La necessità di trattamento delle aritmie dipende dai sintomi e dalla gravità dell'aritmia. Il trattamento è volto alle cause. Se necessario, si fa ricorso a una terapia antiaritmica diretta, che comprende farmaci antiaritmici, cardioversione-defibrillazione, cardiovertitore-defibrillatore impiantabile, pacemaker (ed una speciale forma di stimolazione elettrica, terapia cardiaca di risincronizzazione), ablazione con catetere, intervento chirurgico o una combinazione di questi.
I cardiovertitori-defibrillatori impiantabili cardiovertono o defibrillano il cuore in risposta a tachicardia ventricolare o a fibrillazione ventricolare. I cardiovertitori-defibrillatori impiantabili a più livelli hanno anche la funzione di stimolazione antibradicardica e antitachicardica (per interrompere tachicardie atriali o ventricolari) e sono in grado di registrare gli elettrogrammi intracardiaci.
I cardiovertitori-defibrillatori impiantabili sono impiantati sottocute o a livello sottopettorale, con elettrocateteri inseriti per via transvenosa nel ventricolo destro e, a volte, nell'atrio destro. Un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile biventricolare ha anche un elettrodo epicardico ventricolare sinistro posizionato passando dal seno coronarico venoso o per toracotomia per permettere una terapia di risincronizzazione cardiaca. I tipi di cardiovertitore-defibrillatore impiantabile includono anche un defibrillatore cardiaco impiantabile completamente impiantato sottocute senza componenti intravascolari e un defibrillatore vestibile simile al gilet per uso a breve termine.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
La batteria dei generatori dei cardiovertitori-defibrillatori impiantabili solitamente ha una durata da circa 5 a 7 anni.
Indicazioni per i cardiovertitori-defibrillatori impiantabili
I cardiovertitori-defibrillatori impiantabili sono il trattamento preferito per i pazienti che hanno avuto
Un episodio di fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare emodinamicamente significative, non dovute a condizioni reversibili o transitorie (p. es., disionie, effetto proaritmico di farmaci antiaritmici, infarto del miocardio acuto)
I cardiovertitori-defibrillatori impiantabili sono anche indicati nei pazienti con tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare inducibile durante studio elettrofisiologico e nei pazienti con cardiomiopatia idiopatica o ischemica, frazione d'eiezione ventricolare sinistra < 35% e rischio elevato di tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare. Altre indicazioni (vedi tabella Indicazioni all'impianto di cardiovertitori-defibrillatori) sono meno chiare.
Poiché i cardiovertitori-defibrillatori impiantabili mirano piuttosto a trattare che a prevenire la tachicardia ventricolare o la fibrillazione ventricolare, i pazienti predisposti a queste aritmie possono necessitare, oltre al defibrillatore impiantabile, di farmaci antiaritmici per ridurre il numero degli episodi e quindi la necessità di fastidiosi shock; questo approccio, inoltre, aumenta la durata del defibrillatore impiantabile.
