Come eseguire un blocco del nervo mediano

• Lacerazione o altra lesione trattata chirurgicamente della superficie volare della metà radiale (laterale) della mano, dal pollice attraverso la metà radiale dell'anulare e includendo le corrispondenti superfici dorsali del dito (escluso il pollice)*

• Rimozione dell'anello dall'indice, dal medio o dall'anulare

• Controllo del dolore per le fratture della mano o delle dita

Un blocco nervoso presenta vantaggi rispetto all'infiltrazione locale di anestetico perché può causare meno dolore (p. es., nella riparazione della pelle del palmo) e non deformare il tessuto.

*Per anestetizzare l'intero palmo, eseguire anche un blocco del nervo ulnare.

Controindicazioni assolute

• Anamnesi di allergia all'agente o all'eccipiente dell'anestetico (scegliere un anestetico differente)

• Assenza di punti di riferimento anatomici necessari per guidare l'inserimento dell'ago (p. es., a causa di un trauma)

Controindicazioni relative

• Infezione nel percorso di inserimento dell'ago: utilizzare la sedazione procedurale o un altro tipo di anestesia.

• Coagulopatia*: quando possibile, correggere prima dell'intervento o utilizzare un diverso mezzo di analgesia.

* La terapia anticoagulante (p. es., per l'embolia polmonare) aumenta il rischio di sanguinamento al momento del blocco nervoso, ma questo deve essere bilanciato contro l'aumentato rischio di trombosi (p. es., ictus) in caso di sospensione della terapia anticoagulante. Qualsiasi variazione sulla terapia anticoagulante va prima discussa con il medico che la gestisce e poi con il paziente.

• Reazione avversa all'anestetico o all'eccipiente (p. es., reazione allergica all'anestetico [raro] o al metilparabene [un conservante])

• Tossicità dovuta al sovradosaggio dell'anestetico (p. es., convulsioni, aritmie cardiache) o effetti simpaticomimetici dovuti all'adrenalina (se si usa una miscela anestetico-adrenalina)

• Iniezione intravascolare di anestetico o adrenalina

• Ematoma

• Neurite

• Diffusione dell'infezione, facendo passare l'ago attraverso un'area infetta

La maggior parte delle complicazioni deriva da uno scorretto posizionamento dell'ago.

• Guanti non sterili

• Precauzioni di barriera come indicato (p. es., maschera facciale, occhiali di sicurezza o visiera, berretto e camice)

• Soluzione antisettica (p. es., clorexidina, iodopovidone, alcol)

• Anestetico locale iniettabile* come lidocaina 2% con adrenalina 1:100 000 o per anestesia di lunga durata, bupivacaina 0,5% con adrenalina† 1:200 000

• Siringa (p. es., 5-10 mL) e ago (p. es., 25 o 27 gauge, 3,5 cm di lunghezza) per iniezione anestetica

• Per l'ecografia: ecografo con sonda ad assetto lineare (trasduttore) ad alta frequenza (p. es., 7,5 Mhz o superiore); copertura della sonda (p. es., medicazione sterile trasparente, copertura per sonda monouso); lubrificante sterile a base d'acqua, in pacchetto monouso (preferibile al flacone multiuso di gel per ultrasuoni)

* Gli anestetici locali sono trattati in Lacerazioni.

† Dose massima di anestetici locali: lidocaina senza adrenalina, 5 mg/kg; lidocaina con adrenalina, 7 mg/kg; bupivacaina, 1,5 mg/kg. NOTA: una soluzione all'1% (di qualsiasi sostanza) corrisponde a 10 mg/mL (1 g/100 mL). L'adrenalina provoca vasocostrizione, che prolunga l'effetto anestetico. I pazienti con malattia cardiaca devono ricevere solo limitate quantità di adrenalina (massimo 3,5 mL di soluzione contenente 1:100 000 adrenalina); in alternativa, utilizzare un anestetico locale senza adrenalina.

• Documentare eventuali deficit nervosi preesistenti prima di eseguire un blocco nervoso.

• Interrompere la procedura di blocco nervoso se non si è sicuri di dove sia l'ago o se il paziente non è collaborante. Considerare la sedazione per i pazienti che non sono in grado di collaborare o rimangono fermi.

• Il nervo mediano giace in profondità rispetto al flexor retinaculum e circa un centimetro sotto la cute del polso volare.

• Il tendine del palmare lungo si trova superficialmente al retinacolo ed è assente fin nel 20% dei pazienti.

• Il nervo mediano si trova leggermente lateralmente (radiale) al tendine del palmare lungo e medialmente (ulnare) al tendine del flessore radiale del carpo.

• Posizionare il paziente con il braccio appoggiato con il palmo rivolto verso l'alto e il polso esteso di circa 30 gradi. Un asciugamano arrotolato posto sotto il versante dorsale del polso può aiutare nel posizionamento.

• Controllare la sensibilità e la funzione motoria del nervo mediano.

• Indossare guanti e usare appropriate precauzioni di barriera.

• Localizzare i tendini del flessore radiale del carpo e del palmare lungo, che diventano prominenti quando il paziente flette il polso contro resistenza. Il tendine del palmo lungo è di solito il più prominente dei due tendini.

