Il blocco atrioventricolare è la parziale o completa interruzione della trasmissione dell'impulso elettrico dagli atri ai ventricoli. Le cause più frequenti sono la fibrosi e la sclerosi idiopatica del sistema di conduzione. La diagnosi è basata sull'ECG; i sintomi e la terapia dipendono dal grado di blocco, ma il trattamento, quando necessario, di solito consiste nell'impianto di un pacemaker.
(Vedi anche Panoramica sulle aritmie.)
Le cause più frequenti di blocco atrioventricolare sono
Fibrosi idiopatica e sclerosi del sistema di conduzione (circa il 50% dei pazienti)
Cardiopatia ischemica (40%)
I rimanenti casi di blocco atrioventricolare sono causati da
Farmaci (p. es., beta-bloccanti, calcio-antagonisti, digossina, amiodarone)
Aumento del tono vagale
Valvulopatia
Cardiopatie congenite, genetiche o altre patologie
Il blocco atrioventricolare può essere parziale o completo. Blocchi di primo grado e di secondo grado sono parziali. I blocchi di terzo grado sono completi.
Blocco atrioventricolare di primo grado
Tutte le onde P sinusali sono seguite da un complesso QRS, ma l'intervallo PR è più lungo del normale (> 0,20 s (200 millisecondi), vedi figura Blocco atrioventricolare di 1o grado).
Blocco atrioventricolare di primo grado
Nel blocco di 1o grado la conduzione è rallentata senza battiti mancanti. Tutte le onde P normali sono seguite da complessi QRS, ma l'intervallo PR è più lungo del normale (> 0,2 sec). Per il blocco di terzo grado, non c'è alcuna relazione tra le onde P e i complessi QRS, e il tasso di onde P è maggiore di quello QRS. |
Il blocco atrioventricolare di primo grado può essere fisiologico in pazienti giovani con ipertono vagale e in atleti ben allenati. Il blocco atrioventricolare di primo grado è raramente sintomatico e non è necessario alcun trattamento. Ulteriori indagini possono essere indicate quando il blocco atrioventricolare di primo grado accompagna un altro disturbo cardiaco o sembra essere causato da farmaci.
Blocco atrioventricolare di secondo grado
Alcune onde P sinusali sono seguite da complessi QRS, ma altre no. Ne esistono due tipi:
Tipo Mobitz I
Tipo Mobitz II
Nel blocco atrioventricolare di 2o grado tipo Mobitz I, l'intervallo PR si allunga progressivamente a ogni battito fino a che l'impulso atriale non viene condotto e il complesso QRS salta (fenomeno di Wenckebach); la conduzione nodale atrioventricolare riprende con il battito successivo e la sequenza si ripete (vedi figura Blocco atrioventricolare di 2o grado tipo Mobitz I).
Blocco atrioventricolare di 2o grado tipo Mobitz I
L'intervallo PR si allunga progressivamente a ogni battito fino a che l'impulso atriale non viene più condotto e il complesso QRS non compare (fenomeno di Wenckebach); la conduzione nodale atrioventricolare riprende con il battito successivo e la sequenza si ripete. |
Immagine cortesia di L. Brent Mitchell, MD.
Il blocco atrioventricolare di 2o grado tipo Mobitz I può essere fisiologico nei pazienti giovani e negli atleti. Nei pazienti con QRS stretto, il blocco atrioventricolare si verifica nel nodo atrioventricolare in circa il 75% dei casi, mentre la sede è infranodale (fascio di His, branche o fascicoli) nei restanti. Se il blocco diventa completo, tipicamente si sviluppa un affidabile ritmo giunzionale di scappamento. Il trattamento non è perciò necessario a meno che il blocco non determini bradicardia sintomatica e siano state escluse cause transitorie o reversibili. Il trattamento è l'impianto di un pacemaker, da cui possono trarre beneficio anche i pazienti con blocco atrioventricolare di 2o grado tipo Mobitz I asintomatici, nei quali durante studio elettrofisiologico eseguito per altre ragioni, sia stato stabilito che la sede del blocco è a livello infranodale.
Nel blocco atrioventricolare di 2o grado tipo Mobitz II, l'intervallo PR rimane costante. I battiti sono non-condotti in maniera intermittente e un complesso QRS salta in genere secondo cicli ripetitivi ogni 3 (blocco 3:1) o 4 (blocco 4:1) onde P (vedi figura Blocco atrioventricolare di 2o grado tipo Mobitz II).
Blocco atrioventricolare di 2o grado tipo Mobitz II
L'intervallo PR rimane costante. I battiti sono non-condotti in maniera intermittente e un complesso QRS salta in genere secondo cicli ripetitivi ogni 3 (blocco 3:1) o 4 (blocco 4:1) onde P. |
Il blocco atrioventricolare di 2o tipo Mobitz II è sempre patologico; il blocco ha sede nel fascio di His nel 20% dei pazienti e nelle branche nei restanti casi. I pazienti possono essere asintomatici o avvertire sensazione di testa vuota, presincope o sincope, a seconda del rapporto fra battiti condotti e battiti bloccati. I pazienti sono a rischio di sviluppare un blocco atrioventricolare di alto grado o un blocco atrioventricolare completo solitamente sintomatici, in cui il ritmo di scappamento è solitamente ventricolare e pertanto troppo lento per sostenere un'adeguata perfusione sistemica; perciò, in questi pazienti è indicato l'impianto di un pacemaker.
