comprende farmaci antiaritmici, cardioversione-defibrillazione, cardiovertitore-defibrillatore impiantabile, pacemaker (ed una speciale forma di stimolazione elettrica, terapia cardiaca di risincronizzazione), ablazione con catetere, intervento chirurgico, o una combinazione di questi.

I pacemaker sono in grado di "sentire" l'attività elettrica del cuore e rispondono, quando necessario, erogando stimoli elettrici (1). Gli elettrocateteri di un pacemaker permanente vengono posizionati per via toracotomica o transvenosa, ma in casi di emergenza è possibile stimolare il cuore posizionando gli elettrodi sulla parete toracica. Una funzionalità pacemaker è compresa nel cardiovertitore-defibrillatore impiantabile.

Pacemaker
Radiografia del torace di un paziente con pacemaker
Radiografia del torace di un paziente con pacemaker

Questa radiografia mostra un paziente con un pacemaker nella parte superiore del torace sinistra con derivazioni nell'atrio destro (1) e nel ventricolo destro (2).

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© 2017 Elliot K. Fishman, MD.

Pacemaker impiantato
Pacemaker impiantato

Indicazioni all'impianto di pacemaker

Le indicazioni all'impianto di pacemaker sono numerose (vedi tabella), ma in generale prevedono la presenza di una bradicardia sintomatica o di un blocco atrioventricolare di alto grado. Alcune tachiaritmie possono essere interrotte mediante una breve stimolazione a frequenza più elevata di quella dell'aritmia (overdrive pacing); il pacemaker viene quindi riprogrammato alla frequenza desiderata, più lenta. Nonostante ciò, le tachiaritmie ventricolari sono trattate più efficacemente con dispositivi che sono in grado di cardiovertire e defibrillare, oltre che fare da pacemaker (cardiovertitori-defibrillatori impiantabili [implantable cardioverter-defibrillators, ICD]).

Tabella
Tabella

Tipi di pacemaker cardiaci

Le tipologie di pacemaker sono designate da 3 a 5 lettere (vedi tabella Codici di pacemaker), che rappresentano quali camere cardiache sono stimolate, quali camere sono rilevate, come il pacemaker risponde a un evento rilevato (inibisce o attiva la stimolazione), se è in grado di aumentare la frequenza durante l'esercizio (modulazione della frequenza) e se la stimolazione è multisito (in entrambi gli atri, entrambi i ventricoli o più di un elettrocatetere in una singola camera). Per esempio, un pacemaker VVIR stimola (V) e sente gli eventi (V) nel ventricolo, inibisce la stimolazione in risposta all'evento sentito (I) ed è in grado di aumentare la sua frequenza di stimolazione durante l'esercizio (R).

I pacemaker VVI e DDD sono i dispositivi più comunemente utilizzati. Offrono equivalenti benefici in termini di sopravvivenza. Tuttavia, in confronto ai pacemaker VVI, i pacemaker fisiologici (AAI, DDD, VDD) sembrano ridurre il rischio di fibrillazione atriale e di insufficienza cardiaca e migliorano lievemente la qualità della vita.

I moderni pacemaker includono circuiti a bassa energia, nuovi design di batterie e elettrodi a rilascio di corticosteroidi (che riducono la soglia di stimolazione), tutti elementi che aumentano la longevità del pacemaker. Il cambio modo (mode switching) si riferisce a un cambio automatico della modalità di stimolazione in risposta a eventi sentiti (p. es., cambio modo da DDDR a VVIR durante la fibrillazione atriale). I pacemaker ventricolari senza elettrodi sono costituiti da un generatore di impulsi e un elettrocatetere interamente contenuti nel ventricolo destro. Sono posizionati per via endovenosa usando sistemi di erogazione appositamente progettati e sono trattenuti nel ventricolo destro da viti o denti. I pacemaker senza elettrodi attualmente in uso sono di circa 1 mL di dimensione, 2 grammi di peso e sono di configurazione VVI o VVIR (2).

Tabella
Tabella

Complicazioni dell'utilizzo del pacemaker

I pacemaker possono non funzionare correttamente a causa di

  • Eventi di oversensing (eccesso di sensibilità) del pacemaker

  • Eventi di insufficiente sensibilità

  • Fallimento della stimolazione

  • Fallimento nella cattura

  • Stimolazione a una frequenza anomala

In particolare, le tachicardie sono una complicanza molto frequente. I pacemaker con modulazione della frequenza possono incrementare gli stimoli anche in risposta a vibrazioni, attività muscolare o tensione indotta dai campi magnetici durante una risonanza magnetica. Nella tachicardia mediata dal pacemaker (pacemaker-mediated tachycardia, PMT), un pacemaker bicamerale normalmente funzionante sente l'impulso atriale prematuro retrocondotto dopo un evento ventricolare (ossia, extrasistole ventricolari o battito stimolato) attraverso il nodo atrioventricolare o una via accessoria; a questo evento sentito segue una stimolazione ventricolare che a sua volta viene retrocondotta, generando così una tachicardia con ciclo rapido e ripetitivo.

Altre complicanze associate a dispositivi normalmente funzionanti comprendono l'inibizione da cross-talk (letteralmente, conversazione), nella quale l'impulso atriale stimolato viene sentito dall'elettrocatetere ventricolare con conseguente inibizione inappropriata della stimolazione ventricolare, e la sindrome da pacemaker, in cui l'asincronia atrioventricolare indotta dalla stimolazione ventricolare causa sintomi vaghi e intermittenti a livello cerebrale (p. es., sensazione di testa vuota), cervicale (p. es., pulsazioni del collo) o respiratorio (p. es., dispnea). La sindrome da pacemaker si tratta ripristinando la sincronia atrioventricolare mediante pacing atriale, stimolazione ventricolare monocamerale con sensing atriale o, in genere, stimolazione bicamerale.

L'interferenza ambientale deriva da fonti elettromagnetiche come elettrobisturi e RM, anche se quest'ultima si può eseguire se il generatore e gli elettrodi del pacemaker non sono situati all'interno del magnete. I sistemi di stimolazione compatibili con la RM sono stati progettati per sopportare la risonanza magnetica, ma un elettrocatetere abbandonato, anche se compatibile con la RM, può essere pericoloso se esposto a un campo di RM. I telefoni cellulari e i dispositivi elettronici di sicurezza sono potenziali sorgenti di interferenza; i telefoni non devono essere posizionati vicino al dispositivo, ma non sono un problema quando usati normalmente per parlare. Passare attraverso i metal detector non causa un malfunzionamento del pacemaker purché i pazienti non ci si fermino a lungo sotto.

Riferimenti

  1. 1. Hayes DL, Furman S. Cardiac pacing: how it started, where we are, where we are going. Heart Rhythm 2004;1(5 Suppl):115C-126C. doi:10.1016/j.hrthm.2004.10.023

  2. 2. Sperzel J, Hamm C, Hain A. Leadless pacing. Sondenlose Herzschrittmacher. Herz 2018;43(7):605-611. doi:10.1007/s00059-018-4752-9

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