Come eseguire la sedazione e l'analgesia procedurali

• Alleviare il dolore e/o l'ansia che si verifica con procedure terapeutiche o diagnostiche*

• Facilitare una procedura rilassando il paziente e riducendo il movimento del paziente

• Fornire l'amnesia per una procedura, risparmiando così al paziente un possibile trauma psicologico

* Le procedure comprendono, ma non sono limitate a, cardioversione, riduzione delle articolazioni o delle fratture, artrocentesi, drenaggio dell'ascesso, riparazione della lacerazione, rimozione del corpo estraneo, puntura lombare, accesso vascolare e incannulamento.

Controindicazioni assolute

• Urgente necessità di un trattamento (p. es., instabilità emodinamica) che non può attendere la sedazione

• Ipersensibilità a uno dei farmaci o all'eccipiente*

• Specifico della ketamina: età < 3 mesi (aumento del rischio di compromissione delle vie aeree)

• Specifico del protossido di azoto: pneumotorace, pneumomediastino, ostruzione intestinale o bolla di gas intraoculare (chirurgia post-vitreoretinica), che sono siti di accumulo d'aria in cui il protossido di azoto può espandersi

* L'allergia alle uova o alla soia non è più una controindicazione al propofol (gli allergeni dell'uovo/della soia sono diversi dalle parti di uova/soia contenute nella formulazione del propofol).

Controindicazioni relative

• Grave malattia cardiopolmonare (aumento del rischio di scompenso da depressione respiratoria)†

• Apnea ostruttiva del sonno†

• Obesità o caratteristiche anatomiche (p. es., micrognazia, macroglossia, collo corto, anomalie congenite) che suggeriscono un'intubazione difficile†

• Malattia epatica o renale cronica: alcuni farmaci saranno metabolizzati lentamente, portando a una sedazione prolungata.

• Pazienti > 60 anni di età (aumento del rischio di scompenso): le dosi dei farmaci per la sedazione e l'analgesia procedurali devono essere spesso ridotte.

• Intossicazione acuta da alcol/farmaci sedativi (aumento del rischio di complicanze respiratorie): le dosi dei farmaci per la sedazione e l'analgesia procedurali devono essere ridotte.

• Disturbi cronici da uso di sostanze o di alcol: può essere necessario aumentare le dosi dei farmaci per la sedazione e l'analgesia procedurali.

• Alimenti o bevande pre-procedurali: riesaminare i protocolli specifici dell'istituto per quanto riguarda il digiuno prima della sedazione e dell'analgesia procedurali‡

† Se è presente una di queste controindicazioni, consultare un anestesista e/o prendere in considerazione l'uso di un farmaco che non deprime la respirazione (p. es., la ketamina).

‡ Sebbene alcune linee guida raccomandino di ritardare la sedazione procedurale elettiva per alcune ore dopo l'ingestione di liquidi chiari e 8 h dopo l'ingestione di solidi, nessun dato stabilisce l'efficacia o la necessità di farlo (1).

• Depressione respiratoria

• Desaturazione di ossigeno

• Ipotensione (raramente significativa in assenza di concomitante malattia grave o compromissione cardiovascolare)

• Aspirazione (rara)

• Specifico dell'etomidato: mioclono (minimo e breve, di rado clinicamente significativo); soppressione surrenalica (di solito insignificante e transitoria)

• Specifico del fentanil: rigidità della parete toracica (sindrome toracica rigida) dovuta a una spinta EV troppo rapida (infrequente alla bassa dose utilizzata per l'analgesia)

• Specifico della ketamina: laringospasmo o apnea occasionali (prevenuti aderendo a una spinta lenta [> 30-60 secondi]); effetti simpaticomimetici (ipertensione, tachicardia, che rappresentano un rischio per i pazienti con cardiopatia ischemica o ipertensione sottostante); al momento del recupero, vomito o reazioni di emergenza (ansia/panico/episodi allucinatori), più frequenti negli adulti che nei bambini

• Attrezzatura di monitoraggio (pulsossimetro, capnografo [monitor per la CO2 di fine espirazione], bracciale di uno sfigmomanometro, monitor cardiaco)

• Cateteri e liquidi EV (p. es., soluzione fisiologica allo 0,9%)

• Ossigeno supplementare (con alta capacità di flusso)

• Sorgente di aspirazione

• Apparecchiature di gestione delle vie aeree, in particolare una maschera dotata di pallone con valvola

• Attrezzatura di rianimazione cardiopolmonare

• Farmaci per la sedazione e l'analgesia procedurali e agenti di inversione (vedi esempi di seguito)

• Inoltre, per la somministrazione di protossido di azoto: apparecchiature di sicurezza per la somministrazione del gas (limite inferiore incorporato del 30% di ossigeno incorporato); maschera con valvola di richiesta o maschera a flusso continuo; sensore ambientale di protossido di azoto e apparato di evacuazione dei gas (per la rimozione dell'ossido di azoto espirato dall'aria ambiente)

• I gradi di sedazione sedativo-ipnotica sono definiti come:

  Ansiolisi (sedazione minima): lo stato di coscienza e l'interattività sono mantenuti; la coordinazione e la cognizione possono essere compromesse.