  Sito di ingresso dell'ago: l'ago sarà inserito adiacente al bordo radiale (laterale) del tendine del palmare lungo, prossimalmente alla piega prossimale del polso. Se il tendine del palmare lungo è assente, il sito di ingresso dell'ago è circa 1 cm ulnare rispetto al tendine del flessore del carpo radiale.

• Pulire il sito con una soluzione antisettica.

• Posizionare un pomfo cutaneo di anestetico, se ne viene utilizzato, nel sito di ingresso dell'ago.

• Inserire l'ago perpendicolarmente attraverso la cute e farlo avanzare lentamente, finché viene percepito un leggero schiocco quando l'ago penetra il flexor retinaculum. Quando la parestesia nella distribuzione del nervo mediano conferma il corretto posizionamento dell'ago, estrarre l'ago da 1 a 2 mm.

• Aspirare, per escludere un posizionamento intravascolare e pertanto lentamente (ossia, in 30 a 60 secondi) iniettare 3 mL di anestetico.

• Se il paziente non avverte parestesia, reindirizzare l'ago in una direzione ulnare, sotto il tendine del palmare lungo. Se la parestesia non è ancora avvertita, iniettare lentamente 3-5 mL di anestetico in prossimità del nervo a 1 cm di profondità dal tendine.

• Attendere circa 5-10 minuti prima che l'anestetico diventi efficace.

Blocco del nervo mediano, ecoguidato

• Impostare l'ecografo sulla modalità 2-D o B. Regolare le impostazioni dello schermo e la posizione della sonda, se necessario, per ottenere un orientamento da sinistra a destra accurato. Questo significa quasi sempre orientare il segno laterale sulla sonda verso il lato sinistro dell'operatore (corrispondente al punto/simbolo del marker sul lato sinistro sullo schermo ecografico).

• Pulire i lati e la superficie volare del polso con una soluzione antisettica.

• Coprire la punta della sonda con uno strato di gel, poi coprirla strettamente con una medicazione sterile trasparente (per eliminare le bolle d'aria al di sotto). Applicare il lubrificante sterile sulla punta coperta.

• Posizionare la punta della sonda trasversalmente (vista in sezione trasversale dell'asse corto) sulla piega prossimale del polso.

• Regolare il livello di guadagno sulla console in modo tale che i vasi sanguigni siano ipoecogeni (appaiano neri sullo schermo ecografico) e che i tessuti circostanti siano grigi. I nervi appaiono come una forma ecogena (bianca) triangolare e a nido d'ape spesso adiacente a un'arteria (il nervo mediano, tuttavia, non è accompagnato da un'arteria).

• Regolare la profondità massima dell'ecografia a circa 3 cm.

• Identificare il nervo mediano a circa 1 cm di profondità dal bordo radiale del tendine del palmare lungo.

• Far scorrere la sonda leggermente verso il polso per vedere più chiaramente il nervo. Non muovere la sonda da questo punto.

• Inserire l'ago e inclinare/ruotare leggermente la sonda per visualizzare l'ago sullo schermo ecografico (un'immagine in piano e longitudinale).

• Mantenendo l'intera immagine longitudinale dell'ago sullo schermo, far avanzare la punta dell'ago vicino al nervo.

• Iniettare una piccola dose di prova di anestetico (circa 0,25 mL) per vedere se si diffonde intorno al nervo. In caso contrario, spostare l'ago più vicino al nervo e iniettare un'altra dose di prova.

• Quando la punta dell'ago è posizionata correttamente, iniettare 1-2 mL di soluzione anestetica per circondare ulteriormente il nervo. Se necessario, riposizionare la punta dell'ago e iniettare quantità più piccole; tuttavia, il segno della ciambella, il nervo completamente circondato dall'anestetico, non è necessario.

Come eseguire un blocco del ne...

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• Garantire l'emostasi nella sede di iniezione.

• Istruire il paziente circa il tempo previsto per la risoluzione dell'anestesia.

• Non inserire l'ago a più di 1 cm di profondità sul tendine del palmare lungo, poiché l'iniezione di anestetico troppo in profondità è una causa comune di mancato blocco del nervo mediano al polso.

• Per ridurre al minimo il rischio di rottura dell'ago, non eseguire alcuna delle seguenti operazioni: piegare l'ago, inserirlo alla sua massima profondità (ossia, fino al raccordo [mozzo]) o tentare di cambiare direzione dell'ago mentre è inserito.

• Per aiutare a prevenire le lesioni nervose o l'iniezione intraneurale, istruire i pazienti a riferire parestesie o dolore durante la procedura di blocco nervoso.

• Per aiutare a prevenire le iniezioni intravascolari, aspirare prima di iniettare.

• Se si utilizza l'ecografia, mantenere sempre la visualizzazione ecografica della punta dell'ago durante l'inserimento.

• Ridurre al minimo il dolore di iniezione iniettando lentamente (p. es., da 30 a 60 secondi), riscaldando la soluzione di anestetico a temperatura corporea e tamponando l'anestetico.