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Tachicardie sopraventricolari (parossistiche) da rientro

(Tachicardia parossistica sopraventricolare; Sindrome di Wolff-Parkinson-White)

DiL. Brent Mitchell, MD, Libin Cardiovascular Institute of Alberta, University of Calgary
Revisionato/Rivisto set 2024
Visualizzazione l’educazione dei pazienti

Le tachicardie sopraventricolari (parossistiche) da rientro prevedono l'esistenza di circuiti di rientro situati al di sopra della biforcazione del fascio di His. I sottotipi comprendono la tachicardia da rientro del nodo atrioventricolare, la tachicardia da rientro atrioventricolare che utilizza una via accessoria, la tachicardia da rientro atriale e la tachicardia da rientro del nodo del seno. I pazienti tipicamente hanno palpitazioni episodiche che iniziano e cessano improvvisamente; alcuni presentano dispnea o fastidio toracico. La diagnosi è clinica e tramite ECG. Il trattamento iniziale è di solito con manovre vagotoniche. Se queste manovre sono inefficaci, trattare con adenosina EV o calcio-antagonisti non diidropiridinici per le forme a QRS stretto o per le forme a QRS largo conosciute per essere una tachicardia sopraventricolare rientrante con conduzione anormale che richiede una conduzione nodale atrioventricolare. La procainamide o l'amiodarone sono efficaci per altri ritmi a QRS largo. Si può eseguire la cardioversione sincronizzata per tutti i casi in cui i farmaci sono inefficaci o vi è instabilità emodinamica.

Risorse sull’argomento

(Vedi anche Panoramica sulle aritmie.)

Fisiopatologia delle tachicardie sopraventricolari da rientro

Le tachicardie sopraventricolari da rientro (parossistiche) sono definite come delle tachicardie con esordio improvviso, arresto improvviso, rapide (da 120 a 250 battiti al minuto), regolari (variazioni successive dell'intervallo RR ≤ 0,04 secondi), complessi QRS stretti (o complessi QRS larghi con blocco di branca) e che non sono tachicardie sinusali, fibrillazioni atriali o flutter atriali. Così definita, l'incidenza delle tachicardie sopraventricolari da rientro (parossistiche) è di circa 35/100 000, e la prevalenza va da 2 a 3/1000 persone negli Stati Uniti (1). Nei pazienti adulti, le proporzioni dei sottotipi sono (2):

  • Tachicardia da rientro del nodo atrioventricolare (50 a 60%)

  • Tachicardia da rientro atrioventricolare che utilizza un tratto di bypass accessorio (20-30%) O

  • Tachicardia da rientro atriale e tachicardia da rientro del nodo seno-atriale (10-15%)

La tachicardia atrioventricolare da rientro è il tipo più comune osservato nella sindrome di Wolff-Parkinson-White. Nei bambini, la tachicardia da rientro del nodo atrioventricolare è molto meno frequente; la tachicardia da rientro atrioventricolare, la tachicardia da rientro atriale e la tachicardia ectopica giunzionale sono più frequenti.

Tachicardia da rientro del nodo atrioventricolare

La tachicardia da rientro del nodo atrioventricolare si verifica il più delle volte in soggetti altrimenti sani. Il più delle volte è scatenata da un battito atriale prematuro (extrasistole). Il nodo atrioventricolare ha molteplici estensioni che servono da percorsi per le attivazioni atriali per entrare nel nodo atrioventricolare. Nella maggior parte delle persone, l'estensione superiore/anteriore bypassa la maggior parte del nodo atrioventricolare e il tempo di conduzione anterogrado verso il sistema di His-Purkinje e i ventricoli è breve (una via veloce) mentre l'estensione inferiore/posteriore utilizza tutto il nodo atrioventricolare e il tempo di conduzione verso il sistema di His-Purkinje e i ventricoli è lungo (una via lenta).

