I battiti prematuri (extrasistole) ventricolari sono singoli impulsi ventricolari dovuti a un rientro nel ventricolo o a un anomalo automatismo delle cellule ventricolari di Purkinje. Sono estremamente frequenti sia nei soggetti sani che nei pazienti con una cardiopatia sottostante. I battiti prematuri (extrasistole) ventricolari possono essere asintomatici o causare palpitazioni. La diagnosi è basata sull'ECG. Di solito non è necessario un trattamento.
(Vedi anche Panoramica sulle aritmie.)
I battiti prematuri (extrasistole) ventricolari anche detti extrasistoli ventricolari, battiti ectopici ventricolari o contrazioni ventricolari premature si possono verificare sporadicamente in successione erratica o a intervalli prevedibili (p. es., ogni 3 [trigeminismo] o 2 [bigeminismo] battiti). I battiti prematuri (extrasistole) ventricolari possono essere più frequenti con gli stimolanti (p. es., ansia, stress, alcol, caffeina, farmaci e droghe simpaticomimetici), l'ipossia o le alterazioni elettrolitiche. Sebbene le extrasistole siano tipicamente benigne, possono essere una manifestazione di una cardiopatia strutturale. Un aumento della frequenza o della complessità del battito ventricolare prematuro con l'esercizio può indicare un'ischemia miocardica reversibile. I pazienti con extrasistole ventricolari molto frequenti possono sviluppare una cardiomiopatia reversibile legata all'extrasistole reversibile, in particolare se vi è una cardiomiopatia sottostante (1).
Alcune persone con un cuore strutturalmente normale hanno delle extrasistole ventricolari a causa del ritardo della post depolarizzazione cAMP-mediato. In funzione dei loro soliti siti di origine, queste extrasistole ventricolari idiopatiche sono chiamate extrasistole ventricolari del tratto di efflusso del ventricolo destro o extrasistole ventricolari del tratto di efflusso del ventricolo sinistro (2). Esse hanno tipicamente una morfologia simile a quella del blocco di branca sinistra e un asse verticale diretto verso il basso (QRS positivo in derivazione V1, QRS negativo in derivazione AVL e QRS quasi isoelettrico in derivazione I) (vedi figura Ritmo sinusale con extrasistole ventricolari dovute a ectopia del tratto di efflusso ventricolare destro).
Le extrasistole ventricolari possono essere avvertite come battiti mancati o saltati; l'extrasistole ventricolare in sé non è percepita ma lo è invece il battito sinusale successivo, di maggiore intensità. Quando i battiti prematuri (extrasistole) ventricolari sono molto frequenti, in particolare quando si verifica un battito cardiaco ogni due, possono causare sintomi di compromissione emodinamica perché la frequenza sinusale è di fatto dimezzata. I soffi eiettivi preesistenti possono accentuarsi per l'aumento del riempimento e della contrattilità del battito che segue la pausa compensatoria.
Riferimenti generali
1. Latchamsetty R, Bogun F: Premature Ventricular Complex-Induced Cardiomyopathy. JACC Clin Electrophysiol 5(5):537–550, 2019. doi: 10.1016/j.jacep.2019.03.013
2. Lerman BB: Mechanism, diagnosis, and treatment of outflow tract tachycardia. Nat Rev Cardiol 12(10):597–608, 2015. doi: 10.1038/nrcardio.2015.121
Diagnosi delle extrasistole ventricolari
ECG
A volte monitoraggio ambulatoriale delle 24 ore ed ecocardiografia
La diagnosi di battiti prematuri ventricolari si basa sull'ECG che mostra un complesso QRS largo senza onda P precedente e seguito tipicamente da una pausa pienamente compensatoria. I pazienti la cui anamnesi (compresa l'anamnesi familiare), l'esame obiettivo o l'ECG suggeriscono una possibile cardiopatia strutturale sottostante devono essere sottoposti a monitoraggio ambulatoriale di 24 ore e a ecocardiografia (1). Se si sospetta una cardiopatia ischemica, viene eseguito un test da sforzo a scopo diagnostico e per determinare la necessità di ulteriori test per valutare la gravità della malattia coronarica e il potenziale di rivascolarizzazione coronarica (1).