Nel blocco atrioventricolare di alto grado, le onde P bloccate sono una (o più) ogni due (vedi figura Blocco atrioventricolare di secondo grado).
Blocco atrioventricolare di alto grado
In questo esempio di blocco atrioventricolare di 2o grado di alto grado, un'onda P ogni due è bloccata. |
Nei pazienti con blocco atrioventricolare di secondo grado di alto grado, la distinzione tra blocco atrioventricolare tipo Mobitz I e II è difficile perché 2 onde P consecutive non sono mai condotte. Il rischio di blocco atrioventricolare completo è difficilmente prevedibile, perciò di solito viene indicato il pacemaker.
I pazienti con qualsiasi forma di blocco atrioventricolare di secondo grado e una cardiopatia strutturale sottostante devono essere considerati candidati alla stimolazione permanente a meno che non ci sia una causa transitoria o reversibile.
Blocco atrioventricolare di terzo grado
Il blocco cardiaco è completo nel blocco atrioventricolare di 3o grado (vedi figura Blocco atrioventricolare di terzo grado).
Blocco atrioventricolare di terzo grado
Non vi è alcuna relazione tra onde P e complessi QRS (dissociazione atrioventricolare) nel blocco atrioventricolare di 3o grado. La frequenza dell'onda P è maggiore della frequenza del QRS. Qui, il ritmo di base è un ritmo giunzionale di scappamento, con complessi QRS stretti e una frequenza di circa 65 battiti/min. |
Non c'è comunicazione elettrica tra gli atri e i ventricoli e quindi nessun rapporto tra onde P e complessi QRS (dissociazione atrioventricolare). La funzione cardiaca viene mantenuta da un focus di scappamento giunzionale o ventricolare. Ritmi di scappamento che originano sopra la biforcazione del fascio di His producono complessi QRS stretti, relativamente rapidi (> 40 battiti/min) con frequenze cardiache affidabili, e sintomi lievi (p. es., stanchezza, sensazione di testa vuota posturale, intolleranza allo sforzo). Ritmi di scappamento che originano al di sotto della biforcazione producono complessi QRS più larghi, frequenze cardiache più lente e inaffidabili, e sintomi più gravi (p. es., presincope, sincope, insufficienza cardiaca). I segni sono quelli della dissociazione atrioventricolare, con prominenti onde a (cannone), fluttuazioni della pressione arteriosa e variazioni nell'intensità del 1o tono (S1). Il rischio di sincope e di morte improvvisa legate ad asistolia è tanto più alto quanto più bassi sono i ritmi di scappamento.
La maggior parte dei pazienti richiede un pacemaker. Se il blocco è causato da una terapia antiaritmica, la sospensione del farmaco può essere efficace e sufficiente, anche se solitamente è necessaria la stimolazione temporanea. Un blocco atrioventricolare che si verifica in corso di infarto del miocardio acuto inferiore riflette abitualmente una disfunzione del nodo atrioventricolare, può rispondere all'atropina e risolversi spontaneamente nel giro di alcuni giorni. Un blocco atrioventricolare che si verifica in corso di infarto del miocardio anteriore spesso riflette un'estesa necrosi miocardica che interessa il sistema di His-Purkinje e richiede l'immediato posizionamento di un pacemaker temporaneo transvenoso (se necessario con stimolazione esterna mentre viene preparata la sala). Si può avere una risoluzione spontanea del blocco atrioventricolare, ma in questi casi è necessario comunque procedere con una valutazione formale della conduzione nodale e infranodale (p. es., con studio elettrofisiologico, test ergometrico o ECG di 24 h).
La maggior parte dei pazienti con blocco atrioventricolare di 3o grado congenito ha un ritmo giunzionale di scappamento, in grado di sostenere una frequenza cardiaca ragionevole per anni, ma di solito il paziente necessita di un pacemaker permanente prima della mezza età. Più raramente, i pazienti con blocco atrioventricolare congenito hanno un ritmo di scappamento lento e richiedono l'impianto di un pacemaker permanente in giovane età, in certi casi persino in età neonatale.
Punti chiave
Ci sono 3 gradi di blocco atrioventricolare: primo, secondo e terzo.
Blocchi di primo grado e di secondo grado sono parziali.
Il blocco atrioventricolare di primo grado è raramente sintomatico e non è necessario alcun trattamento.
Il blocco atrioventricolare di secondo grado tipo Mobitz I può essere fisiologico e, se la frequenza cardiaca rallenta, tipicamente si sviluppa un ritmo affidabile di scappamento giunzionale e il trattamento non è quindi necessario a meno che non si verifichi bradicardia sintomatica.
Il blocco atrioventricolare di secondo grado tipo Mobitz II e il blocco atrioventricolare di terzo grado sono sempre patologici e un pacemaker è in genere necessario a meno che la causa sia transitoria o reversibile.