La via rapida tende ad avere un periodo refrattario più lungo, il che blocca la trasmissione anterograda di una depolarizzazione atriale prematura a intervalli AA più lunghi, mentre la via lenta tende ad avere un periodo refrattario più breve, il che blocca la trasmissione anterograda di una depolarizzazione atriale prematura a intervalli AA più brevi. A un intervallo di accoppiamento della depolarizzazione dell'extrasistole atriale più lungo del periodo refrattario di entrambe le vie, la trasmissione anterograda attraverso la via veloce raggiunge il sistema di His-Purkinje e i ventricoli mentre la trasmissione anterograda attraverso la via lenta trova il sistema di His-Purkinje in situazione refrattaria, essendo appena stato attivato dalla via rapida, e la trasmissione della via lenta è bloccata. L'ECG mostra un normale intervallo PR per questo battito.

A un intervallo di accoppiamento della depolarizzazione atriale prematura più breve del periodo refrattario di entrambe le vie, nessuna trasmissione anterograda raggiunge il sistema di His-Purkinje e i ventricoli. L'ECG mostra un'extrasistole atriale bloccata. Per un intervallo di accoppiamento della depolarizzazione atriale prematura inferiore al periodo refrattario della via veloce ma più lungo del periodo refrattario della via lenta, la trasmissione della via veloce anterograda viene bloccata, ma la conduzione della via lenta anterograda procede. L'ECG mostra un improvviso aumento dell'intervallo PR per questo battito (vedi figura Innesco di una tachicardia da rientro del nodo atrioventricolare).

Innesco di una tachicardia da rientro del nodo atrioventricolare

L'onda P anormale (P') e il ritardo nel nodo atrioventricolare (intervallo P'R lungo) sono presenti prima dell'inizio della tachicardia.

Quando la conduzione anterograda attraverso la via lenta è sufficientemente lenta, può trovare la porzione inferiore della via veloce pronta a condurre, ma ora in direzione retrograda. Quando questa trasmissione retrograda rapida trova la porzione superiore della via lenta pronta a condurre di nuovo in conduzione anterograda, si verifica un rientro del nodo atrioventricolare intorno e intorno. L'ECG mostra quindi una tachicardia rapida, regolare. Tale rientro nodale atrioventricolare tipico, o lento-veloce, è il solito (90%) tipo di rientro nodale atrioventricolare (2). Meno frequentemente, e più spesso indotta da un battito prematuro ventricolare, il rientro avviene nella direzione opposta (rientro nodale atipico atrioventricolare o atrioventricolare rapido-lento).

Tachicardia da rientro atrioventricolare

La tachicardia da rientro atrioventricolare si verifica in pazienti con una connessione atrioventricolare accessoria ed è il tipo più comune di sindrome di Wolff-Parkinson-White. Il più delle volte queste vie accessorie connettono direttamente gli atri ai ventricoli; più raramente connettono l'atrio a una porzione del sistema di conduzione o una porzione del sistema di conduzione al ventricolo. Una via accessoria che collega un atrio e un ventricolo è il substrato della sindrome di Wolff-Parkinson-White. Quando la connessione atrioventricolare accessoria conduce in direzione anterograda, il ritardo nodale atrioventricolare viene bypassato, e una porzione di miocardio ventricolare viene attivata prima che il resto del miocardio ventricolare venga attivato dal sistema di conduzione normale. Questa pre-eccitazione ventricolare produce un intervallo PR breve e un'onda delta che, insieme ai sintomi della tachicardia parossistica, definiscono la classica (manifesta) sindrome di Wolff-Parkinson-White (3). Quando la connessione atrioventricolare accessoria non conduce in direzione anterograda, l'ECG è normale e la presenza della connessione atrioventricolare accessoria è nascosta (sindrome di Wolff-Parkinson-White nascosta). In entrambi i casi, se la connessione atrioventricolare accessoria conduce in direzione retrograda, può sostenere una forma di tachicardia parossistica sopraventricolare chiamata tachicardia da rientro atrioventricolare ortodromica.