  Sedazione moderata: lo stato di coscienza è depresso; la risposta alle richieste verbali o al tatto è mantenuta.

  Sedazione profonda: lo stato di coscienza è depresso; l'eccitazione è difficile e può richiedere ripetuti stimoli verbali o dolorosi; la pervietà delle vie aeree può diminuire; la respirazione spontanea può rallentare.

  Anestesia generale: il paziente è incosciente e non risponde agli stimoli; la depressione respiratoria o la compromissione delle vie aeree sono frequenti; può verificarsi compromissione cardiovascolare. L'anestesia generale non è attesa con la sedazione e l'analgesia procedurali; tuttavia, gli operatori di sedazione e analgesia procedurali devono essere in grado di invertire l'anestesia generale e fornire supporto cardiopolmonare, se necessario.

• Sedazione dissociativa (specifica della ketamina; distinta dalla sedazione sedativo-ipnotica): analgesia e amnesia, conservazione della respirazione spontanea, dei riflessi delle vie aeree e della funzione cardiopolmonare

• La capnografia è un indicatore di depressione respiratoria più sensibile rispetto alla pulsossimetria e, a differenza della pulsossimetria, rimane un indicatore affidabile quando viene somministrato ossigeno supplementare.

• La depressione respiratoria si verifica in genere all'inizio della sedazione e durante il periodo di recupero dopo la sedazione. La ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola di solito è sufficiente per un supporto ventilatorio temporaneo. Possono essere necessari una posa delle vie aeree e delle vie aeree nasali o orali per mantenere la pervietà delle vie aeree, in particolare se i pazienti non hanno riflesso faringeo.

• L'ipotensione deve essere prevista durante la sedazione e l'analgesia procedurali. I liquidi EV (p. es., soluzione fisiologica allo 0,9%) di solito possono correggere l'ipotensione procedurale. Nei pazienti con bassa pressione arteriosa prima della sedazione e dell'analgesia procedurali, prendere in considerazione un'alternativa emodinamicamente neutra o di supporto (ossia, etomidato o ketamina).

• I membri dello staff in stato di gravidanza o con possibilità di gravidanza devono essere esclusi dagli ambienti in cui viene utilizzato il protossido di azoto, perché il protossido di azoto è un teratogeno.

• Posizionare il paziente sdraiato o supino. La testa e le spalle del paziente devono essere esposte (per consentire l'osservazione della respirazione) e facilmente accessibili (per consentire assistenza ventilatoria immediata quando necessaria).

La sedazione e l'analgesia procedurali devono essere eseguite, in accordo con le linee guida istituzionali, da un medico o da un servizio esperto nella procedura e con attrezzature e personale addestrato a disposizione per fornire supporto per le vie aeree e la ventilazione d'emergenza.

Compiti preparatori

• Selezionare una strategia di sedazione e analgesia procedurali: la decisione di effettuare la sedazione e l'analgesia procedurali e la selezione dei farmaci per la sedazione e l'analgesia procedurali da utilizzare (compresi i farmaci alternativi o aggiuntivi) devono prendere in considerazione fattori come il bisogno clinico, i fattori di rischio del paziente per le complicanze e l'intubazione difficile, e l'adeguatezza della formazione e della padronanza dell'operatore con i farmaci per la sedazione e l'analgesia procedurali.

• Garantire la disponibilità di agenti di inversione così come dei farmaci per la sedazione e l'analgesia procedurali.

• Garantire la disponibilità nelle vicinanze di un carrello per la rianimazione, aspirazione delle vie aeree e attrezzatura per il soccorso delle vie aeree.

• Montare la maschera dotata di pallone con valvola e la linea di ossigeno, per essere in grado di fornire un immediato supporto di ossigeno, se necessario.

• Attaccare i dispositivi di monitoraggio al paziente e verificare che funzionino correttamente.

