Come eseguire la sedazione e l'analgesia procedurali

• Alleviare il dolore e/o l'ansia che si verifica con procedure terapeutiche o diagnostiche*

• Facilitare una procedura rilassando il paziente e riducendo il movimento del paziente

• Fornire l'amnesia per una procedura, risparmiando così al paziente un possibile trauma psicologico

* Le procedure comprendono, ma non sono limitate a, cardioversione, riduzione delle articolazioni o delle fratture, artrocentesi, drenaggio dell'ascesso, riparazione della lacerazione, rimozione del corpo estraneo, puntura lombare, accesso vascolare e incannulamento.

Controindicazioni assolute

• Urgente necessità di un trattamento (p. es., instabilità emodinamica) che non può attendere la sedazione

• Ipersensibilità a uno dei farmaci *  

• Specifico della ketamina: età < 3 mesi (aumento del rischio di compromissione delle vie aeree)

• Specifico del protossido di azoto: pneumotorace, pneumomediastino, ostruzione intestinale o bolla di gas intraoculare (chirurgia post-vitreoretinica), che sono siti di accumulo d'aria in cui il protossido di azoto può espandersi

* L'allergia alle uova o alla soia non è più una controindicazione al propofol (gli allergeni dell'uovo/della soia sono diversi dalle parti di uova/soia contenute nella formulazione del propofol).

Controindicazioni relative

• Grave malattia cardiopolmonare (aumento del rischio di scompenso da depressione respiratoria)†

• Apnea ostruttiva del sonno†

• Obesità o caratteristiche anatomiche (p. es., micrognazia, macroglossia, collo corto, anomalie congenite) che suggeriscono un'intubazione difficile†

• Malattia epatica o renale cronica: alcuni farmaci saranno metabolizzati lentamente, portando a una sedazione prolungata.

• Pazienti > 60 anni di età (aumento del rischio di scompenso): le dosi dei farmaci per la sedazione e l'analgesia procedurali devono essere spesso ridotte.

• Farmaci sedativi acuti o intossicazione da farmaci/droghe (aumento del rischio di complicanze respiratorie): le dosi dei farmaci per la sedazione e l'analgesia procedurali devono essere ridotte.

• Disturbi cronici da uso di sostanze o di alcol: può essere necessario aumentare le dosi dei farmaci per la sedazione e l'analgesia procedurali.

• Alimenti o bevande pre-procedurali: riesaminare i protocolli specifici dell'istituto per quanto riguarda il digiuno prima della sedazione e dell'analgesia procedurali‡

† Se è presente una di queste controindicazioni, consultare un anestesista e/o prendere in considerazione l'uso di un farmaco che non deprime la respirazione (p. es., la ketamina).

‡ Sebbene alcune linee guida raccomandino di ritardare la sedazione procedurale elettiva per alcune ore dopo l'ingestione di liquidi chiari e 8 h dopo l'ingestione di solidi, nessun dato stabilisce l'efficacia o la necessità di farlo (3).

• Depressione respiratoria

• Desaturazione di ossigeno

• Ipotensione (raramente significativa in assenza di concomitante malattia grave o compromissione cardiovascolare)

• Aspirazione (rara)

• Specifico dell'etomidato: mioclono (minimo e breve, di rado clinicamente significativo); soppressione surrenalica (di solito insignificante e transitoria)

• Specifico del fentanil: rigidità della parete toracica (sindrome toracica rigida) dovuta a una spinta EV troppo rapida (infrequente alla bassa dose utilizzata per l'analgesia) (4)

• Specifico della ketamina: laringospasmo o apnea occasionali (prevenuti aderendo a una spinta lenta [> 30-60 secondi]); effetti simpaticomimetici (ipertensione, tachicardia, che rappresentano un rischio per i pazienti con cardiopatia ischemica o ipertensione sottostante); al momento del recupero, vomito o reazioni di emergenza (ansia/panico/episodi allucinatori), più frequenti negli adulti che nei bambini

• Attrezzatura di monitoraggio (pulsossimetro, capnografo [monitor per la CO2 di fine espirazione], bracciale di uno sfigmomanometro, monitor cardiaco)

