Risorse sull’argomento
La decisione di trattare un'aritmia dipende dai suoi sintomi e dalla sua gravità potenziale. Il trattamento è volto alle cause. Se necessario, si fa ricorso a una terapia antiaritmica diretta, che comprende farmaci antiaritmici, cardioversione-defibrillazione, cardiovertitore-defibrillatore impiantabile, pacemaker (ed una speciale forma di stimolazione elettrica, terapia cardiaca di risincronizzazione), ablazione con catetere, intervento chirurgico o una combinazione di questi.
I cardiovertitori-defibrillatori impiantabili cardiovertono o defibrillano il cuore in risposta a tachicardia ventricolare o a fibrillazione ventricolare. I cardiovertitori-defibrillatori impiantabili a più livelli forniscono anche la funzione di stimolazione antibradicardica e antitachicardica (per interrompere tachicardie atriali o ventricolari) e sono in grado di registrare gli elettrogrammi intracardiaci (1).
I cardiovertitori-defibrillatori impiantabili sono impiantati sottocute o a livello sottopettorale, con elettrocateteri inseriti per via transvenosa nel ventricolo destro e, a volte, nell'atrio destro. Un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile biventricolare ha anche un elettrodo epicardico ventricolare sinistro posizionato passando dal seno coronarico venoso o per toracotomia per permettere una terapia di resincronizzazione cardiaca. I tipi di cardiovertitore-defibrillatore impiantabile includono anche un defibrillatore cardiaco completamente impiantato sottocute senza componenti intravascolari (2) e un defibrillatore indossabile simile al gilet defibrillatore per uso a breve termine (3).
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
I generatori di impulsi per defibrillatori impiantabili hanno tipicamente una durata da 5 a 7 anni.
Indicazioni per i cardiovertitori-defibrillatori impiantabili
I cardiovertitori-defibrillatori impiantabili sono il trattamento preferito per i pazienti che hanno avuto
Un episodio di fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare emodinamicamente significative, non dovute a condizioni reversibili o transitorie (p. es., disionie, effetto proaritmico di farmaci antiaritmici, infarto del miocardio acuto)
I cardiovertitori-defibrillatori impiantabili sono anche indicati nei pazienti con tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare inducibile durante studio elettrofisiologico e nei pazienti con cardiomiopatia idiopatica o ischemica, frazione d'eiezione ventricolare sinistra < 35% e rischio elevato di tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare. Altre indicazioni (vedi tabella Indicazioni all'impianto di cardiovertitori-defibrillatori) sono meno chiare.
Poiché i cardiovertitori-defibrillatori impiantabili mirano piuttosto a trattare che a prevenire la tachicardia ventricolare o la fibrillazione ventricolare, i pazienti predisposti a queste aritmie possono necessitare, oltre al defibrillatore impiantabile, di farmaci antiaritmici per ridurre il numero degli episodi e quindi la necessità di fastidiosi shock; questo approccio, inoltre, aumenta la durata del defibrillatore impiantabile.
Indicazioni dell'impianto di un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile nella tachicardia ventricolare e nella fibrillazione ventricolare
Classe di prove* | Indicazioni specifiche |
|---|---|
Classe I (prove o parere favorevole) | Tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare emodinamicamente instabile non dovute a cause contingenti o reversibili Tachicardia ventricolare sostenuta, emodinamicamente stabile in presenza di cardiopatia strutturale Sincope di origine indeterminata con tachicardia ventricolare monomorfa sostenuta indotta durante uno studio elettrofisiologico Cardiomiopatia ischemica, insufficienza cardiaca di classe NYHA II o III sotto terapia medica ottimale, e frazione di eiezione del ventricolo sinistro ≤ 0,35 almeno 40 giorni post-infarto miocardico acuto e almeno 90 giorni dopo la rivascolarizzazione Cardiomiopatia ischemica, sintomi di insufficienza cardiaca di classe NYHA I sotto terapia medica ottimale, e frazione di eiezione del ventricolo sinistro ≤ 30% misurata almeno 40 giorni post-infarto miocardico e almeno 90 giorni dopo la rivascolarizzazione Cardiomiopatia dilatativa non ischemica, insufficienza cardiaca di classe NYHA II o III già in terapia medica ottimale, e con frazione di eiezione del ventricolo sinistro ≤ 0,35 