• Stabilire l'accesso intravenoso. Considerare la possibilità di incannulamento di una grande vena (p. es., vena antecubitale) se il propofol o l'etomidato devono essere utilizzati per la sedazione, per aiutare a ridurre il dolore di quelle iniezioni.

• Consigliato: iniziare l'infusione EV lenta (p. es., soluzione fisiologica allo 0,9% a 30 mL/h) per garantire la pervietà EV e quindi essere in grado di fornire un supporto immediato per la pressione arteriosa, se necessario.

• Prima di somministrare farmaci per la sedazione e l'analgesia procedurali, stabilire i segni vitali prima della sedazione del paziente, la frequenza cardiaca e il ritmo, lo stato mentale (livello di coscienza), e la qualità della respirazione e della ventilazione.

Monitoraggio del paziente

Monitorare il paziente durante tutta la sedazione e l'analgesia procedurali, per garantire la sicurezza della sedazione e dell'analgesia procedurali (assenza di depressione respiratoria o compromissione cardiovascolare) ed efficacia (sollievo dal dolore e dall'ansia):

• Respirazione: valutare continuamente lo stato della respirazione spontanea. Variazioni della frequenza, della profondità o del rumore respiratori possono precedere altri segni di depressione respiratoria.

• CO2 di fine espirazione (capnografia) e saturazione di ossigeno (pulsossimetria): mantenere una vigilanza continua per l'ipoventilazione. I cambiamenti nel CO2 di fine espirazione si verificano praticamente in contemporanea all'ipoventilazione indotta da farmaci e precedono l'ipossia.

  La depressione respiratoria dovuta ai farmaci per la sedazione e l'analgesia procedurali a breve durata d'azione in genere si risolve rapidamente (quando i farmaci si esauriscono).

  Se si verifica ipoventilazione o apnea, fornire ossigeno supplementare, manovre di riposizionamento delle vie aeree, vie aeree nasali e orali, e ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola, se necessario. Fornire la stimolazione verbale e tattile del paziente, se necessario. Se necessario, continuare la ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola e utilizzare agenti di inversione appropriati. Un supporto ventilatorio più avanzato è raramente necessario.

• Pressione arteriosa, frequenza cardiaca, ritmo cardiaco: controllare frequentemente l'emodinamica. Può verificarsi ipotensione transitoria, ma altri eventi cardiovascolari sono rari.

  Se si verifica ipotensione procedurale, infondere liquido EV in base alle necessità per sostenere la pressione arteriosa.

• Risposta del paziente a stimoli verbali e tattili: controllare periodicamente la reattività del paziente, che viene utilizzata principalmente per rilevare la sottosedazione (sollievo insufficiente dal dolore e dall'ansia), non per determinare il sovradosaggio (che è più efficacemente riconosciuto come depressione respiratoria).

  Non controllare la reattività del paziente troppo frequentemente o in modo troppo aggressivo, in quanto ciò può interrompere inutilmente una sedazione efficace e può anche comportare un'ulteriore titolazione del farmaco. Se il paziente è calmo e non prova dolore, fare affidamento sul monitoraggio della respirazione, della ventilazione, dell'ossigenazione e dell'emodinamica per garantire la sicurezza del paziente durante la sedazione e l'analgesia procedurali.

Continuare il monitoraggio del paziente fino a quando il paziente non si sia completamente ripreso dalla sedazione.

Sedazione e analgesia procedurali con midazolam

Per evitare la sedazione eccessiva, attendere sempre almeno 2 minuti dopo una dose di midazolam prima di somministrare un'altra dose di midazolam o di qualsiasi altro farmaco per la sedazione e l'analgesia procedurali.

• Midazolam EV: titolare in base alla risposta del paziente (sedazione) come segue:

  Dose iniziale: da 0,5 a 2 mg EV on ≥ 2 minuti

  Dosi successive (dopo 2-5 minuti): dosi da 0,5 a 2 mg EV oltre ≥ 2 minuti

  Dose massima: 2,5 mg/dose e 5 mg EV cumulativa (1,5 mg e 3,5 mg per i pazienti ≥ 60 anni di età)

• Midazolam intramuscolare:

  5 mg IM (0,1-0,15 mg/kg nei bambini). Non titolare rapidamente.

• Midazolam intranasale:

  Per i bambini, 0,2-0,5 mg/kg per via intranasale. Non titolare rapidamente.

