La cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro, detta anche displasia aritmogena del ventricolo destro, è una malattia genetica cardiaca che colpisce principalmente il ventricolo destro e causa tachiaritmie ventricolari e un aumentato rischio di morte improvvisa. I sintomi comprendono palpitazioni, sincope e arresto cardiaco e, con il peggioramento della malattia, manifestazioni di insufficienza ventricolare destra. La diagnosi comprende l'ECG, l'imaging cardiaco e i criteri di consenso. Il trattamento richiede la limitazione dello sforzo fisico, e di solito un beta-bloccante e un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile.
(Vedi anche Panoramica sulle cardiomiopatie aritmogeniche e Panoramica sulle aritmie.)
Numerose mutazioni genetiche influenzano negativamente la struttura e la funzione del disco intercalato, la struttura che collega i miociti cardiaci. In genere, le mutazioni colpiscono la componente del disco nota come desmosoma (la giunzione intercellulare adesiva che lega i filamenti intermedi alle membrane cellulari). I desmosomi aiutano a connettere le cellule dei tessuti sottoposti a stress meccanico, come i miociti cardiaci. Le proteine desmosomali che possono essere in causa comprendono la placofilina, la desmoplachina e la desmogleina. Quando sono alterate, queste proteine sono soggette a danni da stress meccanico (p. es., da un aumento del carico di lavoro cardiaco come da uno sforzo prolungato). La guarigione del danno porta alla sostituzione dei miociti da tessuto fibroadiposo, prevalentemente nel triangolo tra il tratto di efflusso del ventricolo destro, il tratto di afflusso del ventricolo destro e l'apice del ventricolo destro, ma a volte viene coinvolto anche il ventricolo sinistro postero-laterale, predominantemente o esclusivamente. Le manifestazioni della malattia sono il risultato sia di alterazioni elettrofisiologiche che strutturali, che inizialmente si manifestano con extrasistole ventricolari e tachiaritmie ventricolari, ma alla fine causano anomalie strutturali del ventricolo destro (p. es., dilatazione e assottigliamento), con conseguente cardiomiopatia del ventricolo destro congestizio. Una cardiomiopatia del ventricolo sinistro può verificarsi anche in caso di malattia biventricolare o prevalentemente ventricolare sinistra.
In genere, le mutazioni sono ereditate con un modello autosomico dominante con penetranza variabile; tuttavia, sono note mutazioni autosomiche recessive. L'incidenza della cardiomiopatia aritmogena ventricolare destra ha variazioni regionali da 1 nel 2000 a 1 su 5000 (1). Si ritiene che uno sforzo intenso e prolungato (p. es., dall'atletica di resistenza) acceleri l'insorgenza e la progressione della malattia.
Riferimento generale
1. Krahn AD, Wilde AAM, Calkins H, et al. Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy. JACC Clin Electrophysiol 2022;8(4):533-553. doi:10.1016/j.jacep.2021.12.002
Sintomatologia della cardiomiopatia aritmogena ventricolare destra
I pazienti possono essere asintomatici, ma quelli che sono sintomatici di solito si presentano inizialmente con una tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare o una morte improvvisa. La cardiomiopatia aritmogena ventricolare destra è responsabile di circa il 10% delle morti improvvise nei giovani adulti (1). Le tachiaritmie ventricolari sono particolarmente probabili durante lo stress emotivo o fisico.
I pazienti possono avere palpitazioni o sincopi,
La fibrillazione atriale e i segni di insufficienza sistolica del ventricolo destro e/o sinistra sono di solito manifestazioni di una malattia avanzata.
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Krahn AD, Wilde AAM, Calkins H, et al. Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy. JACC Clin Electrophysiol 2022;8(4):533-553. doi:10.1016/j.jacep.2021.12.002
Diagnosi della cardiomiopatia aritmogena ventricolare destra
ECG
A volte, ECG segnale-mediato
Imaging cardiaco (p. es., ecocardiografia, RM cardiaca, angiografia ventricolare destra)
A volte biopsia ventricolare destra
Test genetici
Screening dei membri della famiglia di primo grado
La diagnosi di cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro è difficile in assenza di una disfunzione sistolica del ventricolo destro avanzata, causa dello storico sotto-riconoscimento della malattia. La cardiomiopatia aritmogena ventricolare destra deve essere sospettata in particolare nei pazienti giovani con palpitazioni, sincope cardiaca, tachiaritmie ventricolari documentate o rianimazione da arresto cardiaco inspiegabile in assenza di cardiopatia strutturale clinicamente evidente.