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Immagine cortesia di L. Brent Mitchell, MD.
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Pedersen CT, Kay GN, Kalman J, et al: EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias. Heart Rhythm 11(10):e166–e196, 2014. doi: 10.1016/j.hrthm.2014.07.024
Trattamento dei battiti prematuri ventricolari (extrasistole ventricolari)
Beta-bloccanti o calcio-antagonisti non diidropiridinici per i pazienti con sintomi fastidiosi
Raramente, un farmaco antiaritmico di classe I o di classe III
Raramente, ablazione
In assenza di una cardiopatia strutturale, le extrasistole ventricolari asintomatiche o lievemente sintomatiche hanno una prognosi benigna e non richiedono altro trattamento che la rassicurazione (1). Il trattamento delle extrasistole ventricolari è necessario solo per il sollievo da sintomi fastidiosi.
Il trattamento inizia con beta-bloccanti o calcio-antagonisti non diidropiridinici (verapamil o diltiazem). Questi farmaci sono particolarmente efficaci nei pazienti con battiti ventricolari supplementari del tratto ventricolare destro o sinistro (1). I farmaci antiaritmici di classe I o di classe III possono aumentare il rischio di mortalità e non sono comunemente utilizzati in pazienti con cardiopatie strutturali. Per aiutare a prevenire e/o invertire la cardiomiopatia da extrasistole ventricolari, i pazienti con extrasistole ventricolari resistenti ai farmaci e disfunzione sistolica ventricolare progressiva vengono trattati con ablazione transcatetere (2). L'ablazione può anche essere offerta se i sintomi sono intollerabili (1). L'ablazione è particolarmente efficace nei pazienti con extrasistole ventricolari (1).
Nei pazienti con cardiopatie strutturali, frequenti extrasistole ventricolari (> 10/minuto) sono correlate con un aumento della mortalità. Tuttavia, nessuno studio ha dimostrato che la soppressione farmacologica riduca la mortalità.
I pazienti nel periodo post-infarto del miocardio hanno un tasso di mortalità più alto quando trattati con antiaritmici di classe I rispetto al placebo (3). Questo dato probabilmente riflette gli effetti avversi degli antiaritmici. I beta-bloccanti (antiaritmici di classe II) devono essere utilizzati se indicati come parte della terapia orientata alle linee guida per la sottostante cardiopatia strutturale. Essi sono utili nell'insufficienza cardiaca sintomatica o se necessario per il sollievo dei sintomi derivanti da extrasistole ventricolari. I calcio-antagonisti non diidropiridinici (verapamil, diltiazem) non devono essere utilizzati in pazienti con funzione sistolica ventricolare sinistra significativamente ridotta. Se i battiti prematuri (extrasistole) ventricolari aumentano durante l'esercizio in un paziente con malattia coronarica, deve essere presa in considerazione un'angioplastica coronarica transluminale percutanea o una chirurgia di bypass aorto-coronarico (1).
Riferimenti relativi al trattamento
1. Pedersen CT, Kay GN, Kalman J, et al: EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias. Heart Rhythm 11(10):e166–e196, 2014. doi: 10.1016/j.hrthm.2014.07.024
2. Latchamsetty R, Bogun F: Premature Ventricular Complex-Induced Cardiomyopathy. JACC Clin Electrophysiol 5(5):537–550, 2019. doi: 10.1016/j.jacep.2019.03.013
3. Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB, et al: Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. N Engl J Med 324(12):781–788, 1991. doi: 10.1056/NEJM199103213241201
Prognosi dei battiti prematuri ventricolari (extrasistole ventricolari)
I battiti prematuri (extrasistole) ventricolari non hanno significato prognostico nei pazienti che non sono affetti da cardiopatia e nessun trattamento è necessario salvo evitare gli ovvi fattori scatenanti. La terapia viene proposta solo se i sintomi sono intollerabili o se i battiti prematuri (extrasistole) ventricolari sono molto frequenti e, inducendo dissincronia interventricolare, inducono una cardiomiopatia con insufficienza cardiaca. Gli altri antiaritmici, pur essendo efficaci nel sopprimere le extrasistole ventricolari, aumentano il rischio di aritmie più serie.