La connessione atrioventricolare accessoria tende ad avere un periodo refrattario più lungo rispetto a quella del nodo atrioventricolare. A un intervallo di accoppiamento della depolarizzazione atriale prematura inferiore al periodo refrattario della via atrioventricolare accessoria, ma più lungo del periodo refrattario del nodo atrioventricolare, la trasmissione della via atrioventricolare accessoria anterograda viene bloccata ma la conduzione nodale atriale anterograda procede. Nei pazienti con sindrome di Wolff-Parkinson-White classica (manifesta), l'ECG mostra un improvviso aumento dell'intervallo PR e la perdita della delta di questo battito. Nei pazienti con sindrome di Wolff-Parkinson-White nascosta, l'ECG mostra solo un aumento dell'intervallo PR per questo battito.

Quando la conduzione anterograda attraverso il nodo atrioventricolare è sufficientemente lenta, può trovare la connessione atrioventricolare accessoria distale pronta per la conduzione, ma in direzione retrograda. Quando questa trasmissione accessoria retrograda di connessione atrioventricolare passa dagli atri e successivamente dal nodo atrioventricolare pronto a condurre di nuovo in direzione anterograda, si verifica un rientro atrioventricolare intorno e intorno. L'ECG mostra quindi una tachicardia regolare rapida. Questa tachicardia atrioventricolare ortodromica è il solito (95%) tipo di tachicardia da rientro atrioventricolare (4). Meno frequentemente, e in genere indotta da un battito prematuro ventricolare, il rientro avviene nella direzione opposta (tachicardia da rientro atrioventricolare antidromica).

Una forma rara quasi incessante di tachicardia da rientro atrioventricolare, di tachicardia da rientro giunzionale permanente, si verifica nel contesto di una connessione atrioventricolare nascosta, generalmente posteroseptale, che ha una conduzione retrograda molto lenta. Sebbene la tachicardia possa essere incessante (tipicamente, ad ogni interruzione spontanea seguita da un battito sinusale, questo rilancia la tachicardia), alcuni pazienti hanno un pattern parossistico simile ad altre tachicardie sopraventricolari parossistiche. La forma incessante può portare a cardiomiopatia indotta da tachicardia e a insufficienza cardiaca. Poiché il 5% dei pazienti con una connessione atrioventricolare accessoria ha più connessioni atrioventricolari accessorie (2), è anche possibile avere una doppia connessione atrioventricolare con tachicardia atrioventricolare che utilizza una connessione atrioventricolare accessoria per la conduzione anterograda e un'altra connessione atrioventricolare accessoria per la conduzione retrograda.

Tachicardia atriale da rientro e tachicardia da rientro del nodo del seno

Le tachicardie atriali da rientro comprendono le tachicardie atriali da micro-rientro (vedi Tachicardia atriale focale) e le tachicardie atriali da macro-rientro. Queste ultime si verificano più comunemente nei pazienti con cardiopatie strutturali, ma possono verificarsi isolatamente. Le tachicardie da macro-rientranti sono prodotte da rientro in aree estese attorno a barriere normali o anormali, anatomiche o funzionali. Quando l'ECG mostra un'attività elettrica atriale continua (onde di flutter senza periodi isoelettrici intermedi), tali ritmi sono anche chiamati flutter atriale atipico. Quando l'ECG mostra onde P distinte con periodi isoelettrici intermedi, la distinzione dalla tachicardia atriale focale dovuta a micro-rientro è arbitraria e richiede una mappatura intracardiaca. La tachicardia da rientro del nodo del seno sinusale è una tachicardia atriale focale con morfologia dell'onda P uguale a quella del ritmo sinusale. Il rientro in questo caso si trova nel crista terminalis superiore vicino al nodo del seno, ed è discutibile se il nodo del seno sia effettivamente coinvolto nel circuito.

(Vedi anche figura Meccanismo di un rientro tipico.)

Riferimenti relativi alla fisiopatologia

  1. 1. Orejarena LA, Vidaillet H Jr, DeStefano F, et al: Paroxysmal supraventricular tachycardia in the general population. J Am Coll Cardiol 31(1):150–157, 1998. doi: 10.1016/s0735-1097(97)00422-1

  2. 2. Kadish A, Passman R: Mechanisms and management of paroxysmal supraventricular tachycardia. Cardiol Rev 7(5):254–64, 1999. doi: 10.1097/00045415-199909000-00009.