La diagnosi di cardiomiopatia aritmogena ventricolare destra è spesso dapprima sospettata quando si riconosce che le aritmie ventricolari del paziente sono di origine ventricolare destra, tipicamente indicate da un complesso QRS a forma di blocco di branca sinistro con un asse nel piano frontale superiore (quest'ultimo segno aiuta a differenziare la cardiomiopatia aritmogena ventricolare destra dalla più benigna tachicardia ventricolare idiopatica del tratto di efflusso del ventricolo destro, che di solito ha un asse QRS nel piano frontale inferiore).
La valutazione iniziale dei pazienti con sospetta cardiomiopatia aritmogena comprende l'anamnesi, l'anamnesi familiare, l'ECG, l'ecocardiografia bidimensionale e la RM cardiaca. Se non è stata dimostrata alcuna aritmia ventricolare spontanea, possono essere necessari test da sforzo, monitoraggio ECG ambulatoriale e/o test elettrofisiologici. Se la diagnosi rimane dubbia, altri esami possono comprendere un ECG con mediazione del segnale, test elettrofisiologici e biopsia endomiocardica del ventricolo destro (1). L'angiografia del ventricolo destro non è di routine, ma, se eseguita, può rivelare caratteristiche anomalie strutturali e consentire anche la biopsia del ventricolo destro; tuttavia, i risultati della biopsia sono spesso aspecifici e la biopsia è raramente effettuata.
Poiché nessun singolo test è diagnostico, criteri diagnostici maggiori e minori sono stati proposti da una task force internazionale (2). I criteri comprendono
Prove di malattia del ventricolo destro su studi di imaging
Biopsia del ventricolo destro che mostra la sostituzione dei miociti con tessuto fibroso, tessuto adiposo o entrambi
Modificazioni della ripolarizzazione dell'ECG, compresa l'inversione dell'onda T in precordiale destra.
Alterazioni della depolarizzazione dell'ECG, comprese le onde precordiali epsilon precordiali
ECG mediato che mostra potenziali tardivi
Aritmie ventricolari documentate che originano dal ventricolo destro
Anamnesi familiare positiva per cardiomiopatia aritmogena ventricolare destra o morte improvvisa
Identificazione di una mutazione genica associata alla cardiomiopatia aritmogena ventricolare destra
Le entità chiave da considerare nella diagnosi differenziale sono la sarcoidosi cardiaca, il cuore d'atleta, la miocardite e la tachicardia ventricolare idiopatica del tratto di efflusso ventricolare destro.
I test genetici sono di solito eseguiti in pazienti con sospetto di cardiomiopatia aritmogena ventricolare destra. La resa dei test è di circa il 50% quando i criteri della task force sono soddisfatti (3).
I familiari di primo grado dei pazienti hanno un rischio significativo di malattia. A partire dall'età di 10-12 anni e successivamente ogni 1-3 anni, devono essere sottoposti a valutazione clinica (ossia, per rilevare sintomi suggestivi di aritmia), ECG, monitoraggio ambulatoriale ECG ed ecocardiografia. Il test genetico viene eseguito se il caso indice ha una mutazione identificata. I familiari senza la mutazione indice vengono quindi liberati dalle indagini di follow-up.