• Cateteri e liquidi EV (p. es., soluzione fisiologica allo 0,9%)

• Ossigeno supplementare (con alta capacità di flusso)

• Sorgente di aspirazione

• Apparecchiature di gestione delle vie aeree, in particolare una maschera dotata di pallone con valvola

• Attrezzatura di rianimazione cardiopolmonare

• Farmaci per la sedazione e l'analgesia procedurali e agenti di inversione (vedi esempi di seguito)

• Inoltre, per la somministrazione di protossido di azoto: apparecchiature di sicurezza per la somministrazione del gas (limite inferiore incorporato del 30% di ossigeno incorporato); maschera con valvola di richiesta o maschera a flusso continuo; sensore ambientale di protossido di azoto e apparato di evacuazione dei gas (per la rimozione dell'ossido di azoto espirato dall'aria ambiente)

• I gradi di sedazione sedativo-ipnotica sono definiti come:

  Ansiolisi (sedazione minima): lo stato di coscienza e l'interattività sono mantenuti; la coordinazione e la cognizione possono essere compromesse.

  Sedazione moderata: lo stato di coscienza è depresso; la risposta alle richieste verbali o al tatto è mantenuta.

  Sedazione profonda: lo stato di coscienza è depresso; l'eccitazione è difficile e può richiedere ripetuti stimoli verbali o dolorosi; la pervietà delle vie aeree può diminuire; la respirazione spontanea può rallentare.

  Anestesia generale: il paziente è incosciente e non risponde agli stimoli; la depressione respiratoria o la compromissione delle vie aeree sono frequenti; può verificarsi compromissione cardiovascolare. L'anestesia generale non è attesa con la sedazione e l'analgesia procedurali; tuttavia, gli operatori di sedazione e analgesia procedurali devono essere in grado di invertire l'anestesia generale e fornire supporto cardiopolmonare, se necessario.

• Sedazione dissociativa (specifica della ketamina; diversa dalla sedazione sedativo-ipnotica): vengono provocate analgesia e amnesia mentre viene mantenuta la respirazione spontanea e vengono conservati i riflessi delle vie aeree.

• La capnografia è un indicatore di depressione respiratoria più sensibile rispetto alla pulsossimetria e, a differenza della pulsossimetria, rimane un indicatore affidabile quando viene somministrato ossigeno supplementare.

• La depressione respiratoria si verifica in genere all'inizio della sedazione e durante il periodo di recupero dopo la sedazione. La ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola di solito è sufficiente per un supporto ventilatorio temporaneo. Possono essere necessari una posa delle vie aeree e delle vie aeree nasali o orali per mantenere la pervietà delle vie aeree, in particolare se i pazienti non hanno riflesso faringeo.

• L'ipotensione deve essere prevista durante la sedazione e l'analgesia procedurali. I liquidi EV (p. es., soluzione fisiologica allo 0,9%) di solito possono correggere l'ipotensione procedurale. Nei pazienti con bassa pressione arteriosa prima della sedazione e dell'analgesia procedurali, prendere in considerazione un'alternativa emodinamicamente neutra o di supporto (ossia, etomidato o ketamina).

• Devono essere utilizzate appropriate apparecchiature di aspirazione dei gas poiché l'ossido di azoto ha dimostrato di essere teratogeno in studi animali, sebbene studi epidemiologici non abbiano riscontrato un'aumentata incidenza di teratogenicità nell'uomo (5, 6).

• Posizionare il paziente sdraiato o supino. La testa e le spalle del paziente devono essere esposte (per consentire l'osservazione della respirazione) e facilmente accessibili (per consentire assistenza ventilatoria immediata quando necessaria).

La sedazione e l'analgesia procedurali devono essere eseguite, in accordo con le linee guida istituzionali, da un medico o da un servizio esperto nella procedura e con attrezzature e personale addestrato a disposizione per fornire supporto per le vie aeree e la ventilazione d'emergenza.