Cardiomiopatia ischemica, tachicardia ventricolare non sostenuta, frazione di eiezione del ventricolo sinistro ≤ 40%, misurata almeno 40 giorni post-infarto del miocardio, e fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare sostenuta inducibili rilevati durante uno studio elettrofisiologico Cardiomiopatia aritmogena ventricolare destra con tachicardia ventricolare sostenuta, arresto cardiaco rianimato o grave disfunzione sistolica ventricolare destra o sinistra Sindrome del QT lungo con tachicardia ventricolare documentata o sintomi che suggeriscono la stessa sotto terapia con beta-bloccanti Intervallo QT breve con tachicardia ventricolare sostenuta o arresto cardiaco Sindrome di Brugada con pattern ECG di tipo 1 e sincope presumibilmente dovuta a tachicardia ventricolare Tachicardia ventricolare polimorfa catecolaminergica (CPVT) con tachicardia ventricolare sostenuta o sincope sotto terapia beta-bloccante Ripolarizzazione precoce con tachicardia ventricolare sostenuta o arresto cardiaco |
Classe IIa (prove o parere favorevole) | Cardiomiopatia dilatativa idiopatica, significativa disfunzione del ventricolo sinistro già in terapia medica ottimale e sincope di natura indeterminata Cardiomiopatia dovuta a una mutazione della lamina A/C con sincope inspiegabile o un'indicazione indipendente per un pacemaker permanente, o ≥ 2 fattori ad alto rischio (tachicardia ventricolare non sostenuta, frazione di eiezione del ventricolo sinistro intermedia 35-44%, mutazione non missense, sesso maschile) Cardiomiopatia ipertrofica con ≥ 1 fattore di alto rischio diverso dalla tachicardia ventricolare sostenuta/fibrillazione ventricolare (anamnesi familiare di morte improvvisa prematura, sincope recente inspiegabile, spessore del ventricolo sinistro ≥ 30 mm), sincope recente sospetta di origine aritmica, aneurisma apicale del ventricolo sinistro o frazione di eiezione del ventricolo sinistro < 50% Cardiomiopatia aritmogena ventricolare destra senza tachicardia ventricolare/fibrillazione ventricolare sostenuta o grave disfunzione sistolica ventricolare destra o sinistra, ma con precedente sincope o con molteplici altri fattori di rischio per le tachiaritmie ventricolari (Towbin JA et al) Insufficienza cardiaca di classe NYHA IV in pazienti non ospedalizzati che sono in attesa di trapianto di cuore Sarcoidosi cardiaca con frazione di eiezione del ventricolo sinistro > 35% che hanno ≥ 1 dei seguenti sintomi: sincope inspiegabile, cicatrice miocardica significativa visibile alla RM cardiaca o alla PET, induzione di tachicardia ventricolare sostenuta o fibrillazione ventricolare sostenuta o indicazione indipendente di un pacemaker permanente Miocardite a cellule giganti con fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare instabile durante terapia medica ottimale |
Classe IIb (meno ben supportato da prove o opinioni) | Cardiomiopatia dilatativa idiopatica, insufficienza cardiaca di classe NYHA I in terapia medica ottimale, e con frazione di eiezione del ventricolo sinistro ≤ 0,35 Sindrome del QT lungo senza sintomi ma con un QTc > 0,50 secondi sotto terapia con beta-bloccanti Sincope e disturbi cardiaci strutturali avanzati se le indagini invasive e non invasive non hanno individuato una causa La cardiomiopatia ipertrofica senza fattori di rischio sopra elencati, ma con tachicardia ventricolare non sostenuta o ampio potenziamento tardivo del gadolinio alla risonanza magnetica cardiaca Cardiomiopatia aritmogena ventricolare destra senza tachicardia ventricolare/fibrillazione ventricolare sostenuta o grave disfunzione sistolica ventricolare destra o sinistra, ma con meno altri fattori di rischio per la tachiaritmia ventricolare (Towbin et al) |
Classe III (non indicato o nocivo) | Sincope di natura indeterminata in assenza di tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare inducibili e senza cardiopatia strutturale Tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare incessanti Tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare trattabili con ablazione transcatetere o chirurgica Tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare dovute a cause transitorie o reversibili quando la correzione è possibile ed è in grado di prevenire la recidiva Malattie psichiatriche che possono peggiorare con il cardiovertitore-defibrillatore impiantabile o che impediscano i controlli periodici Pazienti con nessuna ragionevole aspettativa di sopravvivenza con uno stato funzionale accettabile per ≥ 1 anno Pazienti con sintomi di insufficienza cardiaca di classe NYHA IV refrattari ai farmaci che non sono candidati per il trapianto cardiaco o per un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile per terapia di resincronizzazione cardiaca |
