Le cardiomiopatie da mutazione della Lamina A/C sono malattie genetiche che causano cardiomiopatie dilatative, una varietà di aritmie, disturbi della conduzione e un aumentato rischio di morte improvvisa. La diagnosi comprende l'ECG, l'imaging cardiaco e i test genetici. Il trattamento è di solito un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile, farmaci antiaritmici e misure standard per l'insufficienza cardiaca.
(Vedi anche Panoramica sulle cardiomiopatie aritmogeniche e Panoramica sulle aritmie.)
La Lamina A e la Lamina C sono proteine strutturali di filamenti del nucleo cellulare, codificate dal gene LMNA. Le mutazioni di questo gene producono un gruppo di patologie chiamate laminopatie. Molte laminopatie causano una grave cardiomiopatia, di solito dilatativa, caratterizzata da rapida progressione, tachiaritmie atriali, blocchi atrioventricolari, tachiaritmie ventricolari e morte improvvisa. Le cardiomiopatie da mutazione della Lamina A/C rappresentano circa il 5-10% delle cardiomiopatie dilatate ereditarie (1).
La maggior parte delle cardiolaminopatie ha un'ereditarietà autosomica dominante ad alta penetranza; così, i familiari dei pazienti sono spesso colpiti.
Alcune mutazioni della LMNA sono associate ad altri disturbi, tra cui alcune distrofie muscolari (p. es., distrofia di Emery-Dreifuss), neuropatie, invecchiamento precoce e anomalie metaboliche, (p. es., resistenza all'insulina, ipertrigliceridemia, lipodistrofia).
Riferimento generale
1. Rosario KF, Karra R, Amos K, et al: LMNA Cardiomyopathy: Important Considerations for the Heart Failure Clinician. J Card Fail 29(12):1657–1666, 2023. doi:10.1016/j.cardfail.2023.08.016
Sintomatologia della cardiomiopatia legate alla Lamina A/C
I pazienti di solito presentano prima i sintomi di blocchi cardiaci e/o aritmie, tra cui palpitazioni, sincope o blocco cardiaco.
L'età alla presentazione è tipicamente < 40 anni. Le manifestazioni di insufficienza cardiaca (p. es., dispnea da sforzo, stanchezza, edema periferico) si sviluppano tipicamente più tardi, ma i tempi sono variabili.
Un numero significativo di pazienti presenta anche sintomi a carico dei muscoli scheletrici, p. es., debolezza, che possono precedere le manifestazioni cardiache.
Diagnosi della cardiomiopatia dovuta a una mutazione della Lamina A/C
ECG
Imaging cardiaco (p. es., ecocardiografia, RM cardiaca)
Test genetici
Screening dei membri della famiglia di primo grado
La diagnosi viene sospettata in pazienti giovani con palpitazioni, sincope o rianimazione da arresto cardiaco inspiegabili, in particolare se hanno anche una malattia del sistema di conduzione a esordio precoce, aritmie sopraventricolari o ventricolari, debolezza dei muscoli scheletrici, neuropatia periferica e/o un'anamnesi familiare positiva per aritmie e/o insufficienza cardiaca.
I pazienti devono essere sottoposti a ECG, monitoraggio del ritmo cardiaco ambulatoriale e imaging cardiaco, tipicamente ecocardiografia e/o RM cardiaca.
Se vengono rilevati disturbi della conduzione, tachiaritmie e/o cardiomiopatia, si eseguono test genetici. La resa dei test genetici aumenta dal 5% al 10% nella popolazione generale dei pazienti con cardiomiopatia dilatativa idiopatica fino a circa un terzo dei pazienti con disturbi della conduzione atrioventricolare e un'anamnesi familiare di cardiomiopatia (1).
Come descritto sopra, i familiari di primo grado dei pazienti hanno un rischio significativo di malattia. Quindi, essi devono avere una valutazione clinica (ossia, per rilevare sintomi suggestivi di aritmia, debolezza muscolare, e/o insufficienza cardiaca), ECG, monitoraggio del ritmo cardiaco ambulatoriale, ed ecocardiografia inizialmente e poi ogni 1-3 anni. Il test genetico viene eseguito se il caso indice ha una mutazione identificata. I familiari che non sono portatori di questa mutazione non richiedono test.