Compiti preparatori

• Selezionare una strategia di sedazione e analgesia procedurali: la decisione di effettuare la sedazione e l'analgesia procedurali e la selezione dei farmaci per la sedazione e l'analgesia procedurali da utilizzare (compresi i farmaci alternativi o aggiuntivi) devono prendere in considerazione fattori come il bisogno clinico, i fattori di rischio del paziente per le complicanze e l'intubazione difficile, e l'adeguatezza della formazione e della padronanza dell'operatore con i farmaci per la sedazione e l'analgesia procedurali.

• Garantire la disponibilità di agenti di inversione così come dei farmaci per la sedazione e l'analgesia procedurali.

• Garantire la disponibilità nelle vicinanze di un carrello per la rianimazione, aspirazione delle vie aeree e attrezzatura per il soccorso delle vie aeree.

• Montare la maschera dotata di pallone con valvola e la linea di ossigeno, per essere in grado di fornire un immediato supporto di ossigeno, se necessario.

• Attaccare i dispositivi di monitoraggio al paziente e verificare che funzionino correttamente.

• Stabilire l'accesso intravenoso. Considerare la possibilità di incannulamento di una grande vena (p. es., vena antecubitale) se il propofol o l'etomidato devono essere utilizzati per la sedazione, per aiutare a ridurre il dolore di quelle iniezioni.

• Consigliato: iniziare l'infusione EV lenta (p. es., soluzione fisiologica allo 0,9% a 30 mL/h) per garantire la pervietà EV e quindi essere in grado di fornire un supporto immediato per la pressione arteriosa, se necessario.

• Prima di somministrare farmaci per la sedazione e l'analgesia procedurali, stabilire i segni vitali prima della sedazione del paziente, la frequenza cardiaca e il ritmo, lo stato mentale (livello di coscienza), e la qualità della respirazione e della ventilazione.

Monitoraggio del paziente

Monitorare il paziente durante tutta la sedazione e l'analgesia procedurali, per garantire la sicurezza della sedazione e dell'analgesia procedurali (assenza di depressione respiratoria o compromissione cardiovascolare) ed efficacia (sollievo dal dolore e dall'ansia):

• Respirazione: valutare continuamente lo stato della respirazione spontanea. Variazioni della frequenza, della profondità o del rumore respiratori possono precedere altri segni di depressione respiratoria.

• CO2 di fine espirazione (capnografia) e saturazione di ossigeno (pulsossimetria): mantenere una vigilanza continua per l'ipoventilazione. I cambiamenti nel CO2 di fine espirazione si verificano praticamente in contemporanea all'ipoventilazione indotta da farmaci e precedono l'ipossia.

  La depressione respiratoria dovuta ai farmaci per la sedazione e l'analgesia procedurali a breve durata d'azione in genere si risolve rapidamente (quando i farmaci si esauriscono).

  Se si verifica ipoventilazione o apnea, fornire ossigeno supplementare, manovre di riposizionamento delle vie aeree, vie aeree nasali e orali, e ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola, se necessario. Fornire la stimolazione verbale e tattile del paziente, se necessario. Se necessario, continuare la ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola e utilizzare agenti di inversione appropriati. Un supporto ventilatorio più avanzato è raramente necessario.

• Pressione arteriosa, frequenza cardiaca, ritmo cardiaco: controllare frequentemente l'emodinamica. Può verificarsi ipotensione transitoria, ma altri eventi cardiovascolari sono rari.

  Se si verifica ipotensione procedurale, infondere liquido EV in base alle necessità per sostenere la pressione arteriosa.

• Risposta del paziente a stimoli verbali e tattili: controllare periodicamente la reattività del paziente, che viene utilizzata principalmente per rilevare la sottosedazione (sollievo insufficiente dal dolore e dall'ansia), non per determinare il sovradosaggio (che è più efficacemente riconosciuto come depressione respiratoria).

  Non controllare la reattività del paziente troppo frequentemente o in modo troppo aggressivo, in quanto ciò può interrompere inutilmente una sedazione efficace e può anche comportare un'ulteriore titolazione del farmaco. Se il paziente è calmo e non prova dolore, fare affidamento sul monitoraggio della respirazione, della ventilazione, dell'ossigenazione e dell'emodinamica per garantire la sicurezza del paziente durante la sedazione e l'analgesia procedurali.