* Classe I: condizioni per le quali vi è evidenza e/o un accordo generale sul fatto che la procedura o il trattamento siano utili ed efficaci Classe IIa: Il peso delle prove o delle opinioni è a favore della procedura o del trattamento Classe IIb: l'utilità/efficacia è meno ben stabilita da prove o opinioni Classe III: condizioni per le quali vi sono prove e/o un accordo generale sul fatto che la procedura o il trattamento non siano utili/efficaci e in alcuni casi possano essere dannosi Dati sulle classi di prove tratti da Jacobs AK, Kushner FG, Ettinger SM, et al. ACCF/AHA clinical practice guideline methodology summit report: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013;127(2):268-310. doi:10.1161/CIR.0b013e31827e8e5f | |
ARVC = cardiomiopatia aritmogena ventricolare destra; PA = pressione arteriosa; CRT = terapia di resincronizzazione cardiaca; HCM = cardiomiopatia ipertrofica; ICD = cardiovertitore-defibrillatore impiantabile; NYHA = New York Heart Association; QTc = intervallo QT corretto; RV = ventricolo destro; VF = fibrillazione ventricolare; TV = tachicardia ventricolare. | |
Data from Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al: 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden death: a report of the American College of Cardiology Foundation, American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 72:e91–e220, 2018 doi: 10.1016/j.jacc.2017.10.054, Towbin JA, McKenna WJ, Abrams DJ, et al: 2019 HRS expert consensus statement on evaluation, risk stratification, and management of arrhythmogenic cardiomyopathy. Heart Rhythm 16:e301–e372, 2019, and Ommen SR, Ho CY, Asif IM, et al: 2024 AHA/ACC/AMSSM/HRS/PACES/SCMR Guideline for the Management of Hypertrophic Cardiomyopathy: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in Circulation 150(8):e198, 2024. doi: 10.1161/CIR.0000000000001277]. Circulation 149(23):e1239–e1311, 2024. doi:10.1161/CIR.0000000000001250 | |
Malfunzionamento del cardiovertitore-defibrillatore impiantabile
I cardiovertitori-defibrillatori impiantabili possono funzionare male
Apportando stimolazione o scariche inappropriate
Senza apportare stimolazione o scariche quando necessario
Si possono avere stimolazioni o shock inappropriati del cardiovertitore-defibrillatore impiantabile in risposta a un ritmo sinusale, a una fibrillazione atriale, a un flutter atriale o a impulsi non fisiologici (p. es., rottura di elettrodi).
I cardiovertitori-defibrillatori impiantabili possono non fornire stimolazione o shock appropriati quando necessario, a causa di fattori come la migrazione del generatore o dell'elettrodo, una sottosensibilità, un incremento della soglia di stimolazione dovuta a fibrosi nella sede di shock precedenti e l'esaurimento della batteria.
Quando un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile scarica
Per i pazienti che segnalano che il cardiovertitore-defibrillatore impiantabile ha scaricato ma non presentano sintomi associati di sincope, dispnea, dolore toracico o palpitazioni persistenti, è necessario organizzare un follow-up con la clinica che gestisce il cardiovertitore-defibrillatore impiantabile e/o l'elettrofisiologo il prima possibile. Il cardiovertitore-defibrillatore impiantabile può essere interrogato elettronicamente per determinare il motivo della scarica. Se erano presenti tali sintomi associati, o il paziente ha ricevuto più shock, è indicato il rinvio al pronto soccorso per cercare una causa curabile (p. es., ischemia coronarica, anomalia elettrolitica) o un malfunzionamento del dispositivo.
Riferimenti
1. Leong AM, Arnold AD, Whinnett ZI. Implantable Cardioverter Defibrillator Tachycardia Therapies: Past, Present and Future Directions. J Cardiovasc Dev Dis 2024;11(3):92. Published 2024 Mar 20. doi:10.3390/jcdd11030092
2. Weinstock J, Madias C. The Subcutaneous Defibrillator. Card Electrophysiol Clin 2017;9(4):775-783. doi:10.1016/j.ccep.2017.08.007
3. Sandhu U, Rajyaguru C, Cheung CC, Morin DP, Lee BK. The wearable cardioverter-defibrillator vest: Indications and ongoing questions. Prog Cardiovasc Dis 2019;62(3):256-264. doi:10.1016/j.pcad.2019.05.005