  3. 3. Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et al: 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 41(5):655-720, 2020. doi: 10.1093/eurheartj/ehz467

  4. 4. Page RL, Joglar JA, Caldwell MA, et al: 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society [published correction appears in J Am Coll Cardiol. 2016 Dec 27;68(25):2922-2923]. J Am Coll Cardiol 67(13):e27–e115, 2016. doi: 10.1016/j.jacc.2015.08.856

Sintomatologia delle tachicardie sopraventricolari da rientro

La maggior parte dei pazienti si presenta in età giovane adulta o nella mezza età. Tipicamente hanno episodi di palpitazioni rapide, regolari e con esordio e termine improvvisi, spesso associate a sintomi di compromissione emodinamica (p. es., dispnea, fastidio toracico, sensazione di testa vuota). Le crisi possono durare solo alcuni secondi o persistere per alcune ore (raramente per > 12 h).

Il neonato può presentarsi con affanno episodico, letargia, problemi nell'allattamento o rapide pulsazioni precordiali. Se l'episodio di tachicardia è prolungato, i neonati possono presentarsi con segni e sintomi da insufficienza cardiaca.

L'esame obiettivo è di solito irrilevante tranne che per una frequenza cardiaca di 120-240 battiti/minuto, più comunemente 180-210 battiti/minuto.

Diagnosi delle tachicardie sopraventricolari da rientro

  • Elettrocardiografia (ECG)

La diagnosi di tachicardia sopraventricolare si basa sull'ECG che mostra una tachicardia rapida e regolare. I precedenti tracciati, se disponibili, sono riesaminati in cerca dei segni ECG di sindrome di Wolff-Parkinson-White manifesti o di un blocco di branca preesistente.

Le onde P sono variabili. Nella maggior parte dei casi di tachicardia atrioventricolare nodale da rientro tipica (lenta-veloce), le onde P retrograde si trovano nella porzione terminale del complesso QRS (spesso producendo una deflessione pseudo-R nella derivazione V1); circa un terzo si verifica subito dopo il complesso QRS, e pochissimi si verificano immediatamente prima. Le onde P seguono sempre il complesso QRS nella tachicardia da rientro atrioventricolare ortodromica tipica utilizzando una connessione atrioventricolare accessoria come nella sindrome di Wolff-Parkinson-White. In entrambi i casi, l'onda P, quando identificata, si trova nella prima metà dell'intervallo RR (RP < PR), una tachicardia a RP breve. Un'eccezione è la rara tipica tachicardia da rientro del nodo atrioventricolare con un'onda P immediatamente (≤ 0,12 secondi) prima del complesso QRS; questa tachicardia è troppo breve per essere stata condotta attraverso il nodo atrioventricolare per generare quel complesso QRS.

L'onda P, quando identificata, nella tachicardia da rientro del nodo atrioventricolare atipica (veloce-lenta), nella tachicardia da rientro giunzionale permanente e nella tachicardia da rientro atrioventricolare antidromica sta nella seconda metà dell'intervallo RR (RP > PR), una tachicardia a RP lungo. In ciascuna di queste tachicardie parossistiche sopraventricolari, la morfologia dell'onda P è negativa nelle derivazioni inferiori (II, III, e AVF), indicando che il fronte d'onda di attivazione atriale si muove dal basso verso l'alto attraverso gli atri. Nella tachicardia atriale da rientro, l'onda P può cadere ovunque nell'intervallo RR, e ciò è determinato dalla relazione tra la frequenza della tachicardia e il ritardo della conduzione atrioventricolare; la morfologia dell'onda P può essere negativa o meno nelle derivazioni inferiori (II, III e AVF), a seconda del sito di origine della depolarizzazione atriale.

Il complesso QRS è stretto tranne in caso di blocco di branca coesistente. I complessi QRS larghi derivano anche dall'attivazione dei ventricoli esclusivamente da una connessione atrioventricolare accessoria nella tachicardia atrioventricolare da rientro antidromica o nella tachicardia atrioventricolare da rientro a doppia connessione accessoria. Se una tachicardia a complesso largo non è nota per essere di origine sopraventricolare, deve essere trattata acutamente come una tachicardia ventricolare.