Continuare il monitoraggio del paziente fino a quando il paziente non si sia completamente ripreso dalla sedazione.

Sedazione e analgesia procedurali con midazolam

Per evitare la sedazione eccessiva, attendere sempre almeno 2 minuti dopo una dose di midazolam prima di somministrare un'altra dose di midazolam o di qualsiasi altro farmaco per la sedazione e l'analgesia procedurali.

• Midazolam EV: titolare in base alla risposta del paziente (sedazione) come segue:

  Dose iniziale: da 0,5 a 2 mg EV on ≥ 2 minuti

  Dosi successive (dopo 2-5 minuti): dosi da 0,5 a 2 mg EV oltre ≥ 2 minuti

  Dose massima: 2,5 mg/dose e 5 mg EV cumulativa (1,5 mg e 3,5 mg per i pazienti ≥ 60 anni di età)

• Midazolam intramuscolare:

  5 mg IM (0,1-0,15 mg/kg nei bambini). Non titolare rapidamente.

• Midazolam intranasale:

  Per i bambini, 0,2-0,5 mg/kg per via intranasale. Non titolare rapidamente.

Sedazione e analgesia procedurali con midazolam e fentanil

Quando usati insieme, utilizzare dosi più piccole di ogni farmaco rispetto a quando usato da solo e titolare attentamente per evitare la depressione respiratoria. Attendere sempre almeno 2 minuti dopo una dose di midazolam prima di somministrare un altro farmaco per la sedazione e l'analgesia procedurali. Uno qualsiasi dei farmaci può essere somministrato per primo; una strategia è quella di somministrare prima il midazolam per le procedure che provocano principalmente ansia, e prima il fentanil per le procedure più dolorose.

• Midazolam EV: titolare in base alla risposta del paziente (lieve sedazione), come segue:

  Dose iniziale: da 0,02 a 0,1 mg/kg EV in ≥ 2 minuti

  Dosi successive (dopo 3-5 minuti): da 0,005 a 0,025 mg/kg EV in ≥ 2 minuti

  Dose massima: 2,5 mg/dose e 5 mg dose cumulativa (1,5 mg e 3,5 mg per i pazienti ≥ 60 anni di età).

• Fentanil EV: titolare in base alla risposta del paziente (analgesia) come segue:

  Dose iniziale: 50-100 mcg (o 1 mcg/kg) EV

  Dosi successive: può ripetere la dose EV di 50 mcg ogni 3 minuti, se necessario.

  Dose massima: prestare estrema attenzione se supera 0,5 mcg/kg/dose se somministrata con altri sedativi (p. es., midazolam, propofol) in quanto la combinazione può causare depressione respiratoria.

Sedazione e analgesia procedurali con propofol

• Evitare il propofol nei pazienti ipotesi.

• Somministrare ossigeno supplementare (p. es., ossigeno nasale da 2 a 4 litri al minuto).

• Propofol EV: titolare le dosi in base alla risposta del paziente (sedazione profonda), come segue:

  Dose iniziale: da 0,5 a 1,0 mg/kg EV (da 1,0 a 2,0 mg/kg per i bambini)

  Dosi successive (dopo 1-3 minuti): da 0,25 a 0,5 mg/kg EV ogni 1-3 minuti

  Per i pazienti obesi e anziani, iniziare con dosi più basse. Per gli adulti altrimenti sani, iniziare a dosi più elevate.

Sedazione e analgesia procedurali con etomidate

• Etomidato EV: titolare le dosi in base alla risposta del paziente (sedazione profonda), come segue:

  Dose iniziale: 0,1-0,15 mg/kg EV

  Dosi successive: 0,05 mg/kg EV ogni 3-5 minuti

Sedazione e analgesia procedurali con ketamina

Prima e durante la dose iniziale di ketamina, conversare con il paziente su un argomento felice o lieto (p. es., una persona, un luogo o un'attività cari). Questo può ridurre i fenomeni di emergenza spiacevoli (confusione, ansia, panico) dopo la sedazione e l'analgesia procedurali con ketamina.