Indicazioni dell'impianto di un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile nella tachicardia ventricolare e nella fibrillazione ventricolare
Livello di prove | Indicazioni specifiche |
|---|---|
Sicuramente indicato (supportato dall'evidenza) | Tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare emodinamicamente instabile non dovute a cause contingenti o reversibili Tachicardia ventricolare sostenuta, emodinamicamente stabile in presenza di cardiopatia strutturale Sincope di origine indeterminata con tachicardia ventricolare monomorfa sostenuta indotta durante uno studio elettrofisiologico Cardiomiopatia ischemica, insufficienza cardiaca di classe NYHA II o III sotto terapia medica ottimale, e frazione di eiezione del ventricolo sinistro ≤ 0,35 almeno 40 giorni post-infarto miocardico acuto e almeno 90 giorni dopo la rivascolarizzazione Pazienti con cardiomiopatia ischemica, insufficienza cardiaca di classe NYHA I in terapia medica ottimale, e frazione di eiezione del ventricolo sinistro ≤ 30% misurata almeno 40 giorni post-infarto miocardico e almeno 90 giorni dopo la rivascolarizzazione Cardiomiopatia dilatativa non ischemica, insufficienza cardiaca di classe NYHA II o III già in terapia medica ottimale, e con frazione di eiezione del ventricolo sinistro ≤ 0,35 Cardiomiopatia ischemica, tachicardia ventricolare non sostenuta, frazione di eiezione del ventricolo sinistro ≤ 40%, misurata almeno 40 giorni post-infarto del miocardio, e fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare sostenuta inducibili rilevati durante uno studio elettrofisiologico Cardiomiopatia aritmogena ventricolare destra con tachicardia ventricolare sostenuta, arresto cardiaco rianimato o grave disfunzione sistolica ventricolare destra o sinistra Sindrome del QT lungo con tachicardia ventricolare documentata o sintomi che suggeriscono la stessa sotto terapia con beta-bloccanti Intervallo QT breve con tachicardia ventricolare sostenuta o arresto cardiaco Sindrome di Brugada con pattern ECG di tipo 1 e sincope presumibilmente dovuta a tachicardia ventricolare Tachicardia ventricolare polimorfa catecolaminergica (CPVT) con tachicardia ventricolare sostenuta o sincope sotto terapia beta-bloccante Ripolarizzazione precoce con tachicardia ventricolare sostenuta o arresto cardiaco |
Probabilmente indicato (supportato da gran parte dell'evidenza) | Cardiomiopatia dilatativa idiopatica, significativa disfunzione del ventricolo sinistro già in terapia medica ottimale e sincope di natura indeterminata Cardiomiopatia dovuta a una mutazione della Lamina A/C con sincope inspiegabile o un'indicazione indipendente per un pacemaker permanente, o ≥ 2 fattori ad alto rischio (tachicardia ventricolare non sostenuta, frazione di eiezione del ventricolo sinistro intermedia 35-44%, mutazione non missense, sesso maschile) Cardiomiopatia ipertrofica con ≥ 1 fattore di alto rischio diverso dalla tachicardia ventricolare sostenuta/fibrillazione ventricolare sostenuta (anamnesi familiare di morte improvvisa prematura, sincope recente inspiegabile, spessore del ventricolo sinistro ≥ 30 mm) o con risposta anormale alla pressione arteriosa allo sforzo o tachicardia ventricolare non sostenuta più ≥ 1 altro modificatore del rischio di morte improvvisa (età < 30 anni, enhancement tardivo del gadolinio alla RM cardiaca, ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro, aneurisma del ventricolo sinistro, sincope a distanza) Cardiomiopatia aritmogena ventricolare destra senza tachicardia ventricolare/fibrillazione ventricolare sostenuta o grave disfunzione sistolica ventricolare destra o sinistra, ma con precedente sincope o con molteplici altri fattori di rischio per le tachiaritmie ventricolari (Towbin JA et al) Insufficienza cardiaca di classe NYHA IV in pazienti non ospedalizzati che sono in attesa di trapianto di cuore Sarcoidosi cardiaca con frazione di eiezione del ventricolo sinistro > 35% che hanno ≥ 1 dei seguenti sintomi: sincope inspiegabile, cicatrice miocardica significativa visibile alla RM cardiaca o alla PET, induzione di tachicardia ventricolare sostenuta o fibrillazione ventricolare sostenuta o indicazione indipendente di un pacemaker permanente Miocardite a cellule giganti con fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare instabile durante terapia medica ottimale |