Sedazione e analgesia procedurali con midazolam e fentanil

Quando usati insieme, utilizzare dosi più piccole di ogni farmaco rispetto a quando usato da solo e titolare attentamente per evitare la depressione respiratoria. Attendere sempre almeno 2 minuti dopo una dose di midazolam prima di somministrare un altro farmaco per la sedazione e l'analgesia procedurali. Uno qualsiasi dei farmaci può essere somministrato per primo; una strategia è quella di somministrare prima il midazolam per le procedure che provocano principalmente ansia, e prima il fentanil per le procedure più dolorose.

• Midazolam EV: titolare in base alla risposta del paziente (lieve sedazione), come segue:

  Dose iniziale: da 0,02 a 0,1 mg/kg EV in ≥ 2 minuti

  Dosi successive (dopo 3-5 minuti): da 0,005 a 0,025 mg/kg EV in ≥ 2 minuti

  Dose massima: 2,5 mg/dose e 5 mg dose cumulativa (1,5 mg e 3,5 mg per i pazienti ≥ 60 anni di età).

• Fentanil EV: titolare in base alla risposta del paziente (analgesia) come segue:

  Dose iniziale: 50-100 mcg (o 1 mcg/kg) EV

  Dosi successive: può ripetere la dose EV di 50 mcg ogni 3 minuti, se necessario.

  Dose massima: prestare estrema attenzione se supera 0,5 mcg/kg/dose se somministrata con altri sedativi (p. es., midazolam, propofol) in quanto la combinazione può causare depressione respiratoria.

Sedazione e analgesia procedurali con propofol

• Evitare il propofol nei pazienti ipotesi.

• Somministrare ossigeno supplementare (p. es., ossigeno nasale da 2 a 4 litri al minuto).

• Propofol EV: titolare le dosi in base alla risposta del paziente (sedazione profonda), come segue:

  Dose iniziale: da 0,5 a 1,0 mg/kg EV (da 1,0 a 2,0 mg/kg per i bambini)

  Dosi successive (dopo 1-3 minuti): da 0,25 a 0,5 mg/kg EV ogni 1-3 minuti

  Per i pazienti obesi e anziani, iniziare con dosi più basse. Per gli adulti altrimenti sani, iniziare a dosi più elevate.

Sedazione e analgesia procedurali con etomidate

• Etomidato EV: titolare le dosi in base alla risposta del paziente (sedazione profonda), come segue:

  Dose iniziale: 0,1-0,15 mg/kg EV

  Dosi successive: 0,05 mg/kg EV ogni 3-5 minuti

Sedazione e analgesia procedurali con ketamina

Prima e durante la dose iniziale di ketamina, conversare con il paziente su un argomento felice o lieto (p. es., una persona, un luogo o un'attività cari). Questo può ridurre i fenomeni di emergenza spiacevoli (confusione, ansia, panico) dopo la sedazione e l'analgesia procedurali con ketamina.

• Ketamina EV: somministrare dosi in 30-60 secondi e titolare in base alla risposta del paziente (sedazione) come segue:

  Dose iniziale: da 1 a 1,5 mg/kg EV (da 1 a 2 mg/kg per i bambini) in 1-2 minuti

  Dosi successive (dopo 10 minuti): da 0,5 a 0,75 mg/kg EV (da 0,5 a 1 mg/kg per i bambini)

  Utilizzare dosi più basse (da 0,25 a 0,5 mg/kg) a seconda dello stato clinico del paziente (p. es., età avanzata) o un'altra sedazione; tuttavia, si noti che i pazienti possono sperimentare una dissociazione parziale e ansia a volte è grave a dosi di 0,5-1 mg/kg.

• Ketamina intramuscolare (per i bambini):

  Dose iniziale: 4-5 mg/kg IM

  Dosi successive da 2 a 2,5 mg IM ogni 10 minuti

• Ketamina intranasale (per i bambini):

  Da 2 a 10 mg/kg per via intranasale. Non titolare rapidamente.

Sedazione e analgesia procedurali con inalazione di protossido di azoto

È necessario un individuo addestrato per somministrare o controllare l'inalazione di protossido di azoto.

• Assemblare sistemi di erogazione del gas e sistemi di evacuazione: selezionare una maschera della valvola di richiesta per un adulto cooperativo o un bambino > 5 anni di età o una maschera a flusso continuo per i pazienti da 2 a 5 anni di età o che non sono in grado di collaborare.

• Somministrare 100% di ossigeno per 2 min.

• Quindi passare a una miscela di protossido di azoto/ossigeno (p. es., N2O al 40% [N2O 4 L/m e ossigeno 6 L/m]).

