La tachicardia ventricolare polimorfa catecolaminergica è una malattia genetica della regolazione intracellulare del calcio nel tessuto cardiaco. I pazienti sono predisposti a tachiaritmie ventricolari (meno comunemente tachiaritmie atriali) e a morte cardiaca improvvisa, in particolare durante l'aumento dell'attività adrenergica (p. es., da esercizio). La diagnosi viene effettuata tramite test da sforzo. Il trattamento consiste nella restrizione dell'esercizio, nel beta blocco e talvolta in un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile.
(Vedi anche Panoramica sulle aritmie e Panoramica sulle canalopatie.)
La tachicardia ventricolare polimorfa catecolaminergica deriva da mutazioni delle proteine legate alla regolazione intracellulare del calcio (in particolare il rilascio diastolico di calcio dal sarcoplasmic reticulum ryanodine receptor) nel cuore. Le anomalie aumentano il rilascio di calcio dal reticolo sarcoplasmatico in risposta alla stimolazione adrenergica. Il conseguente sovraccarico di calcio del miocita causa post-depolarizzazioni ritardate e una propensione alle tachiaritmie atriali e/o ventricolari. Può verificarsi una morte cardiaca improvvisa.
Le tachiaritmie sono di solito scatenate dalla stimolazione adrenergica dello stress fisico o emotivo. La tachiaritmia ventricolare più caratteristica è la tachicardia ventricolare bidirezionale che appare all'ECG come 2 complessi QRS di polarità opposta con un aspetto alternato. Tuttavia, può verificarsi qualsiasi tachicardia ventricolare polimorfa o fibrillazione ventricolare.
L'incidenza della tachicardia ventricolare polimorfica catecolaminergica (CPVT) è sconosciuta, ma è stata stimata a circa 1 su 20 000 (1) ed è ugualmente comune in maschi e femmine. È di solito ereditata come una mutazione autosomica dominante del gene che codifica per il recettore cardiaco della rianodina, ma può essere ereditata come una mutazione autosomica recessiva della calfterestrina cardiaca (CASQ2).
Riferimento generale
1. Wilde AAM, Semsarian C, Márquez MF, et al: European Heart Rhythm Association (EHRA)/Heart Rhythm Society (HRS)/Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS)/Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS) Expert Consensus Statement on the state of genetic testing for cardiac diseases. J Arrhythm 38(4):491–553, 2022. doi: 10.1002/joa3.12717
Sintomatologia della tachicardia ventricolare polimorfica catecolaminergica
Alcuni pazienti sono asintomatici e identificati solo dallo screening familiare. Quando compaiono i sintomi, questi si sviluppano solitamente in giovane età (ossia, durante l'infanzia o l'adolescenza). Le tachiaritmie possono causare palpitazioni, sincope o arresto cardiaco. Gli eventi sono in genere innescati da stress emotivi o fisici.
Diagnosi della tachicardia ventricolare polimorfica catecolaminergica
Prove da sforzo
Test genetici
Screening dei membri della famiglia di primo grado
La diagnosi deve essere presa in considerazione in pazienti con storia personale e/o familiare di arresto cardiaco e/o sincope inspiegabili in assenza di una malattia cardiaca strutturale.
L'ECG a riposo è normale. La diagnosi è confermata dalla tachicardia ventricolare polimorfa (in particolare la tachicardia ventricolare bidirezionale) indotta dai test da sforzo che riproduce anche i sintomi del paziente. Devono quindi essere effettuati test genetici; hanno una resa di circa il 60% (1).
I familiari di primo grado dei pazienti hanno un rischio significativo di malattia. Essi devono beneficiare di una valutazione clinica (ossia, per rilevare sintomi suggestivi di aritmia) e test da sforzo eseguiti ogni 1-3 anni. Se il paziente iniziale ha una mutazione causale identificata, i membri della famiglia che non hanno la mutazione indice vengono quindi liberati dalle indagini di follow-up.
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Wilde AAM, Semsarian C, Márquez MF, et al: European Heart Rhythm Association (EHRA)/Heart Rhythm Society (HRS)/Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS)/Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS) Expert Consensus Statement on the state of genetic testing for cardiac diseases. J Arrhythm 38(4):491–553, 2022. doi: 10.1002/joa3.12717
Trattamento della tachicardia ventricolare polimorfica catecolaminergica
Restrizione dell'esercizio
Beta blocco
Flecainide
A volte un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile
Denervazione simpatica cardiaca sinistra
A tutti i pazienti viene consigliato di evitare gli esercizi fisici intensi (p. es., sport agonistici). In particolare, coloro che non accettano restrizioni all'esercizio fisico devono essere informati della necessità di precauzioni appropriate (p. es., la disponibilità di un defibrillatore automatico esterno durante l'allenamento e la competizione).
Per i pazienti che hanno avuto sintomi (p. es., sincope, arresto cardiaco) o che hanno avuto una fibrillazione ventricolare o una tachicardia ventricolare sostenuta, il trattamento primario consiste in alte dosi di un beta-bloccante a lunga durata d'azione, preferibilmente uno senza attività simpaticomimetica intrinseca (p. es., nadololo, propranololo a lento rilascio). Se il beta-blocco è inefficace, la flecainide può essere utile sia per il suo canale del sodio che per gli effetti bloccanti sul recettore della rianodina.
I defibrillatori-impiantabili sono utilizzati per i pazienti con tachicardia ventricolare polimorfa catecolaminergica che sono sopravvissuti all'arresto cardiaco o che hanno una tachicardia ventricolare nonostante la terapia farmacologica antiaritmica.
I casi refrattari sono trattati con una denervazione simpatica cardiaca sinistra e/o ablazione del substrato aritmico.
Il follow-up in genere comporta ripetuti test da sforzo, ma il valore predittivo è moderato.
I pazienti asintomatici (compresi i parenti identificati da test genetici) devono anche moderare la loro attività fisica e ricevere la terapia con beta-bloccanti.
