Il flutter atriale è un ritmo atriale regolare, rapido dovuto a un circuito di macrorientro atriale. I sintomi comprendono palpitazioni e talvolta astenia, intolleranza allo sforzo, dispnea e presincope. Si possono formare trombi atriali che possono poi embolizzare. La diagnosi è basata sull'ECG. Il trattamento comprende il controllo della frequenza con farmaci, la prevenzione del tromboembolismo con la terapia anticoagulante e, spesso, la conversione a ritmo sinusale con i farmaci, la cardioversione, o l'ablazione del substrato del flutter atriale.
(Vedi anche Panoramica sulle aritmie.)
Il flutter atriale è molto meno frequente della fibrillazione atriale, ma le sue cause e le sue conseguenze emodinamiche sono simili. Molti pazienti con flutter atriale hanno anche episodi di fibrillazione atriale. In uno studio di popolazione di pazienti con una prima diagnosi di flutter atriale, il 69% era già noto avere una fibrillazione atriale e, tra quelli non noti per aver avuto una fibrillazione atriale, nel 40% è stata diagnosticata una fibrillazione atriale nei successivi 3 anni (1).
Il flutter atriale tipico è dovuto a un circuito di rientro che coinvolge gran parte dell'atrio destro e richiede una conduzione tra l'orifizio della vena cava inferiore e l'annulus della valvola tricuspide (l'istmo cavotricuspide). Gli atri si depolarizzano a una frequenza di 250-350 battiti/min (tipicamente 300 battiti/min). Siccome il nodo atrioventricolare solitamente non è in grado di condurre a questa velocità, tipicamente solo metà degli impulsi sono condotti (blocco 2:1), determinando una frequenza ventricolare regolare di 150 battiti/min. A volte il blocco è variabile da momento a momento, causando un ritmo ventricolare irregolare. Più raramente può essere presente un blocco atrioventricolare fisso 3:1, 4:1, o 5:1.
Si ritiene che la probabilità di un evento tromboembolico nel flutter atriale isolato sia circa la metà di quella nella fibrillazione atriale (2). Tuttavia, molti pazienti con flutter atriale hanno anche (o svilupperanno) fibrillazione atriale. Di conseguenza, le linee guida per la terapia anticoagulante non fanno distinzione tra i pazienti con flutter atriale e quelli con fibrillazione atriale (3).
Riferimenti generali
1. Gula LJ, Redfearn DP, Jenkyn KB, et al: Elevated Incidence of Atrial Fibrillation and Stroke in Patients With Atrial Flutter—A Population-Based Study. Can J Cardiol 34(6):774–783, 2018. doi: 10.1016/j.cjca.2018.01.001
2. Biblo LA, Yuan Z, Quan KJ, et al: Risk of stroke in patients with atrial flutter. Am J Cardiol 87(3):346–349, 2001. doi: 10.1016/s0002-9149(00)01374-6
3. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al: 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 149(1):e1–e156, 2024. doi: 10.1161/CIR.0000000000001193
Sintomatologia del flutter atriale
I sintomi del flutter atriale dipendono principalmente dalla frequenza ventricolare e dalla natura della cardiopatia sottostante. Se la frequenza ventricolare è < 120 battiti/min ed è regolare, è probabile che i sintomi siano scarsi o nulli. Le frequenze più rapide e una conduzione atrioventricolare variabile di solito causano palpitazioni. Una ridotta gittata cardiaca può produrre sintomi di compromissione emodinamica (p. es., dolore toracico, dispnea, astenia, sincope). Un'attenta ispezione del polso venoso giugulare rivela onde a da flutter.
Diagnosi del flutter atriale
ECG
La diagnosi del flutter atriale è basata sull'ECG. In un tipico flutter l'ECG mostra una continua e regolare attivazione atriale con un pattern a denti di sega (onde f), evidente nelle derivazioni inferiori II, III e aVF (vedi figura Flutter atriale).
Flutter atriale
(NOTA: condotto con blocco di branca destra.) |
Il massaggio del seno carotideo può aumentare il blocco atrioventricolare ed evidenziare meglio le tipiche onde da flutter. Una simile risposta si può avere grazie al blocco farmacologico del nodo atrioventricolare (p. es., con adenosina), ma questa terapia di solito non interrompe il flutter atriale.