In aggiunta alla posizione dell'onda P, le 2 forme più comuni di tachicardia sopraventricolare da rientro (parossistica), di tachicardia da rientro del nodo atrioventricolare tipica e di tachicardia da rientro atrioventricolare ortodromica, differiscono anche per il fatto che la tipica tachicardia atrioventricolare nodale da rientro è più frequente nel sesso femminile e di solito si presenta nella terza o quarta decade con una tachicardia tra 150 e 200 battiti/minuto. I pazienti con tachicardia atrioventricolare ortodromica sono più frequentemente maschi e di solito si presentano nella loro seconda o terza decade una tachicardia nel range da 180 a 220 battiti/minuto.

Le tachicardie sopraventricolari da rientro possono anche differire nella loro risposta alle manovre vagali o alla somministrazione di adenosina. Anche se ciascuna delle tachicardie sopraventricolari da rientro può non rispondere a questi interventi, le tachicardie sopraventricolari con conduzione attraverso l'atrio e il ventricolo come parte del loro circuito di rientro devono interrompersi se una singola trasmissione nodale atrioventricolare è bloccata. Queste tachicardie sopraventricolari sono sia tachicardie da rientro del nodo atrioventricolare tipiche che atipiche, e tachicardie da rientro atrioventricolari ortodromiche e antidromiche. Oltre alla mancata risposta, la risposta più frequente di una tachicardia da rientro atriale a manovre vagali o all'adenosina è nel caso di un blocco nodale atrioventricolare che si verifichi transitoriamente senza interruzione della tachicardia. Questo produce un lungo intervallo RR in cui l'onda P precedentemente nascosta deve diventare più evidente sull'ECG. Anche se le tachicardie da rientro atriale non richiedono la conduzione nodale atrioventricolare per la loro perpetuazione, alcuni di questi ritmi possono terminarsi con manovre vagali o con adenosina, in particolare se il loro meccanismo è un automatismo o un micro-rientro innescati. La terminazione con come evento finale un'onda P sull'ECG suggerisce fortemente che la tachicardia sopraventricolare non sia di origine atriale in quanto ciò richiederebbe la coincidenza che il driver atriale terminasse esattamente nello stesso momento in cui il nodo atrioventricolare non è riuscito a condurre.

Le manovre vagali o l'adenosina sono utili anche per distinguere le tachicardie sopraventricolari da rientro dal flutter atriale (la risposta abituale è quella di produrre un blocco atrioventricolare senza interruzione del flutter ma con le onde del flutter evidenti all'ECG) o dalla tachicardia sinusale (la risposta abituale è il graduale rallentamento a una nuova frequenza seguita da graduale accelerazione alla frequenza precedente).

Consigli ed errori da evitare

  • Sebbene la maggior parte delle tachicardie sopraventricolari sia a complesso QRS stretto, alcune hanno un complesso QRS ampio e, a meno che il ritmo non sia noto per essere sopraventricolare, devono essere trattate acutamente come una tachicardia ventricolare.

Tachicardia a QRS stretto: tachicardia atrioventricolare ortodromica da rientro con connessione atrioventricolare accessoria nella sindrome di Wolff-Parkinson-White

L'attivazione avviene come segue: nodo atrioventricolare, sistema di His-Purkinje, ventricoli, connessione accessoria, atri. L'onda P si verifica poco dopo il complesso QRS; si tratta di una tachicardia con intervallo RP corto (RP < PR).

Trattamento delle tachicardie sopraventricolari da rientro

  • Manovre vagotoniche

  • Adenosina

  • Verapamil, diltiazem, o un beta-bloccante in caso di QRS stretto, regolare

  • Per recidive frequenti, ablazione

Molti episodi possono terminare spontaneamente prima del trattamento.

Le manovre vagotoniche (p. es., manovra di Valsalva, massaggio unilaterale del seno carotideo, immersione della faccia in acqua ghiacciata, assunzione di acqua ghiacciata), soprattutto se effettuate precocemente, possono interrompere la tachiaritmia; alcuni pazienti utilizzano queste manovre a casa (1).

