Blocco di branca e blocco fascicolare

(Vedi anche Panoramica sulle aritmie.)

I blocchi di conduzione (vedi figura Percorsi degli impulsi elettrici attraverso il cuore) possono essere causati da molte cardiopatie strutturali, compresa la degenerazione intrinseca idiopatica senza altre cardiopatie associate.

Percorsi degli impulsi elettrici attraverso il cuore

Il nodo seno-atriale (seno) (1) inizia un impulso elettrico che fluisce attraverso gli atri destro e sinistro (2), facendoli contrarre. Quando l'impulso elettrico raggiunge il nodo atrioventricolare (3), è leggermente ritardato. L'impulso viaggia quindi lungo il fascio di His (4), che si divide nel ramo del fascio destro per il ventricolo destro (5) e nel ramo del fascio sinistro per il ventricolo sinistro (5). L'impulso poi si diffonde attraverso i ventricoli, facendoli contrarre.

Negli adulti, i 2 ventricoli sono normalmente attivati simultaneamente di modo che la durata del QRS sia ≤ 0,11 secondi. Quando i ventricoli sono attivati in modo sequenziale, la durata del QRS è > 0,12 secondi. Un QRS largo può derivare dall'attivazione precoce di un ventricolo come da un ritmo che origina da un ventricolo (un ritmo ventricolare o un ritmo ventricolare stimolato) o dalla pre-eccitazione ventricolare (vedi figura Wolff-Parkinson-White Pattern) o dall'attivazione tardiva di un ventricolo come nel blocco di branca destro o sinistro.

I criteri del blocco di branca destro (vedi figura Blocco di branca di destra) sull'ECG negli adulti (1) sono i seguenti:

• Durata del QRS ≥ 0,12 secondi

• Pattern QRS rsr', rsR' or rSR' nelle derivazioni V1 o V2

• Tempo di attivazione del ventricolo destro ritardato evidenziato da un inizio del QRS al momento del picco dell'ultima onda R > 0,05 secondi in derivazione V1

• Tempo di attivazione del ventricolo sinistro normale evidenziato da un inizio del QRS al picco dell'ultima onda R < 0,045 secondi nelle derivazioni V5 e V6

• Durata di S maggiore della durata di R o durata di S > 0,04 secondi nelle derivazioni I e V6

Il blocco di branca destro produce alterazioni della ripolarizzazione secondaria costituite da depressione di ST e un'inversione dell'onda T in particolare in V1. Un blocco di branca destro incompleto (chiamato anche ritardo di conduzione ventricolare destro) ha gli stessi criteri ECG del blocco di branca destro con una durata del QRS > 0,11 secondi ma < 0,12 secondi. Quando in derivazione V1 vi è un pattern qR mentre sono soddisfatti gli altri criteri per il blocco di branca destro, il blocco di branca destro e l'infarto miocardico del setto (o altri danni del setto) sono diagnosticati.

Il blocco di branca destro può verificarsi in persone senza evidenza di malattie cardiache (2). Si può presentare anche durante un infarto del miocardio anteriore, indicativo di un danno miocardico esteso. Un blocco di branca destra transitorio si può verificare dopo un'embolia polmonare e indica una significativa disfunzione ventricolare destra. La presenza di un blocco di branca destra deve indurre a ricercare una patologia cardiaca sottostante (2), ma spesso non se ne trova nessuna. Sebbene il blocco di branca destro distorca il complesso QRS, non interferisce significativamente con i criteri ECG di un infarto del miocardio passato.

In assenza di evidenza di una cardiopatia o di disturbi della conduzione interventricolare più avanzati, il blocco di branca destro non sembra indicare un rischio più elevato di futuri eventi cardiovascolari. Inoltre, il blocco di branca destro isolato non produce sintomi. Così, un blocco di branca destro isolato non richiede una terapia specifica (3).

Blocco di branca destra

I criteri del blocco di branca sinistro (vedi figura Blocco di branca sinistro) all'ECG negli adulti sono (1)

• Durata del QRS ≥ 0,12 secondi

• Ampia onda R dentata o allargata e onde Q assenti nelle derivazioni I, aVL, V5 e V6

• Tempo di attivazione del ventricolo sinistro ritardato mostrato da un inizio del QRS al picco dell'ultima onda R > 0,06 secondi in derivazione V5 e V6

• Tempo di attivazione del ventricolo destro normale mostrato da un tempo da un inizio del QRS al picco dell'ultima onda R < 0,035 secondi in derivazione V1

Il blocco di branca sinistro produce cambiamenti di ripolarizzazione secondari costituiti da una deviazione delle onde ST e T in direzione opposta del complesso QRS. Un blocco di branca sinistro incompleto (chiamato anche ritardo di conduzione ventricolare sinistro) ha gli stessi criteri ECG del blocco di branca sinistro con una durata del QRS > 0,11 secondi ma < 0,12 secondi. Quando in derivazione aVL vi è un'onda Q significativa e quando gli altri criteri del blocco di branca sinistro sono soddisfatti, il blocco di branca sinistro e l'infarto miocardico settale (o altri danni del setto) sono diagnosticati. In caso contrario, il blocco di branca sinistro impedisce l'uso dei consueti criteri ECG per infarto di un miocardio passato.