• Ketamina EV: somministrare dosi in 30-60 secondi e titolare in base alla risposta del paziente (sedazione) come segue:

  Dose iniziale: da 1 a 1,5 mg/kg EV (da 1 a 2 mg/kg per i bambini) in 1-2 minuti

  Dosi successive (dopo 10 minuti): da 0,5 a 0,75 mg/kg EV (da 0,5 a 1 mg/kg per i bambini)

  Utilizzare dosi più basse (da 0,25 a 0,5 mg/kg) a seconda dello stato clinico del paziente (p. es., età avanzata) o un'altra sedazione; tuttavia, si noti che i pazienti possono sperimentare una dissociazione parziale e ansia a volte è grave a dosi di 0,5-1 mg/kg.

• Ketamina intramuscolare (per i bambini):

  Dose iniziale: 4-5 mg/kg IM

  Dosi successive da 2 a 2,5 mg IM ogni 10 minuti

• Ketamina intranasale (per i bambini):

  Da 2 a 10 mg/kg per via intranasale. Non titolare rapidamente.

Sedazione e analgesia procedurali con inalazione di protossido di azoto

È necessario un individuo addestrato per somministrare o controllare l'inalazione di protossido di azoto.

• Assemblare sistemi di erogazione del gas e sistemi di evacuazione: selezionare una maschera della valvola di richiesta per un adulto cooperativo o un bambino > 5 anni di età o una maschera a flusso continuo per i pazienti da 2 a 5 anni di età o che non sono in grado di collaborare.

• Somministrare 100% di ossigeno per 2 min.

• Quindi passare a una miscela di protossido di azoto/ossigeno (p. es., N2O al 40% [N2O 4 L/m e ossigeno 6 L/m]).

• Paziente cooperativo (protossido di azoto auto-somministrato): istruire il paziente ad avvicinare al viso la valvola della maschera (senza legarla) e a respirare normalmente. Quando il paziente diventa sonnolento, la maschera si allontana dal viso, il paziente respirerà aria ambientale e il flusso di gas dalla maschera della valvola di richiesta si arresterà. Quando il paziente è di nuovo sveglio o avverte dolore, dirgli di riprendere a respirare attraverso la maschera.

• Paziente/bambino non cooperativo (somministrazione di protossido di azoto (N2O) strettamente supervisionata): legare una maschera a flusso continuo sul naso e sulla bocca del paziente e osservare permanentemente la respirazione del paziente e il livello di sedazione.

• Titolare la miscela gassosa per fornire una lieve sedazione con respirazioni normali. La prolungata somministrazione di N2O delle concentrazioni > 50% non è in genere necessaria.

• Non superare una concentrazione massima del 70% di N2O per garantire almeno il 30% di O2 per prevenire l'ipossiemia (7).

• Quando si raggiunge una lieve sedazione, aggiungere un analgesico, un sedativo o un blocco nervoso, se necessari per il controllo del dolore.

• Quando la procedura è conclusa, somministrare ossigeno al 100% per 5 minuti o più, per prevenire l'ipossia da diffusione durante il recupero.

• Non somministrare flumazenil o naloxone per velocizzare la fine dell'effetto del midazolam o del fentanil a meno che non sia necessaria la rianimazione.

• Continuare l'osservazione dedicata dei pazienti fino al ritorno della normale veglia.

• Non dimettere i pazienti adulti fino a quando non possano camminare senza aiuto.

• Non dimettere i bambini fino a quando non possono sedersi da soli e parlare a un livello appropriato per l'età.

• Dimettere i pazienti accompagnati da un adulto che continuerà a monitorare il paziente per complicazioni post-sedazione (p. es., nausea e vomito, capogiri, vertigini).

• Non permettere ai pazienti di tornare a casa in auto da soli.

• Istruire i pazienti a limitare la loro attività per 12 h dopo la sedazione e l'analgesia procedurali (p. es., assenza di guida, alcol o processi decisionali importanti; solo pasti leggeri).