Vengono utilizzati bloccanti del nodo atrioventricolare se le manovre vagotoniche sono inefficaci e se il complesso QRS è stretto (indicativo di una conduzione ortodromica) e regolare (indicativo che l'episodio non è una fibrillazione atriale); bloccando la conduzione attraverso il nodo atrioventricolare si interrompe il circuito di rientro. L'adenosina è il farmaco di prima scelta. La dose iniziale è 6 mg in bolo EV rapido (0,05-0,1 mg/kg nei bambini), seguito da un lavaggio con 20 mL di soluzione fisiologica. Se questo dosaggio non è efficace, vengono somministrate successivamente 2 dosi da 12 mg ogni 5 minuti. L'adenosina a volte provoca una breve asistolia (2-3 secondi), che può turbare molto sia il paziente che il medico. In alternativa, si possono usare sia il verapamil (5 mg) che il diltiazem (0,25-0,35 mg/kg), EV (2).

Per una tachicardia regolare a QRS largo, nota per essere una tachicardia da rientro atrioventricolare antidromica (questo può essere stabilito solo mediante un'accurata anamnesi e non si può dedurre in acuto), i farmaci che bloccano il nodo atrioventricolare possono essere efficaci. Tuttavia, se il meccanismo della tachicardia non è noto e non si può escludere la tachicardia ventricolare, i bloccanti del nodo atrioventricolare devono essere evitati in quanto possono peggiorare l'emodinamica durante le tachicardie ventricolari. In questi casi (o in quelli nei quali i farmaci sono inefficaci) si possono impiegare la procainamide o l'amiodarone EV. In alternativa, la cardioversione sincronizzata con shock bifasico a 50 joule (da 0,5 a 2 joule/kg per i bambini) è veloce e sicura e può essere preferita ai farmaci, più tossici (2).

Quando gli episodi di tachicardia sopraventricolare da rientro (parossistica) sono frequenti o fastidiosi, l'ablazione con catetere transvenoso è il trattamento preferito ed è solitamente curativa (2). Se l'ablazione non è accettabile, la profilassi farmacologica di solito inizia con la digossina e procede, a seconda dei bisogni, verso i beta-bloccanti, i calcio-antagonisti non-diidropiridinici, o entrambi, poi verso uno o più antiaritmici di classe Ia, classe Ic o III (vedi tabella Farmaci antiaritmici). Tuttavia, i pazienti nella postadolescenza con sindrome di Wolff-Parkinson-White manifesta (in cui la fibrillazione atriale diventa più probabile) non devono ricevere digossina, un calcio-antagonista non diidropiridinico o un betabloccante da solo (2) (vedi anche Fibrillazione atriale e sindrome di Wolff-Parkinson-White).

Riferimenti relativi al trattamento

  1. 1. Waxman MB, Wald RW, Sharma AD, et al: Vagal techniques for termination of paroxysmal supraventricular tachycardia. Am J Cardiol 46(4):655–664, 1980. doi: 10.1016/0002-9149(80)90517-2

  2. 2. Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et al: 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 41(5):655–720, 2020. doi: 10.1093/eurheartj/ehz467

Punti chiave

  • I sintomi delle tachicardie sopraventricolari parossistiche da rientro iniziano e terminano improvvisamente.

  • Il rientro dal nodo atrioventricolare è la più comune tachicardia sopraventricolare parossistica

  • La sindrome di Wolff-Parkinson-White, sia manifesta che nascosta, è la tachicardia sopraventricolare parossistica con via accessoria più comune.

  • I complessi QRS sono tipicamente stretti, rapidi, e regolari; tuttavia, possono verificarsi ampi complessi che devono essere differenziati da tachicardie ventricolari.

  • Le manovre vagotoniche (p. es., la manovra di Valsalva) a volte aiutano.

  • Utilizzare bloccanti nodali atrioventricolari in caso di tachicardia a complessi stretti; l'adenosina è la prima scelta, e se inefficace, verapamil o diltiazem sono alternative.

  • Evitare i bloccanti atrioventricolari nodali in caso di tachicardia a complessi larghi che non sono note per essere delle tachicardie sopraventricolari parossistiche; utilizzare la cardioversione sincronizzata o la procainamide o l'amiodarone.

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