Risorse sull’argomento
La decisione di trattare un'aritmia dipende dai suoi sintomi e dalla sua gravità potenziale. Il trattamento è volto alle cause. Se necessario, si fa ricorso a una terapia antiaritmica diretta, che comprende farmaci antiaritmici, cardioversione-defibrillazione in corrente continua, cardiovertitore-defibrillatore impiantabile, pacemaker (ed una speciale forma di stimolazione elettrica, terapia cardiaca di risincronizzazione) ablazione con catetere, intervento chirurgico, o una combinazione di questi.
Uno shock transtoracico a corrente continua di sufficiente entità è in grado di depolarizzare l'intero miocardio, rendendo tutto il cuore temporaneamente refrattario a nuove depolarizzazioni. Quindi il segnapassi con la maggiore frequenza intrinseca, di solito il nodo seno-atriale, è in grado di riacquistare il controllo del ritmo. Per questo la cardioversione-defibrillazione a corrente continua interrompe molto efficacemente le tachiaritmie da rientro. Tuttavia, è meno efficace nell'arrestare le tachiaritmie da automatismo poiché è probabile che il ritmo che emerge dopo lo shock sia quello del focus automatico e che quindi la tachiaritmia recidivi. Per tachiaritmie diverse dalla fibrillazione ventricolare e dalla tachicardia ventricolare senza polso, lo shock deve essere sincronizzato al complesso QRS (e in questi casi si parla di cardioversione) poiché uno shock che cade durante il periodo vulnerabile ventricolare (in prossimità del picco dell'onda T) può indurre una fibrillazione ventricolare. Nella fibrillazione ventricolare non è possibile né necessario sincronizzare lo shock con il complesso QRS. Uno shock applicato senza sincronizzazione a un complesso QRS si definisce defibrillazione.
La cardioversione o la defibrillazione a corrente continua si possono erogare sotto forma di
Corrente monofasica
Corrente bifasica
La corrente monofasica viaggia in una direzione tra i due elettrodi. Nei dispositivi bifasici, la corrente inverte la direzione a metà dell'onda di shock.
La maggior parte dei defibrillatori esterni manuali e automatici sono bifasici a causa dei potenziali vantaggi in termini di sicurezza ed efficacia. Negli studi randomizzati che includevano pazienti in un ambiente controllato di fibrillazione ventricolare indotta, l'applicazione di forme d'onda bifasiche a bassa energia ha ottenuto un'efficacia di defibrillazione simile rispetto alle forme d'onda monofasiche, che possono comportare un minor danno miocardico (1). Tuttavia, questo potenziale beneficio non è stato dimostrato negli studi su pazienti sottoposti a defibrillazione con forma d'onda monofasica o bifasica nella situazione non controllata di arresto cardiaco extraospedaliero (2). I dispositivi bifasici sono anche di dimensioni più ridotte (rendendoli più portatili).
Procedura per la cardioversione a corrente continua
Quando la cardioversione a corrente continua è elettiva, i pazienti devono rimanere a digiuno per 6-8 h prima della procedura per evitare la possibilità di aspirazione. Poiché la procedura è dolorosa e spaventosa, è necessaria una breve anestesia generale o un'analgesia e sedazione EV (p. es., fentanil e midazolam). Devono essere presenti attrezzature e personale per mantenere la pervietà delle vie aeree e fornire ulteriore supporto, se necessario.
Gli elettrodi (piastre) usati per la cardioversione possono essere posizionati sul torace anteroposteriormente (lungo il margine sternale sinistro a livello del 3o-4o spazio intercostale e nella regione infrascapolare sinistra) o anterolateralmente (tra la clavicola e il secondo spazio intercostale lungo il margine sternale destro e a livello del quinto-sesto spazio intercostale in corrispondenza dell'apice cardiaco). Dopo aver confermato al monitor la sincronizzazione con il complesso QRS, viene erogato uno shock.
Il livello di energia da erogare varia in base all'aritmia da trattare. L'efficacia della cardioversione e della defibrillazione aumenta con l'uso di shock bifasici.
Per la defibrillazione della fibrillazione ventricolare o della tachicardia ventricolare senza polso, il livello di energia per il primo shock è
Da 120 a 200 joule per i dispositivi bifasici (o secondo le specifiche del produttore), anche se molti professionisti utilizzano la massima potenza del dispositivo in questa impostazione
360 joule per i dispositivi monofasici (o secondo le specifiche del produttore)
Gli shock successivi sono allo stesso (o a un più alto) livello di energia nei dispositivi bifasici, e sono allo stesso livello nei dispositivi monofasici.
Per la cardioversione sincronizzata della fibrillazione atriale, il livello di energia per il primo shock negli adulti è
Da 120 a 200 joule per i dispositivi bifasici (o in base alle specifiche del produttore) (3)
200 joule per i dispositivi monofasici (o secondo le specifiche del produttore)
Gli shock successivi sono in genere a un livello di energia più elevato sia per i dispositivi bifasici che per quelli monofasici.
La cardioversione-defibrillazione a corrente continua può anche essere applicata direttamente al cuore in corso di toracotomia o usando un elettrocatetere intracardiaco; in questi casi sono necessari livelli di energia molto più bassi.
Complicanze della cardioversione a corrente continua
Le complicanze sono di solito minori e comprendono battiti prematuri (extrasistole) atriali e ventricolari e dolore muscolare. Meno comunemente, ma più probabilmente se i pazienti hanno una funzione ventricolare sinistra marginale o vengono erogati shock multipli, la cardioversione può scatenare un danno dei miociti e determinare una dissociazione elettromeccanica.
Riferimenti
1. Faddy SC, Powell J, Craig JC. Biphasic and monophasic shocks for transthoracic defibrillation: a meta analysis of randomised controlled trials. Resuscitation 2003;58(1):9-16. doi:10.1016/s0300-9572(03)00077-7
2. Faddy SC, Jennings PA. Biphasic versus monophasic waveforms for transthoracic defibrillation in out-of-hospital cardiac arrest. Cochrane Database Syst Rev 2016;2(2):CD006762. Published 2016 Feb 10. doi:10.1002/14651858.CD006762.pub2
3. Link MS, Atkins DL, Passman RS, et al. Part 6: Electrical therapies: automated external defibrillators, defibrillation, cardioversion, and pacing: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care [published correction appears in Circulation 2011 Feb 15;123(6):e235]. Circulation 2010;122(18 Suppl 3):S706-S719. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.970954