Riferimento relativo alla diagnosi
1. van Tintelen JP, Hofstra RM, Katerberg H, et al: High yield of LMNA mutations in patients with dilated cardiomyopathy and/or conduction disease referred to cardiogenetics outpatient clinics. Am Heart J 154(6):1130–1139, 2007. doi:10.1016/j.ahj.2007.07.038
Trattamento della cardiomiopatia dovuta a una mutazione della Lamina A/C
Moderazione dell'attività fisica
Generalmente un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile
A volte farmaci antiaritmici.
Terapia per l'insufficienza cardiaca (compreso il trapianto), se necessaria
Il trattamento si concentra sulla prevenzione della morte improvvisa e sulla prevenzione delle tachiaritmie ventricolari sintomatiche.
I pazienti devono evitare gli sforzi atletici perché tali attività possono accelerare la progressione della cardiomiopatia e favorire aritmie potenzialmente letali.
Il rischio a 5 anni di un primo episodio di aritmia pericolosa per la vita varia da circa il 4% al 50% a seconda del sesso, dalla mutazione LMNA non missenso, dal blocco atrioventricolare (primo grado o gradi superiori), dalle tachicardie ventricolari non sostenute, e dalla frazione di eiezione ventricolare sinistra. È disponibile un calcolatore del rischio online per i pazienti che non hanno ancora avuto un'aritmia pericolosa per la vita (1).
A causa dell'elevato rischio di morte improvvisa, un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile è tipicamente impiantato più precocemente nel corso della malattia nei pazienti con cardiomiopatie da mutazione della Lamina A/C rispetto ad altri pazienti con cardiomiopatia dilatativa (vedi tabella Indicazioni all'impianto di un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile). Le indicazioni stabilite per l'uso del cardiovertitore-defibrillatore impiantabile comprendono i pazienti con (2)
Cardiomiopatia dilatativa più frazione di eiezione ventricolare sinistra < 35%
Tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare sostenute
Arresto cardiaco rianimato
Il posizionamento di un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile può anche essere utile (raccomandazione di classe IIa) per i pazienti con cardiomiopatia laminare A/C che hanno quanto segue (2)
Sincope inspiegabile
Un'indicazione indipendente per un pacemaker permanente
≥ 2 altri fattori di rischio di morte improvvisa (frazione di eiezione ventricolare sinistra intermedia nel range dal 35 al 44%, sesso maschile, tachicardia ventricolare non sostenuta)
Un beta-bloccante deve essere utilizzato nella maggior parte dei pazienti, ma può aumentare la possibilità di blocco atrioventricolare.
La terapia antiaritmica con un farmaco di classe III, in particolare il sotalolo o l'amiodarone, può ridurre le tachiaritmie ventricolari sintomatiche, ma non è un sostituto per un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile. Tuttavia, questi farmaci possono essere utili in caso di frequenti scariche appropriate di un cardiovertitore-defibrillatore nonostante un'adeguata terapia con beta-bloccanti.
Le misure standard per il trattamento della cardiomiopatia dilatativa vengono utilizzate come richiesto.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Wahbi K, Ben Yaou R, Gandjbakhch E, et al: Development and Validation of a New Risk Prediction Score for Life-Threatening Ventricular Tachyarrhythmias in Laminopathies. Circulation 140(4):293–302, 2019. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.118.039410
2. Towbin, JA, McKenna WJ, Abrams DJ, et al: 2019 HRS expert consensus statement on evaluation, risk stratification, and management of arrhythmogenic cardiomyopathy. Heart Rhythm 16:e301–e372, 2019. doi: 10.1016/j.hrthm.2019.05.007
Punti chiave
Le cardiomiopatie da mutazione della Lamina A/C sono malattie genetiche che causano tachiaritmie, blocchi cardiaci e insufficienza cardiaca.
Alcune delle mutazioni colpiscono anche il muscolo scheletrico.
La diagnosi si basa sui fattori clinici ed elettrocardiografici, sull'imaging cardiaco e sui test genetici.
I familiari di primo grado hanno un rischio significativo di malattia e devono beneficiare di uno screening.
Il trattamento richiede di solito un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile e un beta-bloccante.