• Assicurarsi di designare un osservatore dedicato (p. es., un'infermiera adeguatamente addestrata, un terapista respiratorio) la cui responsabilità primaria è di monitorare il paziente durante tutta la sedazione e l'analgesia procedurali. L'operatore che fornisce la procedura del paziente non deve essere l'osservatore dedicato.

• Garantire la disponibilità al letto del paziente delle attrezzature delle vie aeree. Una maschera dotata di pallone con valvola di solito è sufficiente per un supporto ventilatorio temporaneo.

• Considerare di evitare la supplementazione di ossigeno se la capnografia non è disponibile; la supplementazione di ossigeno allevia l'ipossiemia durante la depressione respiratoria, che impedisce il rilevamento della depressione respiratoria mediante pulsossimetria.

• Continuare il monitoraggio del paziente durante il periodo di recupero dopo la sedazione e l'analgesia procedurali perché la depressione respiratoria, se si verifica, si verifica spesso subito dopo la fine della procedura e del dolore.

• Rispettare le tariffe stabilite per la somministrazione dei farmaci; una somministrazione troppo lenta di farmaci a breve durata d'azione è frequente, può ritardare l'insorgenza di una sedazione efficace e rischia di causare un eccessivo accumulo di farmaci.

• Per il successivo dosaggio di un farmaco, dosi frequenti più piccole sono preferite rispetto a dosi più grandi e meno frequenti per mantenere uno stato di sedazione stazionario.

• L'uso combinato di ketamina e propofol ("ketofol") era ritenuto avere meno eventi avversi rispetto al solo propofol. Tuttavia, gli studi hanno mostrato che l'uso del solo propofol comporta lo stesso rischio di eventi respiratori avversi che richiedono intervento (8).

1. 1. American Society of Anesthesiologists Task Force on Moderate Procedural Sedation and Analgesia, American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons, American College of Radiology, et al: Practice guidelines for moderate procedural sedation and analgesia 2018. Anesthesiology 128:437-479.

2. 2. van der Merwe F, Vickery NJ, Kluyts HL, et al: Postoperative Outcomes Associated With Procedural Sedation Conducted by Physician and Nonphysician Anesthesia Providers: Findings From the Prospective, Observational African Surgical Outcomes Study. Anesth Analg. 2022 Aug 1;135(2):250-263. doi: 10.1213/ANE.0000000000005819. Epub 2021 Dec 28. PMID: 34962901.

3. 3. Beach ML, Cohen DM, Gallagher SM, et al: Major adverse events and relationship to nil per os status in pediatric sedation/anesthesia outside the operating room: A report of the pediatric sedation research consortium. Anesthesiology 124(1):80-88, 2016. doi: 10.1097/ALN.0000000000000933

4. 4. Pergolizzi JV, Webster LR, Vortsman E, et al: Wooden chest syndrome: The atypical pharmacology of fentanyl overdose. J Clin Pharm Therapeutics First published online July 8, 2021. https://doi.org/10.1111/jcpt.13484

5. 5. Zuarez-Easton S, Erez O, Zafran N, et al: Pharmacologic and nonpharmacologic options for pain relief during labor: An Expert review. Expert Rev 228(5 Supplement):S1246-S1259. doi: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2023.03.003

6. 6. Fujinaga M: Teratogenicity of nitrous oxide. Best Pract Res Clin Anaesthesiology 15(3):363-375, 2001. https://doi.org/10.1053/bean.2001.0180

7. 7. Huang C, Johnson N: Nitrous oxide, from the operating room to the emergency department. Curr Emerg Hosp Med Rep4:11-18, 2016. doi: 10.1007/s40138-016-0092-3

8. 8. Ferguson I, Bell A, Treston G, et al: Propofol or ketofol for procedural sedation and analgesia in emergency medicine—the POKER study: A randomized double-blind clinical trial. Ann Emerg Med 68(5): 574-582, 2016. doi: 10.1016/j.annemergmed.2016.05.024 

Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.

Green SM, Roack MG, Krauss BS, et al: Unscheduled procedural sedation: A multidisciplinary consensus practice guideline. Ann Emerg Med 73(5):e51-e65, 2019. doi: 10.1016/j.annemergmed.2019.02.022