Trattamento del flutter atriale
Controllo della frequenza con farmaci
Controllo del ritmo con cardioversione, farmaci o ablazione
Prevenzione del tromboembolismo
Il trattamento del flutter atriale mira al controllo della frequenza ventricolare, al controllo del ritmo e alla prevenzione del tromboembolismo.
Il controllo farmacologico della frequenza è più difficile da ottenere nel flutter atriale che nella fibrillazione. Così, per la maggior parte dei pazienti, la conversione elettrica (con cardioversione elettrica sincronizzata o overdrive pacing) è il trattamento di scelta per un episodio di recente insorgenza ed è obbligatoria nei casi con conduzione atrioventricolare 1:1 o con compromissione emodinamica. In genere, la conversione a bassa energia (50 joule) è efficace. Come nella fibrillazione atriale, è necessaria l'anticoagulazione prima della cardioversione (1).
Se per ripristinare il ritmo sinusale vengono impiegati i farmaci, bisogna prima controllare la frequenza con i beta-bloccanti o i calcio-antagonisti non-diidropiridinici (p. es., verapamil, diltiazem). Molti degli farmaci antiaritmici che si usano per ripristinare il ritmo sinusale (specialmente quelli di classe Ia e Ic) possono rallentare il flutter atriale, ridurre la refrattarietà del nodo atrioventricolare (per la loro azione vagolitica) o fare entrambe le cose, in maniera tale da permettere una conduzione 1:1 con paradossale aumento della frequenza ventricolare e quindi della compromissione emodinamica. Questi farmaci possono essere utilizzati per il mantenimento del ritmo sinusale a lungo termine, necessari per prevenire le recidive in associazione con i farmaci per prolungare la refrattarietà del nodo atrioventricolare (di classe II, III, IV o digossina) (1).
Un sistema di stimolazione antitachicardica è un'alternativa all'uso a lungo termine di antiaritmici ed è una terapia rara utilizzata in pazienti con flutter atriale e un'indicazione indipendente per la stimolazione, come una bradicardia, che non sono ammissibili o in cui altri approcci per il controllo del ritmo hanno fallito.
Le procedure ablative ideate per interrompere il circuito di rientro atriale, sono efficaci nel prevenire il flutter atriale, soprattutto la forma tipica. Poiché il tipico flutter atriale dipende da una conduzione attraverso un istmo cavotricuspidale relativamente stretto, il posizionamento di una linea di ablazione del blocco attraverso l'istmo guarirà il tipico flutter atriale in > 95% dei pazienti. Tuttavia, la fibrillazione atriale può recidivare in fino al 60% dei pazienti nei 10 anni che seguono un'ablazione efficace del flutter atriale (2).
Per prevenire il tromboembolismo, i pazienti con flutter atriale permanente o recidivante richiedono un anticoagulante orale (warfarin titolato a un rapporto internazionale normalizzato [INR] compreso fra 2 e 3, un inibitore diretto della trombina o un inibitore del fattore Xa). La scelta fra le terapie si basa sulle stesse considerazioni fatte come nel trattamento per la fibrillazione atriale (1).
Riferimenti relativi al trattamento
1. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al: 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 149(1):e1–e156, 2024. doi: 10.1161/CIR.0000000000001193
2. Seara JG, Roubin SR, Sampedro FG, et al: Risk of atrial fibrillation, stroke, and death after radiofrequency catheter ablation of typical atrial flutter. Clin Res Cardiol 103(7):543–552, 2014. doi: 10.1007/s00392-014-0682-6
Punti chiave
Il flutter atriale è un rapido, regolare ritmo atriale che può causare una risposta QRS regolare, irregolare, tachicardica o non tachicardica, a seconda del grado e del tipo di blocco presente.
Dopo il controllo iniziale della frequenza con farmaci come beta-bloccanti e calcio-antagonisti non-diidropiridinici (p. es., verapamil, diltiazem), la maggior parte dei pazienti deve essere sottoposta a cardioversione farmacologica o a corrente continua.
L'anticoagulazione è generalmente necessaria prima della cardioversione.
È necessario un'anticoagulazione orale a lungo termine per la prevenzione dell'ictus nei pazienti con flutter atriale cronico o ricorrente.
Gli episodi ricorrenti sono prevenuti con farmaci antiaritmici di classe Ia, Ic o III insieme alla soppressione nodale atrioventricolare o, più efficacemente, con l'ablazione dell'istmo cavotricuspidale.