Il blocco di branca sinistro è associato a una cardiopatia strutturale più spesso di quanto non sia il blocco di branca destro e, a differenza del blocco di branca destro, il blocco di branca sinistro è associato a un rischio maggiore di eventi cardiaci e mortalità futuri. Si può presentare anche durante un infarto del miocardio anteriore, indicativo di un danno miocardico esteso. La presenza di un blocco di branca sinistro deve indurre a ricercare una patologia cardiaca sottostante, che è presente più spesso che nei pazienti con blocco di branca destro (3).

Il blocco di branca sinistro isolato produce raramente sintomi, ma può produrre dissincronia meccanica interventricolare che riduce l'efficacia della funzione sistolica del ventricolo sinistro e può contribuire a un'insufficienza cardiaca, in particolare in associazione con altre cardiopatie che riducono la funzione sistolica del ventricolo sinistro. La terapia di resincronizzazione con stimolazione è quindi di beneficio (4).

Blocco di branca sinistra

Il blocco fascicolare interessa il fascicolo anteriore o posteriore della branca sinistra. L'interruzione della conduzione lungo fascicolo anteriore sinistro produce l'emiblocco anteriore sinistro, caratterizzato da (1)

• Modesto prolungamento del QRS (< 0,12 secondi)

• Un asse di QRS del piano frontale più negativo di −45° (deviazione assiale sinistra)

• Un pattern qR in aVL

• Tempo di attivazione ventricolare anterolaterale ritardato evidenziato da un tempo dall'inizio del QRS fino al picco dell'ultima onda R > 0,045 secondi in aVL

L'interruzione del fascicolo posteriore sinistro causa un'emiblocco posteriore sinistro caratterizzato da quanto segue (1)

• Modesto prolungamento del QRS (< 0,12 secondi)

• Un asse di QRS nel piano frontale più positivo di +120°.

• Un pattern rS in derivazione aVL

• Un pattern A qR nelle derivazioni II e aVF

L'associazione tra emiblocchi e presenza di una cardiopatia strutturale è la stessa del blocco di branca sinistra. L'emiblocco isolato posteriore sinistro è raro. L'emiblocco anteriore sinistro isolato è più frequente e non sembra essere associato in modo indipendente con un aumentato rischio di eventi cardiaci o mortalità futuri.

Gli emiblocchi possono coesistere con altri disturbi della conduzione: combinazione di blocco di branca destra ed emiblocco anteriore o posteriore sinistro (blocco bifascicolare); e combinazione di blocco di branca destra, emiblocco anteriore o posteriore sinistro e blocco atrioventricolare di primo grado (talvolta chiamata blocco trifascicolare, in maniera inappropriata dato che il blocco atrioventricolare di 1o grado solitamente ha un'origine nodale).

Il blocco trifascicolare si riferisce alla combinazione di blocco di branca destra e alternanza di emiblocco anteriore ed emiblocco posteriore sinistro oppure all'alternanza di blocco di branca sinistro e destro. La presenza di un blocco bifascicolare o trifascicolare dopo infarto del miocardio è indicativa di un danno miocardico esteso.

I blocchi bifascicolari non richiedono trattamento specifico a meno che non sia presente in associazione un blocco atrioventricolare di 2o o 3o grado intermittente. I blocchi trifascicolari veri richiedono una stimolazione artificiale, prima mediante pacing temporaneo, poi con impianto di un pacemaker permanente (3).

I disturbi di conduzione intraventricolare aspecifici sono diagnosticati quando il QRS è prolungato (> 0,12 secondi), ma la morfologia del QRS non è quella tipica del blocco di branca sinistro o del blocco di branca destro (1). Il ritardo di conduzione si può verificare al di sotto delle fibre di Purkinje ed è dovuto a una lenta conduzione da miocita a miocita. Il rischio di successivi eventi cardiaci e mortalità con difetto di conduzione intraventricolare aspecifico è simile a quello di un blocco di branca sinistro. Di conseguenza, è indicata la valutazione per una sottostante cardiopatia strutturale. Il ritardo isolato di conduzione intraventricolare non produce sintomi. Non è indicato alcun trattamento specifico (3).