Possibilmente indicato ma meno supportato da prove | Cardiomiopatia dilatativa idiopatica, insufficienza cardiaca di classe NYHA I in terapia medica ottimale, e con frazione di eiezione del ventricolo sinistro ≤ 0,35 Sindrome del QT lungo senza sintomi ma con un QTc > 0,50 secondi sotto terapia con beta-bloccanti Sincope e disturbi cardiaci strutturali avanzati se le indagini invasive e non invasive non hanno individuato una causa Cardiomiopatia ipertrofica con tachicardia ventricolare non sostenuta o anormale risposta della pressione arteriosa all'esercizio fisico, ma senza altri modificatori del rischio di morte improvvisa Cardiomiopatia aritmogena ventricolare destra senza tachicardia ventricolare/fibrillazione ventricolare sostenuta o grave disfunzione sistolica ventricolare destra o sinistra, ma con meno altri fattori di rischio per la tachiaritmia ventricolare (Towbin et al) |
Non indicata | Sincope di natura indeterminata in assenza di tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare inducibili e senza cardiopatia strutturale Tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare incessanti Tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare trattabili con ablazione transcatetere o chirurgica Tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare dovute a cause transitorie o reversibili quando la correzione è possibile ed è in grado di prevenire la recidiva Malattie psichiatriche che possono peggiorare con il cardiovertitore-defibrillatore impiantabile o che impediscano i controlli periodici Pazienti con nessuna ragionevole aspettativa di sopravvivenza con uno stato funzionale accettabile per ≥ 1 anno Pazienti con sintomi di insufficienza cardiaca di classe NYHA IV refrattari ai farmaci che non sono candidati per il trapianto cardiaco o per un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile per terapia di resincronizzazione cardiaca |
ARVC = cardiomiopatia aritmogena ventricolare destra; PA = pressione arteriosa; CRT = terapia di resincronizzazione cardiaca; HCM = cardiomiopatia ipertrofica; ICD = cardiovertitore-defibrillatore impiantabile; NYHA = New York Heart Association; QTc = intervallo QT corretto; RV = ventricolo destro; VF = fibrillazione ventricolare; TV = tachicardia ventricolare. | |
Data from Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al: 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden death: a report of the American College of Cardiology Foundation, American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 72:e91–e220, 2018 doi: 10.1016/j.jacc.2017.10.054 and Towbin JA, McKenna WJ, Abrams DJ, et al: 2019 HRS expert consensus statement on evaluation, risk stratification, and management of arrhythmogenic cardiomyopathy. Heart Rhythm 16:e301–e372, 2019. | |
Malfunzionamento del cardiovertitore-defibrillatore impiantabile
I cardiovertitori-defibrillatori impiantabili possono funzionare male
Apportando stimolazione o scariche inappropriate
Senza apportare stimolazione o scariche quando necessario
Si possono avere stimolazioni o shock inappropriati del cardiovertitore-defibrillatore impiantabile in risposta a un ritmo sinusale, a una fibrillazione atriale, a un flutter atriale o a impulsi non fisiologici (p. es., rottura di elettrodi).
I cardiovertitori-defibrillatori impiantabili possono non essere appropriati per la stimolazione o lo shock appropriato quando necessario, a causa di fattori come la migrazione del generatore o dell'elettrodo, una insensibilità dello stimolatore, un incremento della soglia di stimolazione o di defibrillazione dovuta a fibrosi endocardica nella sede di pregressi shock e da esaurimento della batteria.
Quando un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile scarica
Nei pazienti che riferiscono che il cardiovertitore-defibrillatore impiantabile ha scaricato ma senza sintomi associati di sincope, dispnea, dolore toracico o palpitazioni persistenti, è indicato un follow-up con cardiovertitore-defibrillatore impiantabile clinico e/o con l'elettrofisiologo entro una settimana. Il cardiovertitore-defibrillatore impiantabile può essere così interrogato per determinare il motivo dello shock. Se invece erano associati i sintomi sopra riportati, oppure il paziente ha ricevuto più di uno shock, è opportuno inviare il paziente in pronto soccorso per ricercare una causa trattabile (p. es., ischemia miocardica, alterazione elettrolitica) o un malfunzionamento del dispositivo.