• Paziente cooperativo (protossido di azoto auto-somministrato): istruire il paziente ad avvicinare al viso la valvola della maschera (senza legarla) e a respirare normalmente. Quando il paziente diventa sonnolento, la maschera si allontana dal viso, il paziente respirerà aria ambientale e il flusso di gas dalla maschera della valvola di richiesta si arresterà. Quando il paziente è di nuovo sveglio o avverte dolore, dirgli di riprendere a respirare attraverso la maschera.

• Paziente/bambino non cooperativo (somministrazione di protossido di azoto (N2O) strettamente supervisionata): legare una maschera a flusso continuo sul naso e sulla bocca del paziente e osservare continuamente la respirazione del paziente e il livello di sedazione.

• Titolare la miscela gassosa per fornire una lieve sedazione con respirazioni normali. La prolungata somministrazione di N2O delle concentrazioni > 50% non è in genere necessaria.

• Quando si raggiunge una lieve sedazione, aggiungere un analgesico, un sedativo o un blocco nervoso, se necessari per il controllo del dolore.

• Quando la procedura è conclusa, somministrare ossigeno al 100% per 5 minuti o più, per prevenire l'ipossia da diffusione durante il recupero.

• Non somministrare flumazenil o naloxone per velocizzare la fine dell'effetto del midazolam o del fentanil a meno che non sia necessaria la rianimazione.

• Continuare l'osservazione dedicata dei pazienti fino al ritorno della normale veglia.

• Non dimettere i pazienti adulti fino a quando non possano camminare senza aiuto.

• Non dimettere i bambini fino a quando non possono sedersi da soli e parlare a un livello appropriato per l'età.

• Dimettere i pazienti accompagnati da un adulto che continuerà a monitorare il paziente per complicazioni post-sedazione (p. es., nausea e vomito, confusione, vertigini).

• Non permettere ai pazienti di tornare a casa in auto da soli.

• Istruire i pazienti a limitare la loro attività per 12 h dopo la sedazione e l'analgesia procedurali (p. es., assenza di guida, alcol o processi decisionali importanti; solo pasti leggeri).

• Assicurarsi di designare un osservatore dedicato (p. es., un'infermiera adeguatamente addestrata, un terapista respiratorio) la cui responsabilità primaria è di monitorare il paziente durante tutta la sedazione e l'analgesia procedurali. L'operatore che fornisce la procedura del paziente non deve essere l'osservatore dedicato.

• Garantire la disponibilità al letto del paziente delle attrezzature delle vie aeree. Una maschera dotata di pallone con valvola di solito è sufficiente per un supporto ventilatorio temporaneo.

• Considerare di evitare la supplementazione di ossigeno se la capnografia non è disponibile; la supplementazione di ossigeno allevia l'ipossiemia durante la depressione respiratoria, che impedisce il rilevamento della depressione respiratoria mediante pulsossimetria.

• Continuare il monitoraggio del paziente durante il periodo di recupero dopo la sedazione e l'analgesia procedurali perché la depressione respiratoria, se si verifica, si verifica spesso subito dopo la fine della procedura e del dolore.

• Rispettare le tariffe stabilite per la somministrazione dei farmaci; una somministrazione troppo lenta di farmaci a breve durata d'azione è frequente, può ritardare l'insorgenza di una sedazione efficace e rischia di causare un eccessivo accumulo di farmaci.

• Per il successivo dosaggio di un farmaco, dosi frequenti più piccole sono preferite rispetto a dosi più grandi e meno frequenti per mantenere uno stato di sedazione stazionario.

• Poiché l'uso combinato di ketamina e propofol ("ketofol") ha lo stesso rischio di eventi respiratori avversi che richiedono l'intervento del propofol (2) ed è più complesso da usare, il ketofol non ha alcun vantaggio rispetto al propofol; il ketofol non è quindi più raccomandato per l'uso di routine.

1. 1. Beach ML, Cohen DM, Gallagher SM, et al: Major adverse events and relationship to nil per os status in pediatric sedation/anesthesia outside the operating room: A report of the pediatric sedation research consortium. Anesthesiology 124(1):80-88, 2016. doi: 10.1097/ALN.0000000000000933

2. 2. Ferguson I, Bell A, Treston G, et al: Propofol or ketofol for procedural sedation and analgesia in emergency medicine—the POKER study: A randomized double-blind clinical trial. Ann Emerg Med 68(5): 574-582, 2016. doi: 10.1016/j.annemergmed.2016.05.024 

Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.

Green SM, Roack MG, Krauss BS, et al: Unscheduled procedural sedation: A multidisciplinary consensus practice guideline. Ann Emerg Med 73(5):e51-e65, 2019. doi: 10.1016/j.annemergmed.2019.02.022