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Towbin JA, McKenna WJ, Abrams DJ, et al: 2019 HRS expert consensus statement on evaluation, risk stratification, and management of arrhythmogenic cardiomyopathy. Heart Rhythm 16(11):e301–e372, 2019. doi:10.1016/j.hrthm.2019.05.007
2. Corrado D, Anastasakis A, Basso C, et al: Proposed diagnostic criteria for arrhythmogenic cardiomyopathy: European Task Force consensus report. Int J Cardiol 395:131447, 2024. doi:10.1016/j.ijcard.2023.131447
3. Ackerman MJ, Priori SG, Willems S, et al: HRS/EHRA expert consensus statement on the state of genetic testing for the channelopathies and cardiomyopathies this document was developed as a partnership between the Heart Rhythm Society (HRS) and the European Heart Rhythm Association (EHRA). Heart Rhythm 8(8):1308–1339, 2011. doi:10.1016/j.hrthm.2011.05.020
Trattamento della cardiomiopatia aritmogena ventricolare destra
Moderazione dell'attività fisica
Spesso un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile
Generalmente un beta-bloccante
A volte farmaci antiaritmici (in particolare sotalolo o amiodarone)
Terapia per l'insufficienza cardiaca (compreso il trapianto), se necessaria
Il trattamento della cardiomiopatia aritmogena ventricolare destra si concentra sulla prevenzione della morte improvvisa e sulla prevenzione delle tachiaritmie ventricolari sintomatiche.
I pazienti devono evitare l'atletica di resistenza perché tali attività favoriscono sia la progressione della malattia che l'insorgenza di aritmie potenzialmente letali. Questi rischi sono maggiori negli uomini e nei pazienti con malattia avanzata (come evidenziato da più criteri della task force) (1).
Il rischio a 5 anni di un primo episodio di aritmia pericolosa per la vita va da circa il 2% al 50%, a seconda dell'età, del sesso, delle sincopi cardiache entro 1 anno dalla diagnosi, dalle tachicardie ventricolari non sostenute, dalla frequenza delle extrasistole ventricolari, dall'importanza dell'inversione dell'onda T e dalla frazione di eiezione del ventricolo destro. È disponibile un calcolatore del rischio online per i pazienti che non hanno ancora avuto un'aritmia pericolosa per la vita (https://www.ARVCrisk.com).
La prevenzione della morte improvvisa è mediante un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile (vedi anche tabella Indicazioni per un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile). Un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile è raccomandato per i pazienti con cardiomiopatia aritmogena ventricolare destra e i seguenti (1):
Arresto cardiaco rianimato
Precedente tachicardia ventricolare sostenuta con instabilità emodinamica
Grave disfunzione sistolica ventricolare destra (o ventricolare sinistra)
Possibile precedente tachicardia ventricolare sostenuta senza instabilità emodinamica (indicazione di classe IIa)
Eventuale sincope sospetta essere dovuta ad aritmia ventricolare (indicazione di classe IIa)
Possibilmente varie combinazioni di fattori di rischio maggiori e minori per aritmia ventricolare (indicazioni di classe IIa e classe IIb)
Una disfunzione ventricolare destra o sinistra significativa richiede una terapia medica. Un beta-bloccante deve essere utilizzato nella maggior parte dei pazienti.
La terapia antiaritmica con flecainide o con un farmaco di classe III, in particolare il sotalolo o l'amiodarone, possono ridurre le tachiaritmie ventricolari sintomatiche, ma non sono sostituti per un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile. Tuttavia, questi farmaci possono essere di beneficio per i pazienti che hanno frequenti, appropriate discariche di cardiovertitore-defibrillatore impiantabile nonostante un'adeguata terapia con beta-bloccanti. In questi pazienti può essere utile anche l'ablazione transcatetere del substrato aritmogeno (1).
Riferimento relativo al trattamento
1. Towbin, JA, McKenna WJ, Abrams DJ, et al: 2019 HRS expert consensus statement on evaluation, risk stratification, and management of arrhythmogenic cardiomyopathy. Heart Rhythm 16:e301–e372, 2019. doi: 10.1016/j.hrthm.2019.05.007
Punti chiave
La cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro è una malattia genetica in cui i miociti sono sostituiti da tessuto fibroadiposo, che porta ad aritmie e successivamente a insufficienza ventricolare destra.
Il disturbo progredisce più rapidamente nei pazienti che si impegnano in esercizi di resistenza.
La diagnosi si basa su criteri di consenso che coinvolgono fattori clinici ed elettrocardiografici, imaging cardiaco e test genetici.
I familiari di primo grado hanno un rischio significativo di malattia e richiedono uno screening iniziale e test regolari.
Il trattamento richiede moderazione dell'attività fisica, beta-blocco e spesso un